不寧腿綜合癥

1、,,定義,不安腿綜合征（ RLS ）是一種常見(jiàn)的、可治療的神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng) - 感覺(jué)疾病。臨床特征是患者渴望動(dòng)腿，伴有難以忍受的不舒服感覺(jué)；安靜或休息狀態(tài)下，癥狀出現(xiàn)或加重；活動(dòng)時(shí)部分或完全緩解消失；晚上和夜間加重。,分類,不安腿綜合征按照病因分兩類： 1 ．特發(fā)性 RLS ：無(wú)病因可查，可能與基因遺傳相關(guān)，如基因缺陷、基因突變，屬常染色體顯性遺傳。第一代親屬至少一人發(fā)病在 40%-90% ， 1/3 為散發(fā)病例?，F(xiàn)在的研究至少有 5 個(gè)

2、基因位點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)與不安腿綜合征相關(guān)，即 12q, 14q, 9p, 2q, 20p 相關(guān)?；蚵?lián)鎖稱為 RLS1 、 RLS2 、 RLS3 、 RLS4 和 5 。 2 ．繼發(fā)性 RLS ：有病因可循，如妊娠、尿毒 癥、貧血、腎臟病、甲狀腺功能低下、糖尿病、周圍神經(jīng)病病、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、多發(fā)性硬化、視神經(jīng)脊髓炎等，但是，機(jī)制不清。有的如分娩、腎臟移植、或補(bǔ)充鐵劑后癥狀改善，治療這些原發(fā)性疾病后，部分患者癥狀改善。 RLS 可以并存的疾

3、病包括：帕金森病、大舞蹈病、遺傳性共濟(jì)失調(diào)、抽動(dòng)穢語(yǔ)綜合征、注意力缺陷 / 多動(dòng)綜合癥、特發(fā)性震顫、偏頭痛等。,三、發(fā)病危險(xiǎn)因素,1 ．基因：家族史 40.9%-92% ； 2 ．年齡：可發(fā)生于各個(gè)年齡階段，繼發(fā)性的以中老年多見(jiàn)； 3 ．性別：女性多見(jiàn)； 4 ．鐵離子缺乏：見(jiàn)后； 5 ．妊娠：歐美妊娠患病率在 11%-26.6% ，日本是 19.9% ； 6 ．相關(guān)疾?。耗I臟病 6.6%-62% 、甲狀腺功能低下。,四、發(fā)病

4、機(jī)制,（一）與多巴類遞質(zhì)的關(guān)系 1 ．病理生理現(xiàn)象 確切的發(fā)病機(jī)制現(xiàn)在并不清楚，但是有一些病理生理現(xiàn)象，可以根據(jù)此來(lái)推測(cè)。如與多巴類遞質(zhì)的關(guān)系，補(bǔ)充多巴類藥物、使用抑制単胺酶類藥物和激活多巴受體的藥物可以改善癥狀，而阻斷多巴類受體的藥物加重癥狀；晚間多巴類遞質(zhì)釋放減少，活性降低，癥狀較重，所以體現(xiàn)了晝夜節(jié)律性。 2 ．實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù) 正電子掃描發(fā)現(xiàn)，在 RLS 患者腦內(nèi)殼核和尾狀核 D2 受體的結(jié)合能力下降； 18F- 多巴在紋

5、狀體的攝入量減少；白天檢查的結(jié)果并不明顯，這也體現(xiàn)了晝夜節(jié)律性。 但是如果多巴胺功能不足與本病的發(fā)生有關(guān)，還有些不能解釋的現(xiàn)象。如 RLS 患者無(wú)帕金森病樣的運(yùn)動(dòng)障礙；補(bǔ)充多量多巴胺時(shí)癥狀加重；尸檢證實(shí)，黑質(zhì)內(nèi)多巴胺細(xì)胞無(wú)丟失，而在帕金森病的患者，多巴胺細(xì)胞是丟失的；故也有學(xué)者認(rèn)為可能是黑質(zhì)紋狀體外的多巴胺系統(tǒng)或非多巴胺系統(tǒng)參與了發(fā)病。 進(jìn)來(lái)又有新發(fā)現(xiàn)：第一，經(jīng)顱磁刺激提示皮層間抑制作用降低；第二，核磁共振成像（ MRI ）提示軀體

6、感覺(jué)區(qū)、運(yùn)動(dòng)區(qū)、丘腦灰質(zhì)形態(tài)改變；第三， SPET 、 PET 提示邊緣葉和鴉片受體參與發(fā)?。坏谒?， fMRI 提示，感覺(jué)癥狀發(fā)作時(shí)，小腦半球和丘腦活性增強(qiáng)；周期性腿動(dòng)時(shí)，紅核、網(wǎng)狀激活系統(tǒng)活性增強(qiáng)。,,（二）與鐵離子的關(guān)系 1960 年 Ekbom 就發(fā)現(xiàn)有 25% 患者血清鐵離子水平低于正常人； 1976 年有人報(bào)告， 43% 的患者血清鐵離子低；也有人發(fā)現(xiàn)患者體內(nèi)鐵儲(chǔ)存減少。 近年發(fā)現(xiàn)的證據(jù)還有：雖然血清中的鐵離子水平正常，但

