代謝綜合征與腦卒中

1、代謝綜合征與腦卒中,（一）定義,代謝綜合征(metabolic syndrome, MeS)舊稱(chēng)X綜合征或胰島素抵抗綜合征，是指以胰島素抵抗為核心所引起的一系列糖、脂、蛋白質(zhì)等多種物質(zhì)代謝紊亂為主要病理機(jī)制，以肥胖、高血壓、2型糖尿病、高脂血癥等為主要表現(xiàn)的一大組綜合征。,（一）定義,近年來(lái)，多種研究結(jié)果顯示MeS的出現(xiàn)除與心腦血管疾病的發(fā)生密切相關(guān)外，還涉及脂肪肝、痛風(fēng)、多囊卵巢綜合征、黑棘皮病等，是各種疾病發(fā)生的共同土壤，與腦卒中的

2、發(fā)生密切相關(guān)。,（二）診斷標(biāo)準(zhǔn),結(jié)合我國(guó)的人種體質(zhì)特點(diǎn)及生活方式，2004年中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)是，具備下列三項(xiàng)者即可診斷為代謝綜合征：,,（二）診斷標(biāo)準(zhǔn),1．肥胖 體重指數(shù)(BMI)≥25.0kg/m2。 計(jì)算公式：BMI(kg/m2)=體重/身高2 2．高血糖 空腹血糖≥6.lmmol／L (110mg／d1)及(或)糖負(fù)荷后血糖≥7.8mmol／L(140mg／d1)及(或)已確診為糖尿病

3、者。,（二）診斷標(biāo)準(zhǔn),3．高血壓 收縮壓／舒張壓≥140／90mmHg及(或)已確認(rèn)為高血壓者。 4．血脂紊亂 空腹甘油三酯（TG）≥1.7 mmol／L(150 mg／d1)及(或)空腹高密度脂蛋白－膽固醇（HDL-C）男性：<0.9mmol/L(35mg／d1)；女性：<1．0mmol／L(39mg／d1)。,（三）病因,普遍認(rèn)為胰島素抵抗(IR)是MeS發(fā)病的中心環(huán)節(jié)。胰島素是體內(nèi)合成代謝的關(guān)鍵激素，除調(diào)節(jié)糖

4、代謝外，對(duì)脂肪、蛋白質(zhì)等多種物質(zhì)代謝均發(fā)揮明顯效應(yīng)。,（三）病因,胰島素抵抗,,,胰 島 素 作 用 發(fā) 生 障 礙,,血 中 糖 不 能 進(jìn) 人 細(xì) 胞 利 用,血 糖 持 續(xù) 升 高,刺 激 胰 島 素 大 量 分 泌,,,高 胰 島 素 血 癥,,（三）病因,高 血 糖,高胰島素血癥,,糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂,血

5、 管 收 縮,高 血 壓,肥 胖,血 粘 度 增 高,代 謝 綜 合 征,,,（三）病因,MeS是人群患病率很高的一組臨床疾患。目前認(rèn)為，引起MeS的原因包括：超重、體力活動(dòng)少、高碳水化合物食物(每日熱量攝人60％以上為碳水化合物)和家族遺傳等，但仍未見(jiàn)有明確的遺傳病

6、定義。,（四）代謝綜合征與卒中的關(guān)系,美國(guó)波士頓大學(xué)醫(yī)學(xué)院報(bào)告，MeS患者發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)幾乎是無(wú)MeS者的2倍。他們的研究結(jié)果提示，及時(shí)治療MeS的危險(xiǎn)因素，有助于在發(fā)生2型糖尿病之前降低腦卒中發(fā)生率。研究發(fā)現(xiàn)，與無(wú)MeS者相比，MeS男性的腦卒中危險(xiǎn)增加78%，女性增加1倍以上。,（四）代謝綜合征與卒中的關(guān)系,在另外一項(xiàng)研究中發(fā)現(xiàn)，MeS患者卒中的風(fēng)險(xiǎn)是無(wú)MeS者的3倍，且死亡率增加5～6倍。說(shuō)明MeS與卒中危險(xiǎn)因素正相關(guān)，且這種關(guān)

7、系獨(dú)立于腦卒中的其他危險(xiǎn)因素。,（四）代謝綜合征與卒中的關(guān)系,尼氏對(duì)10357例患者進(jìn)行研究，結(jié)果提示：MeS與腦卒中顯著相關(guān)。其中，胰島素抵抗、低HDL、高血壓、高TG均為腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,（四）代謝綜合征與卒中的關(guān)系,MeS綜合征在腦卒中患者中經(jīng)常合并存在，所有這些代謝異常和高血壓都是動(dòng)脈粥樣硬化的危險(xiǎn)因子，以預(yù)防和治療MeS為目的進(jìn)行全面干預(yù)，將對(duì)卒中危險(xiǎn)諸因素產(chǎn)生顯著影響。為了防治動(dòng)脈粥樣硬化、腦卒中，應(yīng)針對(duì)肥胖、血脂、血糖

