陳力勇腹腔間隙綜合征與麻醉

1、,,腹腔間隙綜合征與麻醉(Abdominal Compartment Syndrome and Anesthesia),第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院麻醉科 陳力勇,厚德 至善 敬業(yè) 創(chuàng)新,病歷,患者男，75歲，因反復(fù)腹痛2天，加重10h入院。呈陣發(fā)性脹痛，院外CT示：隔下游離性氣體。既往：3年前胃出血，1月前消化道出血治療好轉(zhuǎn)；高血壓病史多年未正規(guī)治療；無輸血和過敏史。查體：T 37.6℃，HR134次/分，BP128/74mmH

2、g，R20次/分，神志清楚；腹部較膨隆，叩診呈鼓音，移動性濁音（-），全腹壓痛、反跳痛；腸鳴音減弱，0-1次/分。血氣：pH 7.22, Lac 11.9mmol/L, PaCO2 20mmHg, Hb 63g/L。消化道穿孔伴出血，彌漫性腹膜炎，休克代償期，中度貧血。急診手術(shù)治療：擬行剖腹探查術(shù),病歷,入室BP110/78mmHg，HR 125次/分，SPaO2 94%麻醉誘導(dǎo)（5-9 3:10）：咪達(dá)唑侖1mg，舒芬太尼15μ

3、g，異丙酚60mg，羅庫溴銨50mg。誘導(dǎo)后血壓、心率迅速下降至30mmHg，HR32次/分，立即氣管插管，啟動心肺復(fù)蘇搶救。氣管插管后心跳驟停，持續(xù)心外按壓，腎上腺素1mg, 5mg, 5mg, 5mg，5%碳酸氫鈉250ml，胺碘酮150mg，除顫3次等處理無任何反應(yīng)，2h后停止搶救，患者死亡。,,,,,,,,,,,,,,,,術(shù)前血氣,搶救中血氣,病歷,患者術(shù)前診斷？死亡原因？教訓(xùn)？敬畏生命，專業(yè)精神,一、ACS的概

4、述,腹腔間隙綜合征（ACS）是由各種原因引起腹內(nèi)壓增高到一定程度時, 導(dǎo)致多個器官系統(tǒng)功能障礙。在重癥患者中，其發(fā)生率和死亡率均高，使之成為近年來的研究熱點。2004年成立了世界ACS協(xié)會(WSACS)發(fā)布指南，2006年修訂，2013年7月發(fā)布最新指南。ACS患者經(jīng)常面臨外科腹腔減壓手術(shù)，麻醉醫(yī)生應(yīng)掌握其病理生理特點，才能妥善處理麻醉手術(shù)期的風(fēng)險，保障患者安全。,圖1.伴有腹腔間隙綜合征（ACS）的患者,一、ACS的概述—基本定義

5、,腹內(nèi)壓（IAP）指穩(wěn)定狀態(tài)的腹腔內(nèi)壓力。 IAP的監(jiān)測（圖1）。正常為0-5mmHg,重危病人的IAP約為5–7 mmHg。腹內(nèi)高壓(IAH)指IAP 持續(xù)或反復(fù)的病理性升高>12 mmHg 。按發(fā)生速度可分為超急性：數(shù)分或秒鐘內(nèi)發(fā)生，如咳嗽、運動、腹腔鏡手術(shù)急性：數(shù)小時內(nèi)發(fā)生，如創(chuàng)傷或腹腔內(nèi)出血亞急性：數(shù)天內(nèi)發(fā)生，如胰腺炎，內(nèi)臟水腫慢性：數(shù)月或年內(nèi)發(fā)生，如病理性肥胖，妊娠IAH分級:Ⅰ級12 - 15； Ⅱ級16

6、- 20； Ⅲ級21 - 25 ；Ⅳ級＞ 25mmHg。,腹腔間隙綜合征(ACS) 指IAP 持續(xù)＞20mmHg ；（兒童＞10mmHg ）伴有或不伴腹腔灌注壓(APP) APP<60 mmHg ； 注： APP= AMP - IAP新發(fā)器官功能障礙/衰竭；腹腔減壓后可不同程度的改善器官功能障礙。IAP或ACS分為3種類型原發(fā)型:指源于腹盆區(qū)的疾病和損傷相關(guān)的AC