7、血清和腦脊液中的鐵蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白水平降低； MRI 和經(jīng)顱超聲檢查提示，中腦黑質(zhì)和底節(jié)內(nèi)鐵離子減少；尸檢組織學(xué)染色發(fā)現(xiàn)，黑質(zhì)內(nèi)神經(jīng)細(xì)胞數(shù)量雖無(wú)減少，但鐵離子含量降低。推測(cè)鐵在腦內(nèi)的儲(chǔ)存降低，即腦內(nèi)鐵的內(nèi)環(huán)境發(fā)生改變，非進(jìn)入腦內(nèi)的鐵減少。 鐵是酪氨酸羥化酶的輔酶，參與多巴胺遞質(zhì)的合成。鐵的減少，抑制該酶的活性，間接降低了多巴類的功能，如多巴胺合成減少，多巴胺受體表達(dá)不足，故患者出現(xiàn)不安腿的表現(xiàn)。,,（三）與尿毒癥和腎病終期的關(guān)系 在尿

8、毒癥和腎病終期，長(zhǎng)期接受透析的患者高達(dá) 80% 存在不安腿的表現(xiàn)，一般的尿毒癥患者， RLS 發(fā)生率為 6.6%-62% 。腎移植治療后，癥狀消失。所以確切機(jī)制不清，曾有人懷疑患者可能存在的缺鐵、貧血、高磷等與此有關(guān)，但隨后的研究不能重復(fù)相同的結(jié)果，未被大家接受。,,（四）與妊娠的關(guān)系 在西方妊娠女性中，有 11%-26.6% 發(fā)生不安腿的癥狀，日本學(xué)者報(bào)告為 19.9% 。妊娠前存在不安腿癥狀者，妊娠間癥狀加重，妊娠后三個(gè)月癥狀最重

9、，分娩后消失。曾有人懷疑， RLS 與妊娠時(shí)貧血或缺乏葉酸有關(guān)，也有人認(rèn)為與雌激素、孕激素等水平有關(guān)，但均未被證實(shí)。,,（五）帕金森病與不安腿綜合征的關(guān)系 帕金森病與不安腿綜合征兩者似乎有相同的病理生理機(jī)制，提示多巴胺功能不足。但是其本質(zhì)區(qū)別很大，比如在帕金森病，患者的鐵離子并不缺乏；在不安腿，患者不存在神經(jīng)系統(tǒng)變性，最終也不會(huì)發(fā)展成為帕金森??；補(bǔ)充多巴可使不安腿癥狀加重等。這些都不能完全解釋兩者完全相同。,,（六）與周圍神經(jīng)病的關(guān)系

10、 不安腿綜合征常常見(jiàn)于周圍神經(jīng)病的患者，尤其是糖尿病周圍神經(jīng)病的患者，也有人認(rèn)為多見(jiàn)于感覺(jué)性的周圍神經(jīng)病患者。不安腿綜合征的表現(xiàn)多為輕致中度，有活檢發(fā)現(xiàn)屬小纖維變性，但詳細(xì)機(jī)制不清。,,（七）脊髓的作用 脊髓的過(guò)渡興奮和或上位神經(jīng)對(duì)脊髓的抑制作用減弱，就是在不安腿綜合征的患者可以有這些異常表現(xiàn)。通過(guò) H 反射，檢查細(xì)胞間傳遞，證實(shí)周期性腿動(dòng)患者脊髓的抑制作用消失；不安腿患者在睡眠中的脊髓興奮閾值降低、屈曲反射空間傳播擴(kuò)大。所以，不安

11、腿和周期性腿動(dòng)的癥狀有可能原發(fā)于脊髓。但是抑制為何降低？是否為多巴胺功能不足所致，或其他遞質(zhì)有關(guān)？原因仍不清楚。,,所以綜合一下不安腿綜合征的發(fā)病機(jī)制存在的問(wèn)題，幾乎都存在問(wèn)號(hào)？比如首先基因缺陷這一點(diǎn)得到公認(rèn)，基因缺陷導(dǎo)致了多巴胺功能不足？這有些是不能解釋的。多巴胺功能為什么不足？是因?yàn)槟X內(nèi)鐵的儲(chǔ)存不足？也仍有疑問(wèn)。多巴胺功能不足導(dǎo)致了多巴胺的功能改變，臨床上表現(xiàn)的多巴胺功能不足的表現(xiàn)，但是并不能完全解釋，剛才已經(jīng)提到了，比如帕金森病合

12、并不安腿綜合征的一些表現(xiàn)，以及帕金森病是一種變性病，而不安腿綜合征并沒(méi)有體現(xiàn)出最終神經(jīng)系統(tǒng)變性。是因?yàn)榧顾璧囊种谱饔茫繛槭裁醇顾璧囊种谱饔脺p弱？是否跟多巴胺有關(guān)？所以現(xiàn)在這些都是存在的問(wèn)題。,五、臨床表現(xiàn),（一）流行病學(xué)資料 有資料表明，高加索人平均患病率大概在 10% 。女性多見(jiàn)，女比男為 2 ：1 。以前有報(bào)告認(rèn)為有種族區(qū)別，如新加坡、印度、日本、土耳其、以色列等的調(diào)查資料較低。但并不完全，如韓國(guó)的調(diào)查資料提示，與歐美無(wú)區(qū)別，我們

