腫瘤溶解綜合癥

1、第6節(jié)腫瘤溶解綜合征定義定義.腫瘤溶解綜合征(tumlysissyndrome，TLS):是指由抗癌治療引起腫瘤細胞短期內(nèi)大量溶解釋放細胞內(nèi)代謝產(chǎn)物，引起以高尿酸血癥、高血鉀、高血磷、低血鈣和急性腎衰竭為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征。可發(fā)生于任何腫瘤細胞增殖速度快及治療后腫瘤細胞大量死亡的病人，一般常見于急性白血病、高度惡性淋巴瘤，較少見于實體瘤病人，如小細胞肺癌、生殖細胞惡性腫瘤等。腫瘤溶解綜合征具有以下特征：高尿酸血癥、高鉀血癥、高磷血

2、癥而導致的低鈣血癥等代謝異常。少數(shù)嚴重者還可發(fā)生急性腎功能衰竭、嚴重的心律失常如室速和室顫。TLS相關腫瘤相關腫瘤1、血液系統(tǒng)腫瘤TLS主要發(fā)生于血液系統(tǒng)腫瘤以淋系最為多見.如高度惡性淋巴瘤、急性淋巴細胞白血病、慢性淋巴細胞白血病、急性非淋巴細胞白血病、慢性粒細胞白血病等。2、非血液系腫瘤廣泛轉(zhuǎn)移的乳腺癌、小細胞肺癌、轉(zhuǎn)移性神經(jīng)母細胞瘤等。流行病學流行病學TLS的發(fā)病率依惡性腫瘤種類的不同而有很大的差異，巨型、侵襲性強和對化療敏感的腫瘤

3、TLS的發(fā)病率高。有研究顯示，惡性程度中等到較高的非霍奇金淋巴瘤患者【1】，具有實驗室證據(jù)的TLS的發(fā)病率比癥狀性TLS明顯升高(42％，6％)，接受誘導化療的急性白血病兒童無臨床癥狀但具有實驗室證據(jù)的TLS占70％，而具有明顯臨床癥狀者僅占3％【2】。但是，隨著接受抗癌治療者日益增加和大劑量抗癌藥物的應用越來越普遍，TLS的發(fā)病率可能會增加，發(fā)生TLS的腫瘤譜也可能會增寬【3】。病因?qū)W病因?qū)WTLS最常發(fā)生于對化療有良好應答的白細胞增多

4、性急性白血病和惡性血液病及各種實體瘤，甚至可發(fā)生于未行治療的腫瘤患者。TLS的高危因素為巨型和對化療敏感的增生迅速的腫瘤。治療前乳酸脫氫酶水平升高(與腫瘤體積大小有關)是發(fā)生TLS的重要預測因子。治療前腎功能不全的存在也增加發(fā)生TLS的危險。據(jù)報道，放射治療、皮質(zhì)類固醇、激素制劑、單克隆抗體等也可引起TLS。包括紫杉醇、氟達拉濱、足葉乙苷、沙利度胺【4】、硼替佐米【5】、唑來磷酸和羥基脲【6、7】等藥物也可引起TLS。TLS的發(fā)生不限于

5、系統(tǒng)治療給藥，鞘內(nèi)化療和化療藥物栓塞治療也可引起TLS【8】。罕見情況下，妊娠和發(fā)熱等也可引起TLS【9】，尚有全身麻醉引起TLS的報道【10】。病理生理機制病理生理機制.對TLS的發(fā)病機制的究研認為主要是由于大量的細胞破壞細胞內(nèi)離子及代謝產(chǎn)物進入血液導致代謝異常及電解質(zhì)紊亂。.1、細胞凋亡臨床上治療惡性腫瘤的基本策略是殺滅惡性增殖的腫瘤細胞如常規(guī)細胞毒化療和誘導細胞分化。腫瘤細胞的死亡包括細胞凋亡和細胞壞死。細胞凋亡也稱程序化細胞死亡