7、S，其常需外科和放射介入的干預(yù)。繼發(fā)型:指不源于腹盆區(qū)的ACS。再發(fā)型:指的是經(jīng)過外科或藥物治療后再發(fā)的原發(fā)或繼發(fā)ACS。,一、ACS的概述—基本定義,圖2. 經(jīng)膀胱途徑間接連續(xù)測定IAP,一、ACS的概述—簡史,1863年，Marry觀察到IAH對呼吸功能有影響1890年，Heinricius在動物實驗中證實IAH引發(fā)呼衰1911年，Emerson在動物實驗中證實IAH引發(fā)心衰1913年，Wendt提出IAH對腎功能的影響;

8、 Baggot發(fā)現(xiàn)腸脹氣強(qiáng)行關(guān)腹伴很高病死率1984年，Kron提出ACS概念，描述了IAH對全身的影響1998年，Burrows報道了創(chuàng)傷相關(guān)ACS1999年，Maxwell提出繼發(fā)性ACS概念2004年，WSACS成立,2013:PublicationWSACS UpdatedConsensus,圖3.IAH/ACS發(fā)展簡史,二、ACS的危險因素,腹壁順應(yīng)性減少腹部外科嚴(yán)重創(chuàng)傷嚴(yán)重?zé)齻┡P位胃腸道內(nèi)容物增加胃

9、肌癱瘓/胃脹/梗阻腸梗阻結(jié)腸假性梗阻腸扭轉(zhuǎn),二、ACS的危險因素,腹腔內(nèi)容物增加急性胰腺炎腹部膨脹腹腔積血/氣腹或腹腔內(nèi)腹膜液積集腹腔內(nèi)感染/膿腫腹腔內(nèi)或腹膜后腫瘤過高注氣的腹腔鏡檢查/手術(shù)肝功能障礙/肝硬化伴腹水腹膜透析,二、ACS的危險因素,毛細(xì)血管滲漏/液體復(fù)蘇酸中毒損害控制剖腹手術(shù)低體溫APACHE-II 或 SOFA 評分高過度的液體復(fù)蘇或液體正平衡大量的液體交換 APACH

10、E-II：急性生理和慢性健康評估。 SOFA：序貫器官衰竭評估。,二、ACS的危險因素,其他多方面的因素年齡菌血癥/膿毒血癥凝血病體位巨大切口疝修補(bǔ)機(jī)械通氣，PEEP>10cmH2O肥胖或身體質(zhì)量指數(shù)增加腹膜炎/肺炎休克或低血壓,三、ACS的病理生理學(xué),解剖基礎(chǔ)在于腹腔的壓力-容量曲線關(guān)系心血管系統(tǒng)IAP↑靜脈回流障礙/動脈受壓→前負(fù)荷↓后負(fù)荷↑→CO↓膈肌受壓升高→胸壓內(nèi)↑→CO↓心臟大血管受壓

11、扭曲→順應(yīng)性和收縮性↓→CO↓呼吸系統(tǒng)肺泡受壓塌陷/肺不張→V/Q失調(diào)↑胸壓內(nèi)↑→肺和胸壁順應(yīng)性↓這樣吸入壓和PEEP↑進(jìn)一步導(dǎo)致靜脈回流受阻和CO↓,三、ACS的病理生理學(xué),腎臟CO ↓﹢ IAP↑ →腎血流↓腎素血管緊張素/抗利尿激素↑→腎血流↓ FG = ( MAP – IAP ) – PTP 近端腎小管壓 (PTP)正常值15-18mmHg,圖4. 腹內(nèi)壓對腎功能的影響,三、ACS的病理生理學(xué),中樞神經(jīng)系統(tǒng)IA