13、小范圍的門診調(diào)查患病率高于 18% 。 發(fā)病的年齡分成兩種，一種是早發(fā)，年齡小于 45 歲，多見(jiàn)于原發(fā)性 RLS ?？梢蚤_(kāi)始于嬰幼兒期， 81% 患者發(fā)病時(shí)年齡小于 20 歲。環(huán)境因素如飲食等，可能影響發(fā)病的早晚。第二種是晚發(fā)，年齡大于 45 歲，多見(jiàn)于繼發(fā)性 RLS ，多因?yàn)橛衅渌募膊《l(fā)生的。,（二）臨床特點(diǎn),1 ．難以控制的動(dòng)腿渴望，常伴有難以描述（說(shuō)不出來(lái)）的、特別不愉快的感覺(jué)：比如雙腿有“蟲蠕動(dòng)”“蟲咬”“扯拽”“酸脹”“

14、疼痛”等?？梢圆吧眢w的其他部位，但受影響最早、最重的是腿。且在腿的深部，而非表面。 2 ．活動(dòng)腿可以使不愉快的癥狀緩解：活動(dòng)腿可以使癥狀改善，持續(xù)活動(dòng)可以長(zhǎng)時(shí)間改善，但嚴(yán)重的病例緩解不完全，終止活動(dòng)不愉快感覺(jué)再現(xiàn)。 3 ．試圖休息時(shí)如坐、躺等，腿部不適感覺(jué)出現(xiàn)，或加重；與身體姿勢(shì)無(wú)關(guān)，而休息狀態(tài)激發(fā)腿部不適。如乘坐汽車、火車、飛機(jī)，參加會(huì)議、觀看演出等，長(zhǎng)時(shí)間靜止均可誘發(fā)。集中精力、玩耍游戲可以減輕癥狀。 4 ．晚上或夜間動(dòng)腿的

15、愿望加重：癥狀有明顯的晝夜節(jié)律，不愉快的高峰期自午夜至凌晨 3 點(diǎn)。重度患者白天也可有不適，但早期表現(xiàn)夜間肯定重于白天。因?yàn)闀円沟墓?jié)律性，引起患者夜間失眠、白天嗜睡、生活質(zhì)量下降。 5 ．其他。最典型的是刻板的周期性腿動(dòng)，腿動(dòng)發(fā)作時(shí)姆趾伸展，伴踝關(guān)節(jié)背曲，甚至膝、跨關(guān)節(jié)屈曲的瞬間運(yùn)動(dòng)。間隔 5-90s ，持續(xù) 0.5-5s ，多發(fā)生在睡眠的第 1 和第 2 階段。也可發(fā)生在上肢，發(fā)生在清醒狀態(tài)下。睡眠障礙，患者的睡眠障礙既可因腿部的不

16、適癥狀引起，也可因周期性腿動(dòng)引起。,,80% 不安腿綜合征的患者抱怨睡眠障礙。因睡眠不足，有的患者發(fā)生情緒的改變，如存在焦慮，大概 8%-23% ）；抑郁，大概 17%-27% ；還包括記憶力降低，工作效率降低。患者的生活質(zhì)量下降，容易被激惹。 在不安腿綜合征的臨床表現(xiàn)也可以呈現(xiàn)多樣性，出現(xiàn)單側(cè)肢體不安表現(xiàn)。但是最早的這些癥狀剛才臨床表現(xiàn)已經(jīng)提到，可以從下面向上發(fā)展，慢慢的由下肢、軀干甚至到上肢可以出現(xiàn)，但是也可以倒回來(lái)，從上肢開(kāi)始向

17、下發(fā)展。還有人從腰骶部、背部開(kāi)始不安腿的表現(xiàn)。,（三）老年人不安腿綜合征,老年人不安腿綜合征的特點(diǎn)是平均發(fā)病率較高。原因有兩方面，一是有家族性，少年發(fā)病，但不認(rèn)識(shí)，年老加重尋求治療就醫(yī)；二是多共存于神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，如帕金森病、脊髓小腦變性等，以及繼發(fā)于其他疾病，如腎臟病、糖尿病等。因患者多伴有認(rèn)知障礙，診斷需借鑒家族提供資料，多伴有睡眠障礙，需要綜合治療。,（四）兒童不安腿綜合征,家族性 RLS ， 40% 患者在 20 歲前發(fā)病。一

18、組 866 例 2-12 歲兒童調(diào)查資料顯示， 18% 為可疑的不安腿患者。主訴可能是夜間“腿癢”、“蜘蛛樣爬”、“腿想跑”等，睡眠中可以見(jiàn)到周期性腿動(dòng)。診斷可以借助家族史。,（五）共患病不安腿綜合征,帕金森病，遺傳性共濟(jì)失調(diào)，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等，都可發(fā)生 RLS ，患者除相關(guān)疾病的表現(xiàn)外，還可以有不安腿的表現(xiàn)。,（六）繼發(fā)性不安腿綜合征,繼發(fā)性不安腿綜合征其臨床特征依據(jù)原發(fā)病不同，表現(xiàn)有區(qū)別，除不安腿的癥狀外，主要是原發(fā)病的癥狀。比如，

19、妊娠，貧血，尿毒癥患者的透析治療等。,一、原發(fā)性不安腿綜合征的非藥物治療,1．適應(yīng)證：輕、中度和間斷發(fā)作的患者。 2．目的：延緩藥物治療時(shí)間，提高生活質(zhì)量。 3. 日常生活注意事項(xiàng)： （1）培養(yǎng)好良好的睡眠習(xí)慣；（2）巧妙的安排自己的生活和工作；（3）保持良好的心態(tài)；（4）生活中避免接觸某些藥物或刺激性物質(zhì)；（5）采取適當(dāng)?shù)奈锢懑煼ā?不安腿綜合征患者可以通過(guò)上述五方面的非藥物治療改善自己的生活質(zhì)量。,,培養(yǎng)良好的睡眠和生活習(xí)慣

