腹腔間隔室綜合征及腹內(nèi)壓監(jiān)測ppt課件

1、腹腔間隔室綜合癥 及腹內(nèi)壓監(jiān)測,多項研究表明腹腔內(nèi)壓（IAP）水平可以反映患者病情嚴重程度和指導(dǎo)預(yù)后判斷，但IAH /ACS的發(fā)生常被忽視，病人得不到及時正確的診斷治療，最終導(dǎo)致多系統(tǒng)器官功能衰竭而死亡。,引言,,ACS 雖然發(fā)病率不高，但病死率高達 62.5%～75%。,專家指出：“在ICU，不測量腹內(nèi)壓甚至未想到它是不明智的，就像人們?nèi)绻粶y量體溫就不能發(fā)現(xiàn)發(fā)熱一樣”。,,認,識,不,足,引言,,,認識,歷史背景及相關(guān)概

2、念定義,病因及發(fā)病機制,臨床表現(xiàn)及診斷,IAP監(jiān)測,ACS的綜合處理及護理,提綱,1890年Heinricius動物實驗發(fā)現(xiàn)當腹內(nèi)壓力增高到一定程度時(27-46cmH2O)，導(dǎo)致貓和豬的死亡。,歷史背景,,1876,1890,1951,19世紀末,1980年，Kron和他的同事第一次使用了ACS這一術(shù)語，但意識到腹腔作為一個密閉的腔室、腹內(nèi)壓增高導(dǎo)致腹腔間室綜合征近年來才逐漸受到重視。,,2004年12月在澳大利亞召開世界腹腔間

3、室綜合征大會，這次大會規(guī)范和定義了相關(guān)概念，并成立了世界腹腔間室綜合征學(xué)會（World Society of Abdominal Compartment Syndrome， WSACS）,,歷史背景,,,1980,2004,多間室綜合癥,在危重患者可同時出現(xiàn)多個體內(nèi)腔隙的高壓，并導(dǎo)致顱內(nèi)間室綜合癥、胸腔間室綜合癥、腹腔間室綜合癥、 和盆腔間室綜合癥，統(tǒng)稱為多間室綜合癥。,相關(guān)概念定義,腹腔間室綜合癥最為關(guān)鍵，可以導(dǎo)致繼發(fā)的顱內(nèi)間室綜合癥

4、、胸腔間室綜合癥等。,腹腔灌注壓=平均動脈壓－腹腔壓。IAH和ACS治療過程中，腹腔灌注壓是一個 預(yù)示中止復(fù)蘇和患者存活的指標。,,腹內(nèi)壓,腹腔灌注壓,相關(guān)概念定義,因此，IAH與ACS是同一病理過程的不同階段，IAH是ACS的早期表現(xiàn)，ACS是腹內(nèi)壓急性升高的結(jié)局！,ACS——持續(xù)lAP>20mmHg(存在或不存在腹腔灌注壓APP<60mmHg)，同時伴與IAH相關(guān)的新的器官功能障礙或衰竭。,腹腔是一個密閉的容器，其

5、容量有限，因而任何引起腹腔內(nèi)容物體積增加以及非正常物質(zhì)如氣體或液體的積聚都可以增加腹腔內(nèi)壓力 。腹壁的順應(yīng)性以及腹內(nèi)容物決定了腹內(nèi)壓。,危險因素的解剖基礎(chǔ),腹壁順應(yīng)性減弱：大面積創(chuàng)傷／燒傷焦痂、氣囊抗 休克 服的擠壓；加壓關(guān)閉腹腔或腹壁缺損和巨大切 口疝修復(fù)所造成的腹外擠壓；俯臥時床頭抬高 >30°；高體重指數(shù)(BMI)和中央型肥胖者。胃腸內(nèi)容物增加：胃輕癱及胃腸動力障礙、腸梗阻。腹腔內(nèi)容物

6、增加：腹腔積血／積氣(腹腔鏡檢查時的 CO2氣腹)腹水、腫瘤、手術(shù)腹腔填塞等。,危險因素（病因）,腹腔因素,毛細血管滲漏／足量或過量的液體復(fù)蘇：見于酸中毒(pH5升/24小時）；急性胰腺炎等嚴重腹腔內(nèi)感染。,非腹腔因素,危險因素（病因）,,毛細血管滲漏／足量或過量的液體復(fù)蘇——組織間隙液體積聚、腸腔內(nèi)滲出、腸道粘膜明顯水腫——腸內(nèi)容物急劇增加——腹內(nèi)壓升高！,指腹腔、盆腔區(qū)域內(nèi)創(chuàng)傷或疾病所致的ACS。如腹部嚴重創(chuàng)傷和腹主動脈瘤破裂、