12、P ↑→ICP↑；胸內(nèi)壓↑→靜脈回流↓→ICP↑伴高碳酸血癥，腦血管擴(kuò)張產(chǎn)生疊加效應(yīng)。對于顱腦損傷傷員腹內(nèi)壓增高是一個獨立的危險因素。胃腸系統(tǒng) 危重病人特別易感，混合機(jī)制的疊加效應(yīng)。IAP ↑→腸灌注↓靜脈回流障礙→腸水腫危重病人血流再分配→腸缺血/氧供↓→腸道細(xì)菌易位IAP↑→肝血流量↓ →肝功能障礙 注：正常門靜脈壓：9.6 —17.7mmHg，平均13.2mmHg。免疫系統(tǒng) 降低免疫功能，增加感

13、染易感性/腫瘤轉(zhuǎn)移等。,圖5. ACS的病理生理學(xué),四、2013年世界ACS協(xié)會的共識,推薦存在IAH/ACS危險因素的重癥或創(chuàng)傷患者應(yīng)監(jiān)測IAP。[1C] 經(jīng)膀胱測定IAP是標(biāo)準(zhǔn)的IAP監(jiān)測技術(shù)。按草案要求監(jiān)測和管理IAP 。 [1C]對于重癥或創(chuàng)傷患者應(yīng)采取各種措施和/或草案方法避免持續(xù)的 IAH 。 [1C]ACS的重癥患者，應(yīng)行開腹減壓手術(shù)。 [1D] 對于ICU的開放性腹部外傷患者，應(yīng)早期采取各種措施防止IAH/A

14、CS。[1D] 開放性腹部外傷重癥患者應(yīng)采用負(fù)壓治療方法。[1C],Intensive Care Med. 2013, 39 (7):1190-1206.,四、2013年世界ACS協(xié)會的共識,建議重癥或創(chuàng)傷患者應(yīng)進(jìn)行最佳的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療 。[2D]在ACS治療中，肌松劑僅作為臨時性的治療措施。[2D]伴ACS患者，應(yīng)注意體位對IAP的作用。[2D] 胃或結(jié)腸膨脹的ACS，采用鼻胃管或直腸插管減壓。[1D] 結(jié)腸梗阻伴ACS ，

15、對其他普通的措施無反應(yīng)時，可用新斯的明。[2D]重癥或創(chuàng)傷患者急救復(fù)蘇后，若存在或伴有IAH/ACS危險因素，應(yīng)采取措施避免液體正平衡。 [2C],四、2013年世界ACS協(xié)會的共識,建議大出血創(chuàng)傷患者，應(yīng)增加輸注血漿：RBC的比例。[2D]伴有IAH/ACS患者，若存在明顯腹膜內(nèi)積液，當(dāng)經(jīng)皮導(dǎo)管引流術(shù)（PCD）可行時，應(yīng)采用PCD排除液體[2C]。可減少開腹減壓術(shù)[2D]。對于生理功能耗竭行剖腹手術(shù)的創(chuàng)傷患者應(yīng)采取預(yù)防性開腹策

16、略而不是術(shù)中關(guān)腹，并進(jìn)行IAP管理。[2D]伴嚴(yán)重腹腔污染的腹內(nèi)膿毒癥患者，急診剖腹手術(shù)時不建議采用預(yù)防性開腹策略。除非對IAH有特別的擔(dān)心 。[2B]與其他方法比較，生物網(wǎng)片建議不作為常規(guī)的早期關(guān)腹措施。[2D],四、2013年世界ACS協(xié)會的共識,不推薦在重癥或創(chuàng)傷患者的復(fù)蘇和管理中，不推薦常規(guī)進(jìn)行腹腔灌注壓(APP) 監(jiān)測。在急救復(fù)蘇后，血流動力學(xué)穩(wěn)定伴IAH患者，不推薦用利尿藥或白蛋白排除液體；也不推薦腎代替治療。生理