20、： 1.保持平常心，不急、不躁，規(guī)律鍛煉身體。 2. 培養(yǎng)良好的睡眠衛(wèi)生習(xí)慣，避免睡前興奮，調(diào)整睡眠時(shí)間。 3. 避免疲勞，加重癥狀。 4. 溫水浴、（熱、冷水）足浴、腿部按摩等，有助于減輕不愉快感受。 5. 晚間適量節(jié)食，避免飽脹感。 6. 避免接觸的藥物和飲料。 （1）多巴受體阻滯劑，如部分抗精神病藥物、止吐藥等； （2）抗抑郁藥物，如5-羥色胺遞質(zhì)回吸收抑制劑，三環(huán)類藥物等； （3）抗組織胺類藥物，如苯塞定等；

21、（4）避免興奮性物質(zhì)，咖啡、可樂(lè)、酒精等。,二、藥物治療,藥物治療的適應(yīng)證是中、重度患者；每月發(fā)作次數(shù)超過(guò)15次；影響工作、生活；產(chǎn)生其他如焦慮、抑郁等并發(fā)癥者，考慮用藥治療。用藥的目的是減輕腿部不適癥狀，減少周期性腿動(dòng)發(fā)作、動(dòng)醒，提高睡眠質(zhì)量。,（一）多巴類藥物,中度不安腿綜合征的患者最好首選多巴類的藥物，目前常用的藥物有一下幾種： 1．多巴絲肼（美多巴）：每片250mg，每天服用半片125 mg/d），或1/4（62.5 mg/

22、d），睡前服用。 2．息寧（控釋片）：每天1片，睡前服用。 3．左旋多巴：國(guó)外平均363mg/d，未普及使用。是最早用于治療帕金森病的藥物，但現(xiàn)在很少應(yīng)用。國(guó)外平均每天服用363mg就可以收到效果，而國(guó)內(nèi)尤其是一般醫(yī)院可能沒(méi)有這些藥。 最常用的是選用前兩種藥物，多巴絲肼和息寧任選一種服用，也可以聯(lián)合用藥。 服藥注意事項(xiàng)： 1．蛋白質(zhì)類食物影響藥物吸收，服用前2小時(shí)內(nèi)，應(yīng)該限制牛奶、豆制品、海鮮、牛羊肉等食物的攝入量。 2．一

23、般選擇在睡前1小時(shí)服藥，重癥患者3-4小時(shí)后，可以重復(fù)服藥1次。 3．劑量大、服用時(shí)間長(zhǎng)，可以引起癥狀加重，所以，治療不能追求“完美”，不要靠用藥完全把不安腿的癥狀消除，或者完全改善睡眠。 4．藥物不良反應(yīng)包括頭昏、惡心、口干等，藥物要小劑量開(kāi)始，緩慢滴定增加，以免加重癥狀。,（二）多巴類擬化劑（受體激動(dòng)劑）,這一類藥是重度不安腿綜合征患者的首選藥物，可分為以下幾類： 1．非麥角類擬化劑 （1）羅皮尼羅（ropinirole

24、）：每天0.25-4 mg, 平均2 mg/d。通過(guò)D2、D3受體發(fā)揮作用，此外，可以降低泌乳素、血壓，還會(huì)引起惡心、嗜睡、乏力等不良反應(yīng)。所以剛開(kāi)始病人可能會(huì)有這些不適，慢慢會(huì)耐受，如果不能耐受要考慮換藥。一般用藥方式是睡前2小時(shí)服用，也就是頓服一次，1.5小時(shí)達(dá)血中峰值，半衰期6小時(shí)。 這是美國(guó)FDA批準(zhǔn)的少數(shù)治療RLS藥物。 （2）普拉克索：也是美國(guó)FDA批準(zhǔn)的RLS用藥。作用于D2、D3受體，可以降低泌乳素、引起低血壓。 血中

25、濃度1-3小時(shí)達(dá)高峰，半衰期10小時(shí)。由此可以看出，這個(gè)藥可能優(yōu)于羅皮尼羅。它的平均有效劑量每天在0.25mg-1mg，也有人認(rèn)為每天0.18-0.7mg就能取得良好的效果。使用此藥適宜從小劑量滴定開(kāi)始，注意嗜睡等不良反應(yīng)。 （3）羅替戈汀：此藥是貼劑，是外用藥。它是D3、D2、D1受體激動(dòng)劑，長(zhǎng)效。不良反應(yīng)包括惡心，嗜睡，疲勞，水鈉潴留，頭昏，癥狀增益。如果患者服用鎮(zhèn)靜、催眠、抗抑郁、抗抽搐、抗焦慮、抗精神病等藥物,慎用此藥，藥效疊

26、加可能得到相反的結(jié)果，副作用也會(huì)疊加。,,2．麥角類多巴擬化劑 主要不良反應(yīng)是心臟瓣膜和肺的纖維化，需要監(jiān)測(cè)，不做一線用藥。 （1）溴隱亭：每天7.5mg,可以改善RLS和周期性腿動(dòng)（PLM）的癥狀，現(xiàn)已少用。它是D1、D2受體激動(dòng)，部分5-羥色胺受體激動(dòng)，輕微腎上腺素能作用?？梢越档脱迕谌樗?、降低血壓，引起惡心。 （2）培高利特：每天0.25-0.75 mg,有統(tǒng)計(jì)每天0.159mg就可以完全緩解RLS癥狀。它作用于多巴的D1

