腹內(nèi)壓監(jiān)測與腹腔室間隔綜合癥

1、腹內(nèi)壓監(jiān)測和腹腔間隙綜合征,,概念,腹腔間隙綜合征（ACS）這一概念最初與創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)緊密相關(guān)，但進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)，ICU病人均能發(fā)生ACS，它是導(dǎo)致ICU病人死亡率增加的重要原因之一。 因此，作為ICU醫(yī)護(hù)人員，我們應(yīng)熟悉其癥狀、體征及測量診斷標(biāo)準(zhǔn)，以早期發(fā)現(xiàn)，降低死亡率。,腹內(nèi)壓的概念 intra-abdominal pressure,IAP,“IAP是腹膜腔內(nèi)在的壓力正常0-5mmHg，1mmHg＝1.36cmH2O,,“

2、成年危重病人通常IAP約5-7 mmHg.”,IAP隨疾病嚴(yán)重程度變化IAP>15 mmHg 可以引起明顯的臟器功能不全、甚至衰竭,危重病人IAP水平,概 念,腹內(nèi)高壓（intra-abdominal hypertension IAH）是指4～6小時內(nèi)3次準(zhǔn)確的測量腹內(nèi)壓其最小值﹥12mmHg和/或兩次測量腹腔灌注壓(Abdominal perfusion pressure，APP)﹤60mmHg腹腔灌注壓APP

3、即腹腔內(nèi)臟器的灌注壓＝平均動脈壓－腹內(nèi)壓。,概 念,腹內(nèi)高壓根據(jù)腹腔內(nèi)壓力可分為四級：Ⅰ級12～15mmHg；Ⅱ級16～20mmHg；Ⅲ級21～25mmHg；Ⅳ級＞25mmHg。腹腔間隙綜合征（Abdominal Compartment Syndrome，ACS）是指4～6小時內(nèi)3次準(zhǔn)確的測量腹內(nèi)壓，其最小值﹥20mmHg和（或）兩次測量腹腔灌注壓﹤50mmHg，或腹腔內(nèi)出現(xiàn)新的臟器功能障礙。,腹腔間隙綜合征（Abdominal

4、 Compartment Syndrome，ACS）,氣道峰壓（PAP）>40cmH2O氧輸送指數(shù)（DO2I)<600尿排出量<0.5mL/kg.h顱內(nèi)壓增高ACS = IAH + 臟器功能不全,ACS 是指持續(xù)性IAP > 20mmHg ，并伴發(fā)以下情況之一：,,,ACS是一種危重征象，可影響機(jī)體的多個器官和系統(tǒng)。最易累及呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)，其次是胃腸道、中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝臟和腹壁,甚至危及生

5、命，是一種尚未得到足夠重視而預(yù)后極其兇險的并發(fā)癥。,,Intra-Abdominal HypertensionAbdominal Compartment Syndrome,病理生理,心血管: IAP增高引起:下腔靜脈受壓胸內(nèi)壓（ITP）升高 結(jié)果:靜脈回流減少心臟受壓→舒張末期心室容積下降CAP機(jī)械性壓迫→全身血管阻力增高CO↓,HR↑,,→后負(fù)荷增加,肺: IAP增高引起:膈肌抬高，肺容量減小，肺泡充氣減少，肺間

6、質(zhì)液體增加（淋巴回流阻塞）結(jié)果:胸內(nèi)壓升高肺順應(yīng)性下降，氣道峰壓增高肺間質(zhì)水腫，肺不張，低氧，高碳酸呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷/氣壓傷,胃腸道: IAP升高引起:腸系膜靜脈和毛細(xì)血管受壓/充血腸道供血減少 結(jié)果:腸道靜脈高壓，水腫和滲漏加重缺血，壞死，細(xì)胞因子釋放，中性粒細(xì)胞激活腸粘膜屏障受損，細(xì)菌移位 SIRS發(fā)生IAP進(jìn)一步增高,腎臟: IAP增高引起:心排量下降腎血管受壓腎實(shí)質(zhì)受壓結(jié)果:腎血流量減