17、功能耗竭的非創(chuàng)傷性急診手術(shù)病人，術(shù)后需行IAP管理，但術(shù)中能關(guān)閉腹膜，不推薦采用預(yù)防性開腹術(shù)。對不便于早期關(guān)閉腹膜的患者，不推薦采用急性腹部成分分離技術(shù)來更早關(guān)閉腹腔。,五、ACS的管理策略,圖6.最新的IAH/ACS 管理策略（后續(xù)）,Intensive Care Med. 2013, 39(7):1190–1206,圖6.最新的IAH/ACS 管理策略（續(xù)上）,圖7.最新的IAH/ACS 醫(yī)學(xué)管理策略（后續(xù)）,五、ACS的管理策略

18、,圖7.最新的IAH/ACS 醫(yī)學(xué)管理策略（續(xù)上）,六、 ACS的外科處理,非手術(shù)治療無效者，只要病情允許，原則上應(yīng)盡早手術(shù)治療?；驹硎瞧矢钩ㄩ_原本封閉的腹腔，用各種腹腔擴(kuò)容的暫時性腹腔關(guān)閉技術(shù)(TAC)關(guān)腹，可迅速減壓，IAH 產(chǎn)生的病理生理表現(xiàn)在短時間內(nèi)得到改善。手術(shù)時機(jī)和方式仍存在爭議。,1997年Mayberry 和Ivatury首先提出不關(guān)閉筋膜層的腹腔開放,六、 ACS的外科處理,Am Surg,2011,77 (S

19、1):S42-45,圖8. ACS的外科技術(shù),暫時性腹腔關(guān)閉技術(shù)(TAC)方式單純皮膚縫合術(shù)腹直肌前鞘翻轉(zhuǎn)瓣縫合術(shù)可吸收網(wǎng)片技術(shù)不可吸收材料腹壁成形技術(shù)真空輔助關(guān)閉（VAC）：Barker’s 真空包，其負(fù)壓為20mmHg。（圖6）負(fù)壓治療技術(shù)（NPT）： ABThera?負(fù)壓治療（NPT）技術(shù)，其負(fù)壓為125mmHg （圖7） ；國內(nèi)常用改良負(fù)壓封閉引流技術(shù)（VSD），其負(fù)壓為60-80mmHg。,六、 ACS的外科處理,

20、六、 ACS的外科處理,圖9. Barker’s 真空包用于暫時性腹腔關(guān)閉術(shù)（TAC）,Roberts et al. Trials 2013, 14:141,,六、 ACS的外科處理,圖10. ABThera?負(fù)壓治療（NPT）系統(tǒng),Roberts et al. Trials 2013, 14:141,,六、 ACS的外科處理,表1.開腹復(fù)雜性的分層,Intensive Care Med. 2013. 39(7):1190–1206,七

21、、ACS的麻醉管理——麻醉前,ACS是一種威脅生命的綜合征，伴ACS的患者常處于病危狀態(tài)，對于需機(jī)械通氣和其他生命器官支持患者，任何院內(nèi)轉(zhuǎn)運都可能加重病情，甚至危及患者生命。麻醉前應(yīng)仔細(xì)評估患者狀態(tài)，若無其他的腹腔手術(shù)操作，僅行腹腔減壓術(shù)，宜在ICU進(jìn)行。手術(shù)室前，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)加強(qiáng)途中對生命器官的支持。針對具體患者制定最佳的麻醉預(yù)案。麻醉準(zhǔn)備充分：監(jiān)測設(shè)備、急救物品和藥品。,七、ACS的麻醉管理——麻醉誘導(dǎo),由于多器官功能障礙，血

22、液再分配，低血容量等因素的影響，麻醉誘導(dǎo)劑對心血管抑制更甚。麻醉誘導(dǎo)前完善監(jiān)測：必要時有創(chuàng)血壓和血流動力學(xué)監(jiān)測。麻醉誘導(dǎo)劑應(yīng)選擇對心血管無抑制或抑制最小的藥物，緩慢謹(jǐn)慎的誘導(dǎo)。評估是否存在困難氣道，防誤吸。遵循無創(chuàng)→微創(chuàng)→有創(chuàng)建立氣道原則。,七、ACS的麻醉管理——麻醉誘導(dǎo),圖11. 可視喉鏡和纖維支氣鏡,七、ACS的麻醉管理——麻醉手術(shù)中,胸內(nèi)壓驟降 由于開腹，腹內(nèi)壓迅速與大氣壓平衡，胸內(nèi)壓驟降。呼吸順應(yīng)性顯著增高，開腹前