6、是多細胞生物體重要的自穩(wěn)機制之一。它通過主動清除多余的、特異性或分化能力與機體不相適應的以及已經(jīng)衰老的無功能細胞在胚胎發(fā)育造型、細胞數(shù)量的精細調(diào)控以及清除潛在的危險細胞等方面揮發(fā)其特有的功能。即將發(fā)生凋亡的細胞：①首先出現(xiàn)胞漿空泡這可能來自于擴張的內(nèi)質(zhì)網(wǎng)后者與胞膜融合并自胞內(nèi)排出②凋亡細胞最典型的形態(tài)學特征體現(xiàn)在細胞核的變化表現(xiàn)為染色質(zhì)向核周“崩潰”開始進1、疾病類型TLS主要發(fā)生于腫瘤細胞生長旺盛的疾病類型。如白血病、淋巴瘤2、腫瘤負

7、荷是最高危因素，其具有高白細胞數(shù)或腫瘤體積大或廣泛轉(zhuǎn)移的患者是高危人群。LDH也是一項重要的指標。1500mmolL可視為高危（正常值190~310）3、腎功能狀態(tài)既往腎功能衰竭往往能促使TSL發(fā)生并產(chǎn)生嚴重的后果，多由腫瘤腎臟浸潤引起，約有68%的患者有既往的腎衰竭。4、化學藥物及治療TSL多發(fā)生于聯(lián)合用藥，單獨也可出現(xiàn)，但并不多見。但是否發(fā)生還要看腫瘤對藥物的敏感性。（CTX、DDP、激素、放療、免疫治療、外科手術）臨床特征臨床特征

8、1、.易發(fā)生于腫瘤負荷重、腫瘤細胞增殖能力強、對化療及放療敏感的腫瘤患者；.2、患者存在酸性尿、脫水、血尿酸和LDH增高以及腎功能不全等因素；.3、常發(fā)生于化療、放療早期，多數(shù)在化療后1~7天出現(xiàn)；.4、典型表現(xiàn)為三高一低（高鉀血癥、高尿酸癥、高磷酸血癥和低鈣血癥）及腎功能衰竭.血清LDH可作為腫瘤細胞增殖快、腫瘤負荷大、對治療敏感的一項重要指標，且血清LDH的下降也是腫瘤溶解發(fā)生率下降和好轉(zhuǎn)的一個明顯標志。臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn).輕癥者可無

9、明顯不適感，臨床癥狀與代謝異常程度有有關：1、急性發(fā)癥者，多以發(fā)高熱起?。?9~40℃）2、高尿酸血癥：惡心、嘔吐、嗜睡、血尿、尿酸增高、腎功能不全、偶有痛風發(fā)作3、高鉀血癥：疲乏無力，肌肉酸痛、心律失常、甚至心臟驟停4、高磷血癥及低鈣血癥：神經(jīng)肌肉興奮性增高、手足抽搐、皮膚瘙癢、眼和關節(jié)炎癥、腎功能損害5、代謝性酸中毒：疲乏、呼吸增快、嚴重者可出現(xiàn)惡心嘔吐、嗜睡、昏迷6、氮質(zhì)血癥和腎功能不全：尿少、無尿，血肌酐和尿素氮迅速增高診斷標準

10、診斷標準.1、化療后4天(一般1~7天）內(nèi)出現(xiàn)血鉀、血磷、血清尿酸、尿素氮升高25％。.2、或血清鈣降低25％。.3、血清鉀大于6mmolL。.4、或血肌酐大于221umolL。.5、或血清鈣小于1.5mmolL。.6、心律失常。.7、急性腎功能衰竭鑒別診斷鑒別診斷TLS的主要鑒別診斷為急性腎衰（ARF），這是由于除TLS外，尚有許多其他原因引起腫瘤患者的腎衰竭，其中包括血容量耗竭(如由腹瀉、嘔吐和出血引起等)、盆腔或腹膜后腫瘤引起的腎