27、、D2受體，非多巴受體和激活5-羥色胺受體，可致瓣膜纖維化?？诜湛?，1-2小時(shí)血中達(dá)高峰，半衰期24小時(shí)。睡前1小時(shí)服用可。不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、頭昏、鼻炎、無(wú)力。 （3）卡麥角林：每天0.5-3mg, 平均每天2mg , 這個(gè)藥通過(guò)對(duì)照試驗(yàn)證明療效優(yōu)于多巴類制劑，無(wú)癥狀加重現(xiàn)象，可以用于白天的RLS。一般睡前2-3小時(shí)服用，半衰期比較長(zhǎng)65小時(shí)。主要不良反應(yīng)是惡心、便秘、頭痛，有心臟瓣膜病、肺纖維化等患者，應(yīng)禁用，以免加重病情

28、。 （4）雙氫麥角汀：小劑量開(kāi)始，最大劑量每天60mg。 （5）麥角乙脲：每天3-6mg，用于輕度的RLS，有5-羥色胺受體阻滯劑的作用。與雙氫麥角汀兩者均可改善RLS癥狀，均有惡心、嘔吐等消化道不良反應(yīng)，臨床應(yīng)用少。,,3．單胺氧化酶抑制劑 （1）司來(lái)吉蘭：?jiǎn)伟费趸窧類抑制劑，曾有人報(bào)告可以緩解周期性腿動(dòng)的癥狀，可以嘗試伴有記憶障礙的患者，伴有帕金森病、遺傳性共濟(jì)失調(diào)等患者。本身有干擾睡眠作用，有其他藥物時(shí)，不選該藥。每天5m

29、g-10mg。不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、頭昏等。,（三）鎮(zhèn)痛類,所有的鎮(zhèn)痛類藥物都是通過(guò)3種受體起作用，MU、kappa、delta，主要是第一個(gè)。這類藥物降低環(huán)一磷腺苷的形成，引起囊泡內(nèi)鈣離子的釋放減少，增加去極化細(xì)胞的鉀離子。這些受體主要分布在皮質(zhì)下、脊髓后根神經(jīng)節(jié)和下丘腦。主要不良反應(yīng)是便秘和呼吸抑制等。 1．羥考酮：滴定使用，小劑量開(kāi)始，一般開(kāi)始劑量是每天2.5mg，最大劑量每天25mg, 平均劑量每天15.9mg。主要改善患者

30、感覺(jué)不適、主觀上腿動(dòng)，還可以改善睡眠、減少周期性腿動(dòng)。 2．美沙酮：每天7.7-15.5 mg。因?yàn)橛谐砂a性，適用于對(duì)多巴類或擬多巴類藥物無(wú)效的重癥患者。另外因此藥有潛在呼吸抑制，合并呼吸系統(tǒng)疾病患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用，尤其是不安腿癥的和一些肥胖的患者，往往合并有睡眠呼吸暫停綜合征，更應(yīng)該慎重用美沙酮，以免引起不良后果。 3．曲馬多：劑量范圍是每天50-150mg，平均是每天100mg，長(zhǎng)時(shí)間使用，會(huì)出現(xiàn)類似多巴類的加重現(xiàn)象。要注意的是，這

31、類藥可以引起頭昏，惡心，嘔吐，尿潴溜、便秘。,（四）鎮(zhèn)靜、催眠類,這類藥物主要是通過(guò)結(jié)合GABA受體上的alpha亞單位，打開(kāi)具有超極化的氯通道，發(fā)揮抑制作用，能夠降低警覺(jué)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜，鈍化刺激。 1．地西泮類 氯硝西泮：每天0.5-1mg，睡前半小時(shí)服用，部分患者可改善癥狀。但不良反應(yīng)較大，因半衰期長(zhǎng)，白天嗜睡，平衡障礙，反應(yīng)遲鈍，成癮、依賴。 2．地西泮受體擬化劑 作用于GABA受體的亞單位，對(duì)睡眠的結(jié)構(gòu)影響不大，半衰期2小時(shí)

32、。 唑皮坦：固定劑量10mg，可以使患者快速入睡，改善睡眠，減少周期性腿動(dòng)。有一組8例患者，服用后5天，RLS癥狀完全緩解。這只是一個(gè)個(gè)別報(bào)告，長(zhǎng)期的療效還不太了解。,（五）抗抽搐藥物,1．加巴噴叮：劑量從每天600mg開(kāi)始，最大劑量每天2000mg, 平均800-1855mg，有人試驗(yàn)結(jié)果是1200mg。給藥方式可以頓服，也可以分次給藥，最好是睡前給藥，半衰期6-7小時(shí)。無(wú)癥狀加重現(xiàn)象，可以聯(lián)合其他藥物。不良反應(yīng)包括嗜睡、成癮等。