7、腹腔積血、急性腹膜炎、繼發(fā)性腹膜炎、腹膜后出血等。 源于非腹腔、盆腔區(qū)域疾病所致的ACS。過去稱為藥物性或腹腔外ACS，多見于藥物治療或燒傷患者，包括膿毒血癥、毛細血管滲漏、大面積燒傷或其他需液體復(fù)蘇的患者。必須重視原發(fā)病不在腹部的繼發(fā)性ACS！ 隨先前原發(fā)性或繼發(fā)性ACS手術(shù)或藥物治療好轉(zhuǎn)后，再次發(fā)生的ACS。意味二次打擊，患者病情險惡，預(yù)后極差。,原發(fā)性ACS,繼發(fā)性ACS,復(fù)發(fā)性

8、ACS,ACS的分類,ACS的分類,發(fā)病機制,腹內(nèi)高壓——全身炎癥反應(yīng)——多器官系統(tǒng)功能障礙——死亡,動脈灌注下降靜脈回流受阻,臨床表現(xiàn),,神經(jīng)系統(tǒng),,,,呼吸功能,,心功能,靜脈系統(tǒng),腎功能,,腹壁張力,,胃腸功能,,,,0 5 10 15 20 25 30 35 40(mmHg),Organ Dysfunction,腹內(nèi)壓與臟器功能不全的關(guān)系,,,abdomina

9、l hypertension,Normal Abdominal Pressure,Abdominal Compartment Syndrome,臨床表現(xiàn),腹部膨隆和腹壁張力增加。當IAP達到10mm Hg以上時，腹直肌血供會減少60%。,1、腹壁的影響,,開腹術(shù)后傷口裂開、感染和疝形成發(fā)生率明顯增高,2、心血管系統(tǒng)影響,心動過速、心排血量減少 循環(huán)衰竭,失代償,,大于20mmHg→壓迫下腔靜脈和門靜脈→回心血量

10、↓膈肌上抬→胸膜腔壓力↑→腔靜脈壓↑→回心血量↓壓迫心臟→心室舒張末期容量↓→每搏輸出量↓IAH致后負荷↑ 心率加快,,,,,,,呼吸功能障礙可以作為ACS的首要發(fā)現(xiàn)—— 繼發(fā)性急性呼吸窘迫綜合征IAP增高后最終引發(fā)以 高通氣壓力 低氧血癥 高碳酸血癥為特點的呼吸衰竭。 直接壓迫 肺不張,3、呼吸系統(tǒng)的影響,,腹內(nèi)壓升高使膈肌抬高及運動幅度降低，直接導(dǎo)致胸腔容量下降和壓力升高,,腹內(nèi)壓升

11、高最常見的表現(xiàn)是少尿，繼而進展至無尿。 1999年就有報道： 10mmHg尿量開始減少 15mmHg時尿量平均可以減少50% 20～25mmHg時顯著少尿 40mmHg時無尿腹內(nèi)高壓是預(yù)測急性腎損害發(fā)生的獨立危險因素 ≥18mmHg 急性腎損害發(fā)生率33% ﹤18mmHg 急性腎損害發(fā)生率14% 即使血肌酐只是輕度增高，急性腎損害病死率也會顯著增

12、加。,4、腎功能的影響,,,胃腸道是對IAP升高最敏感、受IAH/AGS影響最早的器官。腸壁缺血、腸蠕動減弱或消失、腸腔內(nèi)細菌過度繁殖。腸壁通透性增加，細菌（內(nèi)毒素）移位，引發(fā)膿毒癥及多器官功能障礙。,5、胃腸道的影響,胸內(nèi)壓及中心靜脈升高，影響顱內(nèi)靜脈回流，病人顱內(nèi)壓升高及腦灌注壓顯著降低。下腔靜脈壓升高和血液淤滯，病人易發(fā)生周圍水腫，下肢靜脈血栓形成的危險性明顯增加，將會導(dǎo)致肺栓塞。,6、神經(jīng)系統(tǒng)的影響,7、靜脈系統(tǒng)

