再喂養(yǎng)綜合癥

1、再喂養(yǎng)綜合癥的認識 預防和治療,目錄,RFS的定義RFS的最初認識RFS的病理生理RFS的診斷和治療,RFS的定義,Burger等 1945年定義：再喂養(yǎng)綜合癥(refeeding syndrome，RFS)是指機體經(jīng)過長期饑餓或營養(yǎng)不良，重新攝入營養(yǎng)物質(zhì)后導致的以低磷血癥為特征的電解質(zhì)代謝紊亂及由此產(chǎn)生的一系列臨床表現(xiàn)和并發(fā)癥喂養(yǎng)途徑包括：經(jīng)口攝入、胃腸道喂養(yǎng)和腸外營養(yǎng),RFS的最初的認識,最早報道二戰(zhàn)時期戰(zhàn)俘和集中營

2、幸存者，部分人在攝入高糖飲食之后迅速出現(xiàn)水腫、呼吸困難和致死性心力衰竭,RFS的病理生理,長期禁食或神經(jīng)性厭食，饑餓期間的生理：胰島素分泌減少伴隨胰島素抵抗，胰高血糖素分泌增加，細胞內(nèi)糖原分解、脂肪和蛋白質(zhì)分解以提供能量并參與糖異生分解代謝過程的變化：機體磷、鉀、鎂和維生素等微量營養(yǎng)素的消耗，血清磷、鉀、鎂濃度可能正常,重新開始營養(yǎng)治療后的病理生理：補充大量糖類物質(zhì)后，血糖升高，使得胰島素分泌恢復，糖酵解一氧化磷酸化重新成為主要供

3、能途徑胰島素作用于機體各組織，導致鉀、磷、鎂轉(zhuǎn)移入細胞內(nèi)，形成低磷血癥、低鉀血癥、低鎂血癥糖代謝和蛋白質(zhì)合成的增強還消耗維生素B1RFS的的這種代謝特征，通常在營養(yǎng)治療后3～4天內(nèi)發(fā)生,低磷血癥：RFS低磷血癥的定義：是指血液中無機磷濃度低于0.8mmol／L。血磷濃度在0.8～0.5 mmol／L為輕度低磷血癥，0.5～0.3 mmol／L為中度低磷血癥，0.3mmol／L以下則為嚴重低磷血癥低磷血癥是RFS的主要病理生理特

4、征，補磷則成為RFS的主要治療手段。Subramanian等報道，42％的低磷血癥患者未得到相應的治療。,磷的消耗增加：磷是細胞內(nèi)核苷酸、核蛋白、磷脂的組成部分，營養(yǎng)治療過程中鎂進入細胞，促進細胞增殖和以上物質(zhì)的合成，造成細胞內(nèi)磷的消耗；糖酵解和氧化磷酸化恢復，細胞ATP、肌酐磷酸激酶(creatine phosphokinase，CPK)等物質(zhì)和酵解中間產(chǎn)物G一6一P大量產(chǎn)生，亦造成磷的消耗，細胞對磷需求的增加導致細胞內(nèi)磷酸鹽濃

5、度在營養(yǎng)治療期間進一步下降,合成磷脂減少：攝入不足，細胞內(nèi)外磷的降低，合成磷脂減少，影響細胞膜的穩(wěn)定性，臨床上表現(xiàn)為肌膜崩解、橫紋肌溶解，以及紅細胞脆性增加、溶血性貧血,各組織間磷分配不平衡：胰島素促進細胞攝磷主要發(fā)生在肝臟，其次是骨骼肌紅細胞內(nèi)磷及2，3一二磷酸甘油酸酯(2，3一diphosphoglycerate，2，3一DPG)消耗殆盡：磷在紅細胞的跨膜轉(zhuǎn)運依賴血磷濃度形成的梯度，低磷血癥使得紅細胞內(nèi)磷及2，3一二磷酸甘油酸酯