7、少腎小球?yàn)V過率(GFR)下降腎臟充血、水腫，少尿/無尿, ARF,神經(jīng): IAP增高引起:ITP增高上腔靜脈(SVC)壓力增高，腦回心血量減少結(jié)果:顱內(nèi)壓增高 腦灌注壓下降腦水腫，腦缺氧，腦損傷,腹腔間隙綜合征病死率,ACS 發(fā)生后3 h 內(nèi)及時治療病死率10 %～30 % 超過24 h 后處理的患者, 病死率>66 %。而若能及時進(jìn)行減壓者,存活率可達(dá)到59% 。在IAP> 35mm

8、Hg 而保守治療者, 死亡率達(dá)100% , 即使手術(shù)者死亡率也高達(dá)90%。,IAH ? ACS 發(fā)病率,腹內(nèi)壓升高的常見病因,腹腔內(nèi)容物體積病理性增加腹膜炎、胰腺炎、臟器腫瘤腹腔內(nèi)非正常物質(zhì)的積聚 腹水，血液，體液，腫瘤，腹腔填塞，腸梗阻 水腫等限制腹壁擴(kuò)展的情況燒傷焦痂、加壓關(guān)閉腹腔或腹壁缺損和巨大切口疝修復(fù)所造成的腹外擠壓經(jīng)足量液體復(fù)蘇后急性進(jìn)行性內(nèi)臟水腫：感染性休克（重癥胰腺炎并有急性化膿性膽管炎）我國多見。失血性休克

9、,ACS的分類,根據(jù)腹腔內(nèi)壓力升高的原因和方式可將ACS分為原發(fā)性ACS、繼發(fā)性ACS,原發(fā)性ACS,“與腹腔盆腔內(nèi)損傷或疾病有關(guān)的ACS，通常需要早期外科或介入干預(yù).”,創(chuàng)傷性損傷腹水/積液 腹腔腫瘤,繼發(fā)性ACS,指非起源于腹腔/盆腔區(qū)域的ACS(腹外因素）,膿毒癥/毛細(xì)血管漏 燒傷大量液體復(fù)蘇,ACS診斷,診斷主要依靠病史和體征，監(jiān)測IAP病史 嚴(yán)重腹部創(chuàng)傷史或手術(shù)史等體征 早期腹部膨隆、呼吸道阻力增加伴少尿&l

10、t;30ml/h ；晚期明顯腹脹、腹壁緊張、少尿或無尿、呼吸衰竭、低血壓（需藥物維持)甚至休克。IAP﹥20mmHg,腹內(nèi)壓測定是重要的輔助診斷方法。,,如何測量IAP,體檢，量腹圍判斷IAP不準(zhǔn)確敏感性40-61%陽性預(yù)測值45-76%,,Kirkpatrick, Can J Surg 2000,臨床不能把握測量時機(jī),腹內(nèi)壓測量,直接腹內(nèi)壓測量是直接置管于腹腔內(nèi)，然后連接壓力傳感器，或在腹腔鏡手術(shù)中通過氣腹機(jī)對壓力連續(xù)監(jiān)測

11、。間接腹內(nèi)壓測量通過測定內(nèi)臟壓力間接反映腹腔內(nèi)壓力，膀胱、下腔靜脈、胃、直腸的壓力。,直接腹內(nèi)壓測量,腹腔置管或腹腔引流管臍與髂前上棘連線中點(diǎn)處穿刺連接壓力換能器或水柱標(biāo)尺測量腋中線為零點(diǎn)不足：創(chuàng)傷，腹腔感染，導(dǎo)管無液體不易測量,經(jīng)腹腔引流管直接腹內(nèi)壓測量,間接腹內(nèi)壓測量,胃內(nèi)壓胃排空，向胃中緩慢注射50-100ml鹽水后,用鼻胃管或胃造口管進(jìn)行測壓。壓力傳感器。腋中線零點(diǎn)，但臨床相關(guān)性較差。,下腔靜脈壓,通過股靜脈置管

12、來測量下腔靜脈壓力，置管﹥30cm，相關(guān)性較好。有創(chuàng)檢查，并發(fā)癥多，穿刺技術(shù)要求高,間接腹內(nèi)壓測量,間接膀胱測壓法（UBP）,因?yàn)榘螂资歉箖?nèi)結(jié)構(gòu)，膀胱壁順應(yīng)性良好，注入50-100ml液體可使膀胱成為一個被動蓄水池。膀胱內(nèi)壓力的變化可以反映腹內(nèi)壓的變化該方法簡單、實(shí)用、準(zhǔn)確。 連續(xù)監(jiān)測膀胱壓是早期發(fā)現(xiàn)ACS的“金標(biāo)準(zhǔn)”。,膀胱內(nèi)壓（UBP）測量方法,留置16或18號雙腔氣囊尿管。尿管與引流袋之間連接三通,三個端口分別接導(dǎo)尿管、尿