8、、血壓等所有代謝異常進(jìn)行干預(yù)，否則不能達(dá)到預(yù)期效果。,1、高血壓與腦梗死,高血壓是引起腦梗死最重要的危險(xiǎn)因素。,,血 壓 增 高,腦小血管收縮,發(fā) 生 改 變 腦部血液供應(yīng),,1、高血壓與腦梗死,腦 內(nèi) 小 動(dòng) 脈 長(zhǎng) 期 處 于 收 縮 狀 態(tài),失 去 收 縮 舒 張 功 能 而 發(fā) 生 硬 化,血 流 對(duì) 動(dòng) 脈 壁 的 機(jī) 械 沖 擊 作 用,血 管 壁 形 成 微 小 動(dòng) 脈 瘤,,,

9、,,腔 隙 性 腦 梗 死 或 腦 梗 死,1、高血壓與腦梗死,高血壓與腦梗死發(fā)病關(guān)系的特點(diǎn)：無(wú)論是收縮壓或舒張壓升高，對(duì)腦梗死的危險(xiǎn)性都是呈直線(xiàn)上升的關(guān)系。腦梗死發(fā)病率隨收縮壓及舒張壓的升高而升高，腦梗死的發(fā)病率隨年齡的增高而增高，腦梗死的發(fā)病危險(xiǎn)性與血壓增高的水平呈正相關(guān)。腦梗死發(fā)病率、患病率的地理分布與高血壓的地理分布基本一致。,2、高血脂與腦梗死,高膽固醇血癥,動(dòng)脈粥樣硬化,低密度脂蛋白增高,高密度脂蛋白

10、降低,腦梗死,,,,,2、高血脂與腦梗死,增加膽固醇反向轉(zhuǎn)運(yùn)HDL 提高血管壁的生物學(xué)功能高膽固醇血癥 使內(nèi)皮依賴(lài)的血管舒張受到抑制 血管痙攣 可發(fā)展成腦梗死,,,,,2、高血脂與腦梗死,有研究表明，在高膽固醇血癥患者中，靜脈滴注HDL可以增加一氧化氮的生物合成，進(jìn)而使內(nèi)皮依賴(lài)的血管擴(kuò)張正常。說(shuō)明在有動(dòng)脈硬化危險(xiǎn)性的患者中，提高HDL水平具有潛在的治療價(jià)值。,2、高血脂

11、與腦梗死,甘油三酯 (TG)與腦梗死的發(fā)生有一定關(guān)系。哥本哈根心臟研究發(fā)現(xiàn)TG與腦梗死呈明顯的對(duì)數(shù)線(xiàn)性關(guān)系，TG與性別及年齡均無(wú)交互作用。研究顯示餐后高TG血癥與頸外動(dòng)脈的粥樣硬化有關(guān)，易形成腦梗死。,3、肥胖與腦梗死,超重和肥胖是高血壓發(fā)病的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也是冠心病和腦梗死發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。我國(guó)人群的體重指數(shù)水平雖然還低于多數(shù)西方人群，但它與心血管病其他危險(xiǎn)因素水平、高危率以及在個(gè)體的聚集率均呈顯著相關(guān)。,3、肥胖與腦梗死,高

12、 危 險(xiǎn) 因 素,體重指數(shù)水平高,高密度脂蛋白低,空 腹 血 糖 高,血清總膽固醇高,3、肥胖與腦梗死,10組人群前瞻性研究結(jié)果顯示，基線(xiàn)時(shí)體重指數(shù)每增高1kg／m2，冠心病發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)增高12％，腦梗死的發(fā)病危險(xiǎn)增高6％，均達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性水平，提示超重和肥胖是我國(guó)人群腦梗死和冠心病發(fā)病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,4、高血糖與腦梗死,（1）高血糖與腦微血管屏障功能的改變 實(shí)驗(yàn)研究表明，糖尿病大鼠在慢性高血糖狀態(tài)