13、的影響,IAP監(jiān)測,,直接法,間接法,通過腹腔引流管或穿刺針連接 壓力計或傳感器直接測定IAP通過腹腔鏡檢查術(shù)中的氣腹機 對腹腔壓力進行自動連續(xù)監(jiān)測。,直腸下腔靜脈壓胃內(nèi)壓膀胱內(nèi)壓,,,如果病人有一個以上危險因子，就應(yīng)為病人測量基礎(chǔ)IAP，重視監(jiān)測值的動態(tài)變化。,,IAP的監(jiān)測,1、腹部手術(shù)患者術(shù)后出現(xiàn)腹部膨脹者。2、開放或閉合性腹部外傷者。3、機械通氣的ICU患者有其他器官功能障礙者。4、患者腹部膨脹，有持續(xù)的AC

14、S的癥狀和體征。5、因多發(fā)傷等其他原因臨時關(guān)腹或用Bogota袋關(guān)腹 后腹部包扎者。6、患者沒有手術(shù)史，但有大量液體復(fù)蘇伴有毛細血 管滲漏者（腹膜炎、膿毒癥休克、外傷等）。,IAP監(jiān)測的指征,胃內(nèi)壓,測量胃內(nèi)壓可通過鼻胃管進行，將鼻胃管插入胃腔，注入50-100ml生理鹽水，近端提起與地面垂直，以腋中線為零點，液面高度即為為胃內(nèi)壓。,盡管動物模型顯示胃內(nèi)壓與腹腔壓之間的相關(guān)性不好，但人體研究表明，當腹腔壓低于20mmHg

15、時胃內(nèi)壓與膀胱壓有一定的相關(guān)性；當腹腔壓突然升高超過20mmHg時，胃內(nèi)壓與膀胱壓就明顯不一致。,,用股靜脈導(dǎo)管來測量下腔靜脈的壓力，其結(jié)果與在各種動物模型中直接測得的腹腔壓及膀胱壓有良好的相關(guān)性。然而，由于是有創(chuàng)性檢查且存在靜脈血栓形成的危險性，應(yīng)用受到一定的限制。,下腔靜脈壓,,當膀胱容量小于loo ml時，膀胱僅為一個被動儲存庫，可以傳遞腹腔內(nèi)壓力而不附加任何一點來自自身的壓力。,,膀胱壁具有良好的順應(yīng)性。,,在0－70mmHg的

16、腹腔壓范圍內(nèi)，膀胱壓與腹腔壓直接測量值有很高的相關(guān)性。,,膀胱半游離狀態(tài)漂浮在腹腔下端，可直接承受腹腔內(nèi)各方面的壓力。,膀胱內(nèi)壓(UBP),金標準,,,,,,,患者仰臥腹肌松弛,排空膀胱內(nèi)尿液,注入25 mL無菌NS,以腋中線為“0”點、在呼氣末測定,以mmHg為單位（1mmHg=1.36cmH2O）,如何提高測量值的可信性,,考慮呼吸機對監(jiān)測值的影響,,保證患者基本在同一狀態(tài)下接受監(jiān)測,,排除小膀胱、神經(jīng)源性膀胱、膀胱損傷、腹

17、腔粘連,,監(jiān)測壓力的變化，關(guān)注發(fā)展趨勢,診斷,,,病 史,腹部體征,CT征象,失血性及 感染性休克——輸入足夠的液體(＞12000mL),1、腹部高度膨隆，腹壁高度緊張。,,3、開腹減壓可有效緩解癥狀。,,2、術(shù)畢腸管高度水腫、膨脹不能還納，強行還納導(dǎo)致心、肺、腎功能不全。,器官功能,,少尿無尿呼吸困難 低氧血癥吸氣壓>40cmH2o低血壓,,1、下腔靜脈壓迫狹窄；腎臟壓迫或移位。,,2、圓腹征陽性(腹部前后徑/橫徑﹥

18、0.8)。,,3、腸壁增厚；腸腔內(nèi)外液體積聚。,腹內(nèi)壓持續(xù)或進行性升高，高于20mmHg,IAH分級及處理原則,一、維持IAH／ACS患者的APP在 50～60mmHg在實施液體復(fù)蘇過程中，維持APP＞60mmHg，即避免了臟器的低灌注，又可控制輸入過多的液體，增加IAP，可提高患者的生存率。,IAH／ACS的,綜合處理,二、適當鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛。疼痛、激動、人-呼吸機不協(xié)調(diào)等均可增加胸腹肌肉緊張和lAP升高；鎮(zhèn)靜和麻醉可減