13、袋、壓力換能器或自制測壓管（長約60cm的輸血器在有厘米刻度的標(biāo)尺上固定）無菌操作,膀胱內(nèi)壓（UBP）測量方法,仰臥位排空膀胱注入生理鹽水 50－100mlChildren:1ml/kg up to 20kg注入生理鹽水30-60s后測壓，避免逼尿肌緊張去除腹肌緊張的因素零點(diǎn) 腋中線，髂棘呼氣末，注意機(jī)械通氣＆PEEP影響大于12mmHg 4-6h測量一次,關(guān)于零點(diǎn)？,腋中線第四肋腋中線髂嵴恥骨聯(lián)合,經(jīng)

14、腹腔引流管直接腹內(nèi)壓測量,經(jīng)膀胱間接測量腹內(nèi)壓,如何確認(rèn)IAP監(jiān)測的有效性?,確認(rèn)方法:壓力波形隨呼吸變化手拍下腹振動試驗(yàn)陽性重復(fù)性良好,,快速振動試驗(yàn),什么病人應(yīng)測量腹內(nèi)壓,1.新收ICU2.臨床惡化或新的臟器功能衰竭證據(jù),病人符合下列條件之一并具備至少兩個IAH危險因素,,,IAH危險因素1.腹壁順應(yīng)性減退急性呼衰，腹部手術(shù)后繃帶緊密包扎；大創(chuàng)傷/燒傷俯臥位，床頭?30?，中央型肥胖2.胃腸腔內(nèi)容物增多胃癱、

15、腸梗阻、膨脹3.腹腔內(nèi)容物增多 腹腔積血/積氣4.毛細(xì)血管漏/液體復(fù)蘇嚴(yán)重酸中毒、低血壓、大量輸血、凝血病、大量液體復(fù)蘇胰腺炎、少尿、膿毒癥、創(chuàng)傷,IAH ? ACS管 理,IAH管理---WSACS IAH/ACS 指南 （2009）,,,非手術(shù)處理,手術(shù)處理,IAH: 非手術(shù)處理,改善腹壁順應(yīng)性降低IAP 壓力－容量曲線右移,,,IAH非手術(shù)

16、處理：體位,,伸展,床頭抬高,肥胖,超重,,正常,避免俯臥位避免床頭?30?,IAH: 非手術(shù)處理,排空胃腸內(nèi)容物/腹腔積液減少腹內(nèi)容量 壓力－容量曲線下移 （無論順應(yīng)性）,,,,排空胃腸內(nèi)容物/腹腔積液積氣,糞便,,,,氣體,腹水,膿腫,,,排空腸腔/腹腔積液,Sun, 2006: Indwelling peritoneal catheter vs conservative measures in fulmina

17、nt acute pancreatitis.110例急性重癥胰腺炎對照組:常規(guī)ICU支持治療 研究組:常規(guī)ICU治療＋ IAP監(jiān)測(第1天平均21 mmHg)放置腹腔引流管(第1天引流1800 ml)結(jié)果: 對照組：死亡率 20.7%,住院時間 28 d研究組：死亡率 10.0% (p<0.01), 住院時間15 d,IAH:非手術(shù)處理,優(yōu)化液體管理:減輕腸道/腸系膜水腫,Bowel edema,膿毒癥毛細(xì)血管滲

18、漏,,,腸壁水腫,IAH: 非手術(shù)處理,改善全身/局部灌注:“平衡復(fù)蘇”APP﹥60 mmHg充足的液體 – 但不過多血管活性藥物支持以增加灌注,Cheatham, Malbrain 2007,,,血液凈化治療,體液過負(fù)荷 CVVH治療后,,,17例重癥胰腺炎伴IAHIAP?25 mmHg,IAP平均值15 mmHg?10 mmHg16/17例無并發(fā)癥出院,IAH: 外科處理,IAP>25mmHg并出現(xiàn)新的