33、2．卡馬西平：通過(guò)抑制鈉離子的轉(zhuǎn)運(yùn)，降低神經(jīng)元的重復(fù)放電，經(jīng)肝酶C450系代謝，與多種藥物有交叉干擾，長(zhǎng)期使用，需注意調(diào)整劑量。不良反應(yīng)包括皮疹、滲出性紅斑、血細(xì)胞減少、肝功異常等。用藥劑量是每天200mg，每日2次。 3．妥肽：這個(gè)藥干擾體內(nèi)代謝，可以引起酸中毒，如果有其他藥物，不推薦使用妥肽。 4．丙戊酸鈉：每天600mg，睡前頓服。 有實(shí)驗(yàn)證明，上述兩種藥物在改善RLS的腿動(dòng)和睡眠方面的療效優(yōu)于多巴類藥物。但是不良反應(yīng)有轉(zhuǎn)

34、氨酶升高、血小板計(jì)數(shù)降低、凝血時(shí)間延長(zhǎng)等。,（六）其他,1．N甲基D天門冬氨酸拮抗劑-金剛烷胺：此藥注意作用時(shí)間長(zhǎng)，腎功能不全減少排出，影響睡眠，增加中樞神經(jīng)不良反應(yīng)。 2．可樂(lè)定-降壓藥物：主要不良反應(yīng)是口干燥、鎮(zhèn)靜、頭痛。 3．礦物質(zhì)和維生素：口服或靜脈使用鐵劑在貧血和終末腎病患者可用，葉酸、鎂等可以使用。 4．氫化考的松：50mg晚上靜點(diǎn)，機(jī)理此時(shí)血中水平最低。但是目前臨床上不主張用這個(gè)藥治療不安腿綜合征。 5．針灸、中藥

35、治療。,,另外，有關(guān)繼發(fā)性不安腿綜合征給大家一點(diǎn)提示。在兒童和孕婦發(fā)生的時(shí)候，一般不主張給藥。因?yàn)樵趦和诖蟛糠侄际情g斷性發(fā)作，不至于多影響睡眠。對(duì)于孕婦，有人認(rèn)為孕婦分娩以后癥狀可以緩解，如果在孕婦早期發(fā)生這種癥狀，可以給一些鐵劑做治療做緩解。 關(guān)于癥狀加重的現(xiàn)象，如果發(fā)作時(shí)間改變，波及其他部位，潛伏期縮短，嚴(yán)重程度加重，服藥效果不佳時(shí)，考慮可能出現(xiàn)癥狀加重現(xiàn)象。解決辦法是為了避免此現(xiàn)象發(fā)生可以采用藥物交替方法（1周或3天），或改換

36、其他種類的藥物 ，或假期療法。也可以聯(lián)合用藥，多巴絲肼和息寧；加巴噴叮和多巴絲肼等。,三、展望,不安腿綜合征認(rèn)知率較低，尤其是國(guó)內(nèi)，包括部分醫(yī)務(wù)工作者，全世界也是近十年起步，所以，隨著科研工作和臨床工作的不斷深入，還會(huì)有新的治療措施和藥物問(wèn)世，進(jìn)入臨床工作，給患者帶來(lái)希望。,鑒別診斷,,一、概述,不安腿綜合征（Restless legs syndrome，RLS）是最常見(jiàn)的神經(jīng)系統(tǒng)運(yùn)動(dòng)障礙性疾病和睡眠相關(guān)疾病之一。常對(duì)睡眠造成很大影響，

37、引起患者入睡困難、睡眠保持困難，次日困倦，從而影響生活質(zhì)量。RLS癥狀的嚴(yán)重度通常差異很大，輕者僅偶爾在有壓力的環(huán)境下或于夜間發(fā)作，而重者則可能完全摧毀睡眠。不安腿綜合征的診斷并不困難，主要依靠臨床癥狀做出診斷。但即便如此，由于醫(yī)師對(duì)該病的認(rèn)識(shí)不足，重視不夠，該病的正確診斷率很低，在發(fā)達(dá)國(guó)家僅有約25%的RLS獲得確診，獲得正確治療的比例則更低。近年來(lái)在我國(guó)隨著醫(yī)生對(duì)不安腿綜合征開(kāi)始認(rèn)識(shí)和重視，不安腿綜合征的正確診斷和治療得到了一定程

38、度的改善。國(guó)際不安腿綜合征研究組（International Restless Legs Syndrome Study Group，IRLSSG）于1995年首次提出RLS診斷標(biāo)準(zhǔn)，并于2003年進(jìn)行了修訂。,二、RLS的診斷標(biāo)準(zhǔn),適用于成人的不安腿綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，不安腿綜合征的診斷完全依靠癥狀必須符合以下四個(gè)基本條件。一，有活動(dòng)雙腿的強(qiáng)烈愿望，且常常伴有腿部的不適感覺(jué)（有時(shí)無(wú)不適感也可出現(xiàn)想要活動(dòng)雙腿的沖動(dòng)，有時(shí)除腿部之外，上肢或身體

39、的其他部位也可出現(xiàn)癥狀）。二，癥狀（包括想活動(dòng)的沖動(dòng)和不適感）多于休息或靜止?fàn)顟B(tài)如坐位、臥位時(shí)出現(xiàn)，或明顯加重。三，運(yùn)動(dòng)腿部如走動(dòng)、伸直雙腿可使癥狀得到部分或完全緩解，至少只要持續(xù)運(yùn)動(dòng)就可使癥狀部分或完全緩解。四，癥狀僅于晚上或夜間出現(xiàn)，或在晚上或夜間加重（癥狀非常嚴(yán)重的患者，夜間加重的情況可能不明顯，但至少在以前的病程中是夜間加重）。,（一）詳細(xì)解釋一,有活動(dòng)雙腿的強(qiáng)烈愿望且常常伴有腿部的不適感覺(jué)，有時(shí)沒(méi)有不適感也可出現(xiàn)想要活動(dòng)腿部的