6、消耗殆盡，血紅蛋白氧和曲線左偏，影響心肌、神經(jīng)等組織供氧；,代謝性酸中毒的發(fā)生：嚴重低磷血癥如果不通過飲食或骨質(zhì)吸收補充磷，就會導致代謝性酸中毒，后者可以消耗細胞內(nèi)的ATP、2，3一DPG，并促使磷向細胞外移動,低磷血癥 (normal range 0.8–1.45 mmol/l) 循環(huán)系統(tǒng): 心衰、心律不齊、低血壓、心源性休克和死亡泌尿系統(tǒng): 急性腎管性壞死、代謝性酸中毒骨骼肌:橫紋肌溶解 、軟弱、肌痛和膈肌軟弱神經(jīng)系統(tǒng):譫妄

7、、昏迷、癲癇和手足抽搐內(nèi)分泌系統(tǒng):高糖血癥、胰島素抵抗、軟骨病血液系統(tǒng):溶血、血小板減少、白細胞功能紊亂,低鉀血癥：是RFS致死的主要原因。鉀是細胞內(nèi)主要的陽離子，維持細胞膜電位。饑餓期間，細胞通過Na-K-ATP泵攝鉀能力降低，細胞內(nèi)鉀離子濃度下降；營養(yǎng)治療期間，胰島素和ATP增強Na+-K 一ATP泵的轉(zhuǎn)移，使細胞內(nèi)鉀濃度升高，細胞外鉀濃度降低，導致細胞超極化，抑制神經(jīng)纖維電傳導，使神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉出現(xiàn)癱瘓、麻痹、呼吸抑制、

8、肌無力癥狀；消化道出現(xiàn)腸麻痹、便秘癥狀；,細胞釋放鉀受抑制：導致肌肉細胞收縮時血管擴張和供血不足，出現(xiàn)橫紋肌溶解；心肌細胞短期超極化表現(xiàn)為心電圖QT間期延長，心率和血壓下降，長期超極化則誘發(fā)心律失常，表現(xiàn)竇性心動過速、房性早搏或室性早搏，甚至出現(xiàn)心跳驟停而導致患者死亡。低鉀血癥常合并代謝性堿中毒，加重呼吸抑制。,低鉀血癥 (normal range 3.5–5.1 mmol/l) 心血管系統(tǒng)：低血壓、室性心律失常、心臟停博、心動過緩

9、或心動過速呼吸系統(tǒng)：低通氣、呼吸窘迫和呼吸衰竭骨骼系統(tǒng)：軟弱、疲勞、肌肉顫搐消化系統(tǒng)：腹瀉、惡心、嘔吐、厭食麻痹性腸梗阻、便秘代謝：代謝性堿血癥,低鎂血癥：饑餓期間：血漿鎂離子被負電荷吸引，聚集于細胞膜外表面，減少鈉通道的開放，導致細胞超極化營養(yǎng)治療階段：低鎂血癥減少神經(jīng)細胞的極化程度，使神經(jīng)細胞傳導增強，出現(xiàn)抽搐、癲癇等神經(jīng)興奮性增高的癥狀。細胞內(nèi)鎂離子積聚：胰島素和血糖可使細胞內(nèi)鎂離子積聚，拮抗鈣離子的作用，導致心肌和

10、血管收縮能力降低，使營養(yǎng)治療患者發(fā)生低血壓，及充血性心力衰竭。,細胞外鎂離子的突然下降可致血管一過性舒張，然后進入持續(xù)性收縮狀態(tài)，這一過程加劇低鉀血癥導致的血管收縮和組織缺血缺氧。低鎂血癥常加劇低鉀血癥，并影響補鉀效果。營養(yǎng)治療期間細胞內(nèi)鎂離子下降程度較磷酸根離子下降程度輕，RFS低鎂血癥尚不會引起糖酵解一氧化磷酸化和線粒體呼吸鏈的抑制。,低鎂血癥 (normal range 0.77–1.33 mmol/l) 循環(huán)系統(tǒng)：陣發(fā)的心