19、低肌肉緊張，理論上能降低IAP。對輕至中度IAH患者，可考慮短時試用神經(jīng)肌肉阻滯劑。,三、開放氣道、正壓通氣。ACS常并發(fā)呼吸功能衰竭，需要及時給予強有力的呼吸支持。選擇合適的通氣模式及最佳PEEP——壓力控制或壓力支持加PEEP，PEEP控制在8-10cmH2o，避免容量控制通氣帶來的氣壓傷和胸腔壓力過高帶來的不利影響。,考慮呼吸機的使用對腹內(nèi)壓的影響,四、血液凈化?？刂企w溫通過超濾減輕組織間隙水腫，保障液體復(fù)蘇通過

20、血液濾過清除炎癥介質(zhì)，減輕炎性反應(yīng),五、抗感染。ACS的患者通常存在腸道屏障功能降低容易發(fā)生腸道菌群易位，需要及時采用針對性的廣譜抗生素。當同時實施了氣道開放、血液濾過以及腹腔開放手術(shù)形成較大創(chuàng)面時抗感染尤為重要，抗感染治療的效果直接影響到患者整個治療的成敗。,六、營養(yǎng)支持。強調(diào)盡早腸道營養(yǎng)支持。過幽門的鼻飼管及胃腸動力藥、瀉劑的合理應(yīng)用，可改善患者的腸道功能、提高患者對腸內(nèi)營養(yǎng)的耐受性。耐受性差的患者，早期可經(jīng)胃腸外營養(yǎng)支持，

21、同時給予生長抑素減少消化液的分泌，減輕腸壁水腫促進腸功能恢復(fù)。,七、選擇合適的體位。對中至重度IAH或ACS患者，應(yīng)考慮到床頭抬高及俯臥位有潛在增加IAP的作用。八、合適的胃腸減壓方法。 ——鼻胃管引流、肛管排氣、開塞露通便、嗎丁啉及莫沙必利等促胃腸動力藥。,考慮體位與腹內(nèi)壓的關(guān)系,九、進行液體復(fù)蘇的同時，防止過量輸液。動態(tài)監(jiān)測CVP，如果機體處于血容量明顯缺乏的狀態(tài)，即使其他原因使CVP升高，經(jīng)快速補液CVP不會再

22、明顯升高；如果機體血容量相對過多，即使CVP不升高，經(jīng)快速補液CVP會較基礎(chǔ)值明顯升高，提示我們適當減慢輸液速度，必要時輔以強心、利尿。,正確評價及應(yīng)用CVP監(jiān)測值,十、中醫(yī)藥治療：減輕腹腔內(nèi)臟器水腫及積液，從而降 低腹內(nèi)壓。(1)針刺足三里等穴調(diào)節(jié)腸管的運動。(2)中藥外敷：皮硝、芒硝、大黃等用甘油調(diào)為糊狀放 在臍窩處外敷或裝入布袋中腹部外敷，增加結(jié)腸張 力，使腸蠕動加快，促進排氣。直接攝取腹腔滲液，

23、 降低腹內(nèi)壓。(3)生大黃經(jīng)胃管、鼻空腸管灌注或保留灌腸增加腸張 力，促進腸蠕動。,十一、經(jīng)皮插管減壓術(shù)、腹腔鏡減壓術(shù)、開腹減壓術(shù)。,開腹減壓后，腹腔敞開的處理——使用保護物覆蓋或暫時關(guān)腹(TAC)傷口筋膜開放法：即只縫合皮膚而不縫合主要筋膜；巾鉗關(guān)閉法：即將治療巾用巾鉗固定于傷口周圍皮膚，并覆蓋以自粘性碘化塑料薄膜，當張力過高時移除巾鉗即可降低腹腔壓；將硅橡膠“Bogota”袋縫合固定于腹壁切口兩側(cè)的筋膜或皮膚上而暫

24、時關(guān)腹；將無粘性透明塑料布(nonsticky ViaDrape，3M公司產(chǎn)品)縫合于傷口周圍皮膚上。,IAH／ACS的,腹內(nèi)壓的動態(tài)監(jiān)測及觀察，腹圍也可納入監(jiān)測范圍。合適的體位。各系統(tǒng)的監(jiān)護（呼吸、循環(huán)、腎臟、神經(jīng)系統(tǒng)等）。維持循環(huán)穩(wěn)定，準確記錄出入量。保障有效呼吸機輔助通氣。,護理,,合理安全使用中藥的內(nèi)服及外敷保持引流的持續(xù)和通暢，觀察引流液的顏色、量和性質(zhì)。合適的途徑、合理的營養(yǎng)支持防止感染，保護腹腔暴露臟器