40、沖動(dòng)，有時(shí)除了腿部之外上肢或身體的其他部位也可以出現(xiàn)癥狀。有些患者僅有想要活動(dòng)雙腿的強(qiáng)烈愿望但沒(méi)有腿部的不適感。臨床經(jīng)驗(yàn)表明，絕大多數(shù)的尋求醫(yī)療幫助的不安腿綜合征患者既有想要活動(dòng)肢體的強(qiáng)烈驅(qū)動(dòng)，也有肢體的不適感。由于不安腿綜合征的不適感常常和普通的感覺(jué)截然不同，所以一些患者常常難以準(zhǔn)確描述這種感覺(jué)。另外一些患者將這種不適感描述為其他感覺(jué)，比如蟻?zhàn)吒?、牽拉感、蟲爬感、電流感、疼痛、燒灼感、撕裂感、跳動(dòng)感、緊壓感、骨骼癢感等。一些患者則干脆

41、描述除了下肢深部的不適感之外，沒(méi)有辦法準(zhǔn)確的描述這種感覺(jué)，這種感覺(jué)是肢體深部的而不是表面的。以前認(rèn)為不安腿綜合征不會(huì)出現(xiàn)疼痛，但近年來(lái)逐漸認(rèn)識(shí)到相當(dāng)一部分患者會(huì)出現(xiàn)患肢的疼痛。雖然這個(gè)病的名稱被稱為不安腿綜合征，但實(shí)際也可累及深肢和身體的其他部位，相當(dāng)一部分患者是先累及下肢幾年之后再累及上肢，僅累及上肢而不累及下肢者很少見(jiàn)。隨著癥狀加重身體的其他部位如臀部、軀干、甚至面部也可受累，但是腿部必定受累且常最先受累，而且腿部的癥狀比其他的部位

42、更重一些。,（二）詳細(xì)解釋二,癥狀多于休息或靜止?fàn)顟B(tài)，如坐位、臥位時(shí)出現(xiàn)，或于靜止?fàn)顟B(tài)休息狀態(tài)時(shí)明顯的加重，這條標(biāo)準(zhǔn)中的休息狀態(tài)不僅包括了身體不動(dòng)的狀態(tài)，也包括中樞神經(jīng)系統(tǒng)警覺(jué)度降低的狀態(tài)，即使坐位或臥位狀態(tài)下患者警覺(jué)度提高也可減輕癥狀。比如有患者曾經(jīng)報(bào)告集中精力于緊張的談話或玩電子游戲可以使不安腿的癥狀減輕，除了坐位或臥位其實(shí)任何休息的體位只要持續(xù)時(shí)間夠長(zhǎng)都可能促發(fā)癥狀出現(xiàn)，體位越舒適持續(xù)時(shí)間越長(zhǎng)越有可能出現(xiàn)不安腿的癥狀。,（三）詳細(xì)

43、解釋三,運(yùn)動(dòng)腿部如走動(dòng)、伸直雙腿可以使癥狀得到部分和完全緩解，至少只要持續(xù)運(yùn)動(dòng)就可以使癥狀部分或完全緩解。一般來(lái)講開(kāi)始活動(dòng)后不安腿的癥狀很快就可以減輕，活動(dòng)可以使癥狀部分和完全緩解，即使活動(dòng)時(shí)的癥狀完全緩解患者可能也很清楚不安腿綜合征的癥狀只是暫時(shí)被壓制，一旦停止活動(dòng)癥狀還會(huì)重新出現(xiàn)。肢體活動(dòng)時(shí)的癥狀緩解因此只要活動(dòng)不停癥狀就會(huì)持續(xù)的減輕或緩解。醫(yī)生應(yīng)該注意詢問(wèn)是否活動(dòng)時(shí)的癥狀減輕或緩解。應(yīng)該注意癥狀減輕的快速性和持久性，隨著癥狀不斷加

44、重患者會(huì)發(fā)現(xiàn)通過(guò)活動(dòng)使癥狀減輕的程度越來(lái)越少，直到任何大量的活動(dòng)都不能減輕癥狀，因此對(duì)于癥狀非常嚴(yán)重的患者這一條可能不能反應(yīng)患者目前的狀況。,（四）詳細(xì)解釋四,癥狀僅于晚上或夜間出現(xiàn)，或在晚上或夜間加重，癥狀非常嚴(yán)重的患者可能在一天的24小時(shí)中沒(méi)有明顯的變化，夜間加重的情況可能不明顯但在以前的病程中癥狀相對(duì)較輕的時(shí)期癥狀是在夜間加重的。,（五）支持點(diǎn)和相關(guān)特點(diǎn),支持點(diǎn)和相關(guān)特點(diǎn)用以輔助診斷，支持點(diǎn)首先是有陽(yáng)性家族史，就是指直系親屬，同胞

45、中也同時(shí)患有不安腿綜合征。二是多巴胺類藥物有效，例如美多巴、多巴胺受體激動(dòng)劑等藥物對(duì)于不安腿綜合征的治療有非常明顯的效果。三是睡眠中有清醒時(shí)，睡眠中或清醒時(shí)出現(xiàn)了不自主的腿動(dòng)，相關(guān)特點(diǎn)有具有典型的自然病程，雖然可于任何年齡發(fā)病但是大多數(shù)的患者尋求治療時(shí)已經(jīng)是中年或中年以上隨著時(shí)間推移癥狀多逐漸加重，發(fā)作頻率升高，由于癥狀多在夜間加重患者需要不斷地活動(dòng)腿部減輕不適感因此常常引起失眠，患者常因睡眠障礙求醫(yī)。除患有其他疾病或終末期的腎病，懷孕