11、房或心室心律失常，交替心律呼吸系統(tǒng)：低通氣、呼吸窘迫和呼吸衰竭神經(jīng)系統(tǒng)：軟弱、疲勞、肌肉痙攣（陶瑟征和面神經(jīng)癥）軟弱、共濟失調(diào)、眩暈、感覺異常、幻覺、抑郁癥和抽搐消化系統(tǒng)：腹痛、腹瀉、嘔吐、食欲減退和便秘其他：貧血、低鈣血癥許多低鎂的臨床表現(xiàn)在血鎂非常低時才出現(xiàn),鈉、氮和液體的紊亂和影響低鈉血癥(normal range 136–145 mmol/l)循環(huán)系統(tǒng)：心衰和心律失常呼吸系統(tǒng)：呼吸衰竭、肺水腫泌尿系統(tǒng)：腎功能衰

12、竭骨骼系統(tǒng)：肌肉痙攣、疲勞、肌肉液體滯留和腫脹（水腫）碳水化合物的攝入導致腎對鈉和水的排除迅速的減少，容易出現(xiàn)液體的超負荷導致饑餓后的心臟的負荷增加，心肌肌病和伸縮力減弱-引起心衰的發(fā)生,維生素B1(VitB1)缺乏：機體處在饑餓條件下，合成代謝下降，肝臟等器官所需VitB1較少營養(yǎng)治療時：雖然補充大量氨基酸，因缺乏VitB1時，蛋白合成受阻，血支鏈氨基酸增多，其生酮、氧化途徑亦增強 缺乏VitB1雙磷酸鹽（thiamine

13、 diphosphate，TDP)條件下，酮體脫羧、脫氫反應受阻，導致乳酸鹽和酮酸鹽積聚和代謝性酸中毒，加劇呼吸衰竭，使小動脈、靜脈擴張，加劇充血性心力衰竭。,RFS的診斷和治療,早期識別有危險因子的病人營養(yǎng)評估RFS的治療,臨床表現(xiàn)：肌無力（19例），腹瀉（16例），感覺異常（11例），心動過速（6例），輕度的呼吸困難（3例），肝功能異常（2例），肢體麻痹（2例），譫妄（2例），橫紋肌溶解（2例），肌痛（1例），便秘（1例），四

14、肢癱瘓（1例），輔助通氣時間延長（1例），心跳驟停（1例）。,營養(yǎng)風險篩查,歐洲腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學會于2002年以128個營養(yǎng)與疾病相關(guān)的隨機對照試驗為基礎(chǔ)，發(fā)表了一種新的營養(yǎng)評定工具，即營養(yǎng)風險篩查（NRS）。2006年中華腸內(nèi)腸外營養(yǎng)學分會推薦"營養(yǎng)風險篩查"作為我國住院患者營養(yǎng)風險評定的工具。將營養(yǎng)風險篩查2002評分≥3分作為營養(yǎng)支持的適應癥，70歲以上的老年住院患者加1分。,營養(yǎng)風險篩查,總分=疾病嚴重程度評

15、分+營養(yǎng)狀態(tài)受損評分 +年齡評分,疾病嚴重程度評分： 1分：1.慢性疾病患者因出現(xiàn)并發(fā)癥而住院治療；2.患者虛弱但不需臥床；3.蛋白質(zhì)需要量略增加，但可以通過口服和補充來彌補。 2分：1.患者需要臥床，如腹部大手術(shù)后；2.蛋白質(zhì)需要量相應增加，但大多數(shù)仍可以通過人工營養(yǎng)得到恢復。 3分：1.患者在加強病房靠機械通氣支持；2.蛋白質(zhì)需要量增加而且不能被人工營養(yǎng)支持所彌補；3.通過人工營養(yǎng)可以使蛋白質(zhì)分解和氮丟

16、失明顯減少。,營養(yǎng)風險篩查,營養(yǎng)狀態(tài)受損評分： 0分：正常營養(yǎng)狀態(tài)； 1分（輕度受損）：3個月內(nèi)體重丟失大于5%或食物攝入量比正常需要量減少25%-50%； 2分（中度受損）：一般情況差或2個月內(nèi)體重丟失大于5%，或食物攝入量比正常需要量減少25%-50%； 3分（重度受損）：1.體重指數(shù)小于18.5，且一般狀況差；2.1個月內(nèi)體重丟失大于5%（或3個月體重下降15%）；3.前1周食物攝入比正常需要量減少75%-