代謝綜合征和血脂治療

1、代謝綜合征和血脂治療,周衛(wèi)東長沙市中醫(yī)醫(yī)院（長沙市第八醫(yī)院）2013-05-11,主要內容,代謝綜合征與惡性腫瘤糖尿病血脂異常的治療,概 念,代謝綜合征（metabolic syndrome, MS）是多種代謝成分異常聚集的病理狀態(tài)，是一組復雜的代謝紊亂癥候群，是導致糖尿病(DM)、心腦血管疾病的危險因素,代謝綜合征,,診斷標準,,代謝綜合征,,,代謝綜合征,中華醫(yī)學會糖尿病學分會（CDS）關于代謝綜合征的診斷標準（2004

2、）,具備以下4項組成成分中的3項或全部者：超重和（或）肥胖：BMI≥25kg/m2高血糖：FPG≥6.1mmol/L 及（或） 2hPG≥7.8mmol/L, 及（或） 已確診為糖尿病并治療者高血壓：BP≥140/90mmHg及（或）已確認為高血壓并治療者血脂紊亂：空腹血漿TG≥1.7mmol/L，及（或） 空腹HDL-C＜0

3、.9mmol/L（男） 或＜1.0mmol/L（女）,代謝綜合征治療的主要方面,控制體重控制血壓控制血糖調節(jié)血脂,,Metabolic Syndrome and Cancer Project (Me-Can),研究目的：觀察代謝綜合征患者腫瘤風險與血糖的關系研究對象：549944例（男性274126，女性275818）

4、來自挪威、奧地利、瑞典隨訪時間：平均10.4年研究設計：前瞻性研究,,PLoS Medicine, 2009, 6 (12),代謝綜合征,結 果（1）,PLoS Medicine, 2009, 6 (12),代謝綜合征,結 果（2）,PLoS Medicine, 2009, 6 (12),注：*除宮頸癌以外的子宮腫瘤,代謝綜合征,結 果（3）,PLoS Medicine, 2009, 6 (12),注：*除宮頸癌以外的子

5、宮腫瘤,代謝綜合征,結 論,代謝綜合征患者中，血糖代謝異常是腫瘤風險增加的獨立危險因素這種風險女性大于男性，且致死性腫瘤風險高于腫瘤發(fā)病風險,,代謝綜合征,代謝綜合征各組分與結直腸癌風險的關系,International Journal of Obesity, 2008, 32:304–314,,代謝綜合征,腫瘤與肥胖、糖尿病和肥胖、血脂異常的關系,Int J Biol Sci, 2011, 7(7):1003,代謝綜合征,總

6、 結,代謝綜合征患者惡性腫瘤風險增加，主要是消化系統(tǒng)腫瘤和婦科腫瘤血糖代謝異常是代謝綜合征惡性腫瘤獨立危險因素代謝綜合征組分越多，惡性腫瘤的風險越大,,代謝綜合征,主要內容,代謝綜合征與惡性腫瘤糖尿病血脂異常的治療,治療原則,最主要目的是為防治冠心病應根據(jù)是否已有冠心病或冠心病等危癥以及有無心血管危險因素，結合血脂水平，進行全面評價，以決定治療措施及血脂的目標水平無論是否進行藥物調脂治療都必須堅持控制飲食和改善生活方式根據(jù)血

7、脂異常的類型及其治療需要達到目的選擇合適的調脂藥物需要定期地進行調脂療效和藥物不良反應的監(jiān)測。將降低LDL-C作為首要目標,血脂異常的治療,,血脂水平分層標準,血脂異常的治療,血脂異常危險分層方案,血脂異常的治療,注:其他危險因素包括年齡(男≥45歲，女≥55歲)、吸煙、低HDL-C、肥胖和早發(fā)缺血性心管病家族史,血脂異?；颊唛_始調脂治療的TC和LDL-C值及其目標值,注：TLC：治療性生活方式改變(therapeutic life

8、-style change，TLC),血脂異常的治療,不同危險程度的降脂目標值推薦,,2011年歐洲血脂異常防治指南,高脂血癥患者膳食評價,注:按實際情況在□里填數(shù)“0或1”，總分＜3為合格；總分3～5為輕度膳食不良；總分＞6為嚴重膳食不良,血脂異常的治療,治療性生活方式改變(therapeutic life-style change，TLC),基本原則：控制血脂異常的基本和首要措施主要內容減少飽和脂肪酸和膽固醇的攝入選擇能

9、夠降低LDL-C的食物(如植物甾醇、可溶性纖維)減輕體重增加有規(guī)律的體力活動采取針對其他心血管病危險因素的措施如戒煙、限鹽以降低血壓等,,血脂異常的治療,TLC的基本要素,血脂異常的治療,血脂異常的治療,,TCL實施方案,藥物治療,他汀類貝特類煙酸類樹脂類膽固醇吸收抑制劑其他,血脂異常的治療,,他汀類,也稱3羥基3甲基戊二酰輔酶A(HMG-CoA)還原酶抑制劑，具有競爭性抑制細胞內膽固醇合成早期過程中限速酶的活性能顯著