46、、鐵缺乏等疾病以外，不安腿綜合征患者的查體和輔助檢查通常無(wú)異常發(fā)現(xiàn),三、特殊人群的不安腿綜合征,（一）老年人由于認(rèn)知功能低下者語(yǔ)言功能有可能受損，不能準(zhǔn)確描述自己的感覺(jué)，因此針對(duì)這類人診斷標(biāo)準(zhǔn)有所修改，重視行為方面的癥狀和支持點(diǎn)。因這方面研究數(shù)據(jù)尚少，這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)的提出主要根據(jù)專家的意見(jiàn)，故符合以下標(biāo)準(zhǔn)者——患有“可能的”不安腿綜合征。老年人中認(rèn)知功能低下者可能的不安腿綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。一、有腿部不適的表現(xiàn)，如搓腿、捏腿、抱住腿呻吟。

47、二、有下肢活動(dòng)過(guò)度的表現(xiàn)，如徘徊、坐臥不安、反復(fù)踢腿在床上輾轉(zhuǎn)反側(cè)往床墊上拍打腿，反復(fù)頓足，雙腳互相摩擦不能保持坐位等。三、腿部不適癥狀僅在休息時(shí)或靜止不動(dòng)時(shí)出現(xiàn)或加重。四、活動(dòng)后腿部不適的表現(xiàn)減輕。五、第一條和第二條中的表現(xiàn)僅在夜間出現(xiàn)或夜間時(shí)癥狀比白天重。老年人中認(rèn)知功能低下者可能的不安腿綜合征都與以下疾病進(jìn)行鑒別診斷，痛性周圍神經(jīng)病、關(guān)節(jié)疾病、鎮(zhèn)靜藥物誘導(dǎo)的靜坐不能，并非由癡呆導(dǎo)致的徘徊或睡眠障礙，搔癢癥、腿部肌肉痙攣、焦慮障礙

48、和激越性抑郁癥。,（二）兒童和青少年,1．兒童一項(xiàng)在美國(guó)和英國(guó)進(jìn)行的流行病學(xué)調(diào)查顯示兒童中不安腿綜合征的患病率為1.9%，而青少年中患病率2%，其中25%的兒童患者和50%的青少年患者的癥狀為中、重度。有三個(gè)研究顯示在慢性腎病的患兒中不安腿綜合征患病率要高于一般人群。NIH提出的兒童和青少年明確的不安腿綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)為，2～12歲兒童明確的不安腿綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)有兩種判斷方式。一種方式是首先符合所有四個(gè)成人的不安腿綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，

49、1.想要活動(dòng)雙腿的愿望；2.坐下或躺下時(shí)這種愿望開(kāi)始或變得強(qiáng)烈；3.活動(dòng)可以使這種愿望部分緩解或完全緩解；4.這種愿望在傍晚或夜間比白天明顯或僅在傍晚和夜間出現(xiàn)。并且要求兒童使用他們自己的語(yǔ)言來(lái)描述腿部的不舒服，要同時(shí)符合以上兩條方可以診斷為明確的不安腿綜合征。第二種方式首先也要符合所有4個(gè)成人的不安腿綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，并且還要符合以下的2～3個(gè)支持標(biāo)準(zhǔn)，首先與年齡不匹配的睡眠障礙可以用多導(dǎo)睡眠圖來(lái)評(píng)價(jià)。第二，患兒的親生父母或同胞患有明確

50、的不安腿綜合征。第三，兒童有睡眠研究記錄周期性腿動(dòng)指數(shù)達(dá)到一定程度可以用多導(dǎo)睡眠圖來(lái)評(píng)價(jià)，同時(shí)符合兩項(xiàng)可以診斷為明確的不安腿綜合征。,,2．青少年13～18歲青少年明確的不安腿綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)，符合所有4個(gè)成人的不安腿綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于所有年齡：腿部的不適感不能被唯一的解釋為藥物或行為障礙所引起的。,,3．注意事項(xiàng)為了確保12歲及更小的兒童不是簡(jiǎn)單地同意RLS的描述，該年齡段的兒童必須自己描述自己的感覺(jué)癥狀。對(duì)于不符合這個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)

51、的兒童和青少年，還有其他診斷標(biāo)準(zhǔn)可分類為possible RLS和probable RLS。對(duì)于正常發(fā)育的6歲以上兒童較易獲得診斷。對(duì)于有強(qiáng)烈臨床提示如RLS家族史、嚴(yán)重睡眠障礙的小于6歲的、語(yǔ)言技能有限的兒童，可使用多導(dǎo)睡眠圖對(duì)患兒進(jìn)行評(píng)估。,四、不太常見(jiàn)的與不安腿癥狀相似的疾病,不太常見(jiàn)的與不安腿癥狀相似的情況包括，腿部痛性痙攣、關(guān)節(jié)炎、周圍神經(jīng)病、神經(jīng)根病、脊髓病、肌病、纖維肌痛癥、鐮狀細(xì)胞病，這些疾病還會(huì)有其他除腿部癥狀以外的臨