13、血-腦脊液屏障的功能還能維持，但已有減弱，即通透性可能增加。同樣的改變還存在于血視網(wǎng)膜屏障，而且血視 網(wǎng)膜屏障的損害更易出現(xiàn)糖 尿病眼底改變。,4、高血糖與腦梗死,體內(nèi)胰島素分泌不足,糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝紊亂,葡萄糖轉(zhuǎn)化為脂肪的貯存量減少,使血脂升高,血液高凝狀態(tài),血管壁代謝障礙增加,腦動(dòng)脈硬化性梗死,,,,,,,4、高血糖與腦梗死,（2）高血糖與血-腦脊液屏障轉(zhuǎn)運(yùn)功能的改變 慢性高血糖及胰島素的治療均可影響血腦脊液屏障的轉(zhuǎn)

14、運(yùn)功能。慢性高血糖時(shí)葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)子的密度降低，葡萄糖血腦脊液屏障的轉(zhuǎn)運(yùn)量減少，加速腦動(dòng)脈硬化的形成。,4、高血糖與腦梗死,（3）高血糖與腦微血管神經(jīng)遞質(zhì)活性的改變 腦皮質(zhì)中去甲腎上腺素增加及5－羥色胺濃度減少。在長(zhǎng)期高血糖狀態(tài)下，腎上腺素能受體的數(shù)目減少，并能損害腦血管對(duì)腎上腺素的反應(yīng)，從而導(dǎo)致血管痙攣、腦動(dòng)脈硬化。,4、高血糖與腦梗死,（4）高血糖與腦微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)改變 病程長(zhǎng)的糖尿病患者伴有腦微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的輕微改變，

15、但有意義。會(huì)使小動(dòng)靜脈對(duì)局部缺氧的反應(yīng)降低，減少腦組織對(duì)營(yíng)養(yǎng) 成分的運(yùn)輸，并能損害血管內(nèi)皮， 加速動(dòng)脈內(nèi)膜斑塊形成。,（五）MeS與腦卒中相關(guān)的發(fā)病機(jī)制,“死亡四重奏”： 肥 胖 高 血 壓 2 型 糖 尿 病 高 脂 血

16、 癥中 心 環(huán) 節(jié)：胰島素抵抗（IR）,（五）MeS與腦卒中相關(guān)的發(fā)病機(jī)制,IR,,高胰島素血癥,機(jī)體抗氧化能力減弱,,直接損害內(nèi)皮細(xì)胞,,動(dòng)脈內(nèi)膜下平滑肌細(xì)胞增生,,,中層平滑肌細(xì)胞向內(nèi)膜下遷移,,細(xì)胞內(nèi)脂質(zhì)沉積,,動(dòng)脈粥樣硬化形成,動(dòng)脈壁破壞,,,,血栓形成,腦卒中,,,,（五）MeS與腦卒中相關(guān)的發(fā)病機(jī)制,胰島素是脂肪代謝的主要調(diào)節(jié)者和刺激者。 IR 高胰島素血癥 脂肪分解減弱

17、 游離脂肪酸入肝轉(zhuǎn)為甘油三酯增多；外周組織極低密度脂蛋白（VLDL）分解減少 高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)減少 低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)增多,,,,,,（五）MeS與腦卒中相關(guān)的發(fā)病機(jī)制,分子小而密度大的LDL-C能夠穿透并損害內(nèi)皮細(xì)胞，且更容易被氧化。氧化的LDL-C 內(nèi)皮細(xì)胞釋放氧化物和表達(dá)加強(qiáng)粘附作用的細(xì)胞因子 加速血管粥樣硬化的進(jìn)程 發(fā)展成腦卒中

18、。,,,,（五）MeS與腦卒中相關(guān)的發(fā)病機(jī)制,IR使血栓素A2、纖維蛋白原和凝血因子VII的含量增加，血小板活動(dòng)加劇，導(dǎo)致血液流變學(xué)變化。IR繼發(fā)高胰島素血癥，伴隨著血液中的血漿纖溶酶原激活抑制因子-1(PAI-1) 水平增高，而PAI-1具有降低纖維蛋白溶解的能力,加強(qiáng)了凝血酶原的活性，血漿中凝血-纖溶系統(tǒng)改變,促進(jìn)了動(dòng)脈粥樣硬化。,（六）防治MeS是預(yù)防腦卒中的 重要內(nèi)容,代謝綜合征的治療性干預(yù)，應(yīng)主要針對(duì)肥胖

19、、胰島素抵抗以及糖尿病，同時(shí)考慮脂代謝紊亂。方法：1、非藥物治療； 2、藥物治療。,1、非藥物治療,控制飲食、鍛煉、減肥以及停用酒精是治療的基礎(chǔ)。（1）首要治療方法是減輕體重和增加體育鍛煉，這些措施對(duì)于糾正IR和脂代謝紊亂有利。,1、非藥物治療,（2）少量飲酒在嚴(yán)重肥胖人群中可能降低IR和2型糖尿病的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。（3）適度減輕體重可以改善MeS患者的各個(gè)危險(xiǎn)因素，可減少腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。,2、藥物治療,治