10、降低TC、LDL-C和apo B降低TG水平和輕度升高HDL-C可能具有抗炎、保護血管內皮功能等作用當前防治高膽固醇血癥和動脈粥樣硬化性疾病非常重要的藥物,血脂異常的治療,,現(xiàn)有他汀類藥物降低LDT-C水平30％～40％所需劑量(標準劑量),注：*估計LDL－C降低數(shù)據(jù)來自各藥說明書；＃從標準劑量起劑量每增加1倍，LDL－C水平約降低6％,血脂異常的治療,他汀類主要不良反應,肝功能損害肌?。杭⊥?、肌炎和橫紋肌溶解,,血脂異常的

11、治療,貝特類,亦稱苯氧芳酸類藥物，此類藥物通過激活過氧化物酶增生體活化受體α(PPARα)，刺激脂蛋白脂酶(LPL)、apoA I和apo AⅡ基因的表達，以及抑制apo CⅢ基因的表達，增強LPL的脂解活性降低血漿TG和提高HDL-C水平促進膽固醇的逆向轉運，并使LDL亞型由小而密顆粒向大而疏松顆粒轉變其適應證為高甘油三酯血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥和低高密度脂蛋白血癥,血脂異常的治療,,貝特類藥物,非諾貝特(片劑0.1

12、g，3次/d； 微粒化膠囊0.2g，l次/d)苯扎貝特0.2g, 3次/d吉非貝齊0.6g，2次/d,應用貝特類藥時監(jiān)測肝酶與肌酶,平均降低TC 6％～15％ LDL-C 5～20% TG 20%～50%升高HDL-C 10%～20%,血脂異常的治療,煙酸類,煙酸屬B族維生素，當用量超過

13、作為維生素作用的劑量時，可有明顯的降脂作用煙酸的降脂作用機制尚不十分明確適用于高甘油三酯血癥，低高密度脂蛋白血癥或以TG升高為主的混合型高脂血癥煙酸緩釋片常用量為1～2g，1次/d。,血脂異常的治療,,膽酸螯合劑,主要為堿性陰離子交換樹脂，在腸道內能與膽酸呈不可逆結合，因而阻礙膽酸的腸肝循環(huán)，促進膽酸隨大便排出體外，阻斷膽汁酸中膽固醇的重吸收。通過反饋機制刺激肝細胞膜表面的LDL受體，加速LDL血液中LDL清除，結果使血清LDL-

14、C水平降低常用的膽酸螯合劑有考來烯胺(每日4～16g，分3次服用)，考來替泊(每日5～20g，分3次服用),,血脂異常的治療,膽固醇吸收抑制劑,膽固醇吸收抑制劑依折麥布口服后被迅速吸收，且廣泛的結合成依折麥布-葡萄糖苷酸，作用于小腸細胞的刷狀緣，有效地抑制膽固醇和植物固醇的吸收。由于減少膽固醇向肝臟的釋放，促進肝臟LDL受體的合成，又加速LDL的代謝。常用劑量為10mg/d，使LDL-C約降低18％，與他汀類合用對LDL-C、HDL

15、-C和TG的作用進一步增強,血脂異常的治療,,依折麥布適應證,經(jīng)合理飲食控制和常規(guī)劑量他汀治療后膽固醇水平仍不能達標者，可聯(lián)合應用依折麥布經(jīng)合理飲食控制后膽固醇水平仍不能達標且不適于或不能耐受他汀治療的患者，可應用依折麥布單藥治療以TG升高為主要表現(xiàn)的混合型血脂異?；颊撸陕?lián)合應用非諾貝特與依折麥布接受特殊治療（如血漿置換療法）無效或雖然有效但血脂仍未能達標的純合子型家族性高膽固醇血癥患者，可聯(lián)合應用依折麥布與他汀治療在飲食控制

16、基礎上，依折麥布可用于純合子型谷甾醇血癥（或植物甾醇血癥）患者的治療,,血脂異常的治療,《膽固醇吸收抑制劑臨床應用中國專家共識》,藥物治療的監(jiān)測流程,血脂異常的治療,糖尿病患者的調脂治療特點（1）,應將降低LDL-C作為首要目標如無他汀藥物的禁忌證，所有已罹患心血管疾病的糖尿病患者都應使用他汀類調脂藥，以使LDL-C降至2.07mmol/L以下或較基線狀態(tài)降低30%～40%對于沒有心血管疾病且年齡在40歲以上者，如果LDL-C在2.

17、5mmol/L以上或TC在4.5mmol/L以上者，應使用他汀類調脂藥；年齡在40歲以下者，如同時存在其他心血管疾病危險因素時亦應開始使用他汀類藥物,血脂異常的治療,糖尿病患者的調脂治療特點（2）,如果TG濃度超過4.5mmol/L（400mg/dl），可以先用降低TG貝特類藥物治療，以減少發(fā)生急性胰腺炎的危險性當他汀類藥物治療后LDL-C已達標，但TG＞2.3mmol/L，HDL-C＜1.0 mmol/L時可考慮加用貝特類藥物對于

18、無法達到降脂目標或對傳統(tǒng)降脂藥無法耐受時，應考慮使用其他種類的調脂藥物（如膽固醇吸收抑制劑、緩釋型煙酸、濃縮的ω3脂肪酸、膽酸螯合劑、普羅布考和多廿烷醇等）,血脂異常的治療,糖尿病血脂異常治療推薦,2011年歐洲血脂異常防治指南,,中重度（2-4期）慢性腎病（CKD）患者的降脂治療,,2011年歐洲血脂異常防治指南,2011年歐洲血脂異常防治指南明確指出,慢性心力衰竭患者不推薦應用他汀類藥物降脂治療心瓣膜病患者不推薦降脂治療自身免疫