23、設(shè)定的呼吸參數(shù)繼續(xù)使用就存在過度通氣的可能性，通過氣壓損傷和容量損傷可造成或加重肺實質(zhì)損傷。此時應(yīng)密切觀察，即時調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)適應(yīng)患者需求，防止機(jī)械通氣肺損傷。 PplatTM=Pplat-0.5×IAP小潮氣量6ml/kg。個體化PEEP 根據(jù)患者肺順應(yīng)性變化隨時調(diào)整。氣道壓<30cm H2O。,全身血管阻力驟降 開腹時，后負(fù)荷伴隨心排和動脈壓同時下降，易引發(fā)心臟驟停。復(fù)蘇藥物和

24、器具應(yīng)準(zhǔn)備在伸手可觸及的位置。適當(dāng)補(bǔ)充容量應(yīng)用血管升壓類藥物和正性肌力藥物： 以腎上腺素類藥物為佳。心功能障礙患者對容量復(fù)蘇和去甲腎上腺素反應(yīng)差，應(yīng)用腎上腺素和多巴酚丁胺。 注意理解CVPTM（跨膜CVP）等的臨床意義： CVPTM=CVP-0.5×IAP; PCWP TM= PCWP-0.5×IAP,七、ACS的麻醉管理——麻醉手術(shù)中,七、ACS的麻醉管理——麻醉手術(shù)中,再灌注損傷 開腹時

25、，以前局部缺血的腸道和內(nèi)臟再灌注，導(dǎo)致全身再灌注損傷。對于潛在心肌抑制，心率失?；颊呖梢l(fā)心臟驟停。特別強(qiáng)調(diào)：對于ACS患者的麻醉，在麻醉誘導(dǎo)和開腹時，應(yīng)特別關(guān)注，需要高級麻醉人員在場，手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)生密切協(xié)作，并且復(fù)蘇藥物和器具應(yīng)準(zhǔn)備好，隨時備用。,七、ACS的麻醉管理——麻醉手術(shù)中,容量管理 ACS患者應(yīng)避免過度容量復(fù)蘇，防止液體正平衡，維持液體平衡。限制性容量復(fù)蘇（Limited fluid resuscitatio

26、n，LFR）漸進(jìn)性容量復(fù)蘇（Step-by-step fluid resuscitation，SSFR）積極性容量復(fù)蘇（Aggressive fluid resuscitation ，AFR) LFR（術(shù)前）→SSFR（術(shù)中）→ AFR（術(shù) 后）容量管理的問題最佳的液體是什么？晶體：膠體？干濕之爭？目標(biāo)導(dǎo)向治療？,Jiang et al. Critical Care 2013, 17:318,七、ACS的麻醉管

27、理——麻醉手術(shù)中,其他注意事項重要臟器的保護(hù)維持酸堿和電解質(zhì)平衡輸血及血制品應(yīng)用：創(chuàng)傷失血性休克（圖9）體溫: 術(shù)中應(yīng)防止熱量失散，加溫以維持患者正常體溫。,七、ACS的麻醉管理——麻醉手術(shù)后,多數(shù)ACS患者術(shù)畢期，全身情況一般都有一定的改善 。需密切監(jiān)測和治療，待血流動力學(xué)、呼吸、神志、血氣、電解質(zhì)、尿量等指標(biāo)達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)以后，方可考慮停用機(jī)械呼吸，并拔除氣管導(dǎo)管。如果情況不穩(wěn)定，則應(yīng)保留機(jī)械通氣并送ICU繼續(xù)密切監(jiān)測治療