20、療MeS就是要積極處理MeS的各個(gè)危險(xiǎn)因素，使療效達(dá)標(biāo)，這樣才能最大限度的減少 腦血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。,(1)控制血糖：,單一用藥很難理想控制血糖，建議聯(lián)合用藥；2型糖尿病患者也應(yīng)早期使用胰島素；對(duì)于IR患者，目前建議使用格列吡酮類(lèi)藥物，效果較好。,(2)控制血壓：,對(duì)于MeS患者，很需要沒(méi)有任何代謝副作用同時(shí)具有腎臟保護(hù)作用的抗高血壓藥物。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)類(lèi)降壓藥和一些鈣拮抗劑聯(lián)合治療效果更好。,(3)調(diào)脂：

21、,藥物治療包括他汀類(lèi)藥物、貝特類(lèi)藥物、ACEI等。我們常用他汀類(lèi)藥物降低LDL-C，用貝特 類(lèi)藥物降低TG。由于他汀類(lèi)藥物常不能使HDL-C達(dá)到目標(biāo)值，因此有必要使用煙酸 或貝特類(lèi)藥物使HDL-C升高到1.0mmol/L。,(3)調(diào)脂：,雖然貝特類(lèi)藥物和他汀類(lèi)藥物聯(lián)合使用可能存在安全性問(wèn)題，但對(duì)于有代謝綜合征的高危人群以及同時(shí)需要降低LDL-C和升高HDL-C的患者，許多專(zhuān)家都推薦聯(lián)合用藥。,（六）防治MeS是預(yù)防腦卒中的

22、 重要內(nèi)容,所有腦卒中的高危人群都應(yīng)聯(lián)合采用改變生活方式治療和藥物治療，以降低以后發(fā)生腦卒中的危險(xiǎn)性。,（七）中醫(yī)藥防治代謝綜合征,代謝綜合征屬于中醫(yī)瘀證、痰證、眩暈、消渴、鼾眠等病范疇。臨床觀察到該類(lèi)病人多形體肥胖，且發(fā)病年齡≥35歲，與飲食不當(dāng)、生活節(jié)律紊亂密切相關(guān)。,（七）中醫(yī)藥防治代謝綜合征,從中醫(yī)辨病辨證觀點(diǎn)來(lái)看，由于該類(lèi)患者長(zhǎng)期飲食不節(jié)，生活無(wú)規(guī)律，或久病影響脾胃功能。脾的運(yùn)化、升清功能失常，運(yùn)化無(wú)權(quán)則水濕

23、內(nèi)聚痰濁內(nèi)生。清竅被痰濕所蒙，則見(jiàn)嗜睡多臥，倦怠乏力諸癥。 中年以后陽(yáng)氣虛衰氣化不利，陰濁之邪則更易停聚。故氣虛痰濁內(nèi)生是本病的初始環(huán)節(jié)。,（七）中醫(yī)藥防治代謝綜合征,瘀血是該病病程日久的另一原因。如口唇紫暗、或舌底靜脈迂曲、舌質(zhì)上有瘀點(diǎn)，病程越長(zhǎng)，則瘀血越明顯。瘀血的產(chǎn)生是由痰濁內(nèi)阻，氣機(jī)不暢，氣滯則血液運(yùn)行遲滯，日久則成瘀血。,（七）中醫(yī)藥防治代謝綜合征,痰濁瘀血相互膠結(jié)，更加重氣機(jī)不暢，使患者病情日趨嚴(yán)重，也是導(dǎo)致患者出現(xiàn)心腦

24、血管合并癥的病理基礎(chǔ)，故我們認(rèn)為脾虛濕困、痰瘀阻滯是MeS病人的病機(jī)特點(diǎn)，臨床中發(fā)現(xiàn)痰瘀阻滯型MeS病人占75%左右。,（七）中醫(yī)藥防治代謝綜合征,MeS的中醫(yī)認(rèn)識(shí):脾虛濕盛 痰濁內(nèi)生 陽(yáng)氣不足 經(jīng)脈不暢 痰瘀互阻 易發(fā)中風(fēng)濕熱傷陰 正虛邪戀,,,,,,（七）中醫(yī)藥防治代謝綜合征,治療：采用健脾祛濕，化痰活瘀法；方藥：半夏白術(shù)天麻湯、通竅活血湯加減 。,（七）中醫(yī)藥防治代謝綜合征,膽南星白芥子化痰理肺,