高血壓伴代謝綜合征的治療

1、高血壓伴代謝綜合征患者的合理治療,北京大學人民醫(yī)院 陳琦玲,內(nèi)容提要,1.簡介2.定義3.流行病學4.診斷標準5發(fā)病機理6.治療,,,危險因素和并發(fā)癥,微血管病變眼睛腎臟神經(jīng),大血管病變?nèi)毖孕呐K病中風周圍血管病變,高血糖,高血壓,血脂異常,吸 煙,凝血功能障礙,,,,,,,,,簡介高血壓（ET）不僅有血流動力學異常,而且伴有多種物質(zhì)代謝障礙,,1988 年美國學者Reaven “X 綜合征”

2、1. 肥胖癥2. 2 型糖尿病3. 脂質(zhì)代謝異常4. 高血壓5. 高胰島素血癥6. 冠心病,1995 年Stern 提出“共同土壤學說”, 認為IR 是上述疾病滋生的共同的危險因素。近年來又逐步發(fā)現(xiàn),1：高尿酸血癥2：高纖溶酶原激活抑制物(PAI-1)3：游離脂肪酸(FFA )增高4：微量白蛋白尿5：缺血性腦血管病6： 瘦素(L

3、ep t in) 也與IR 密切相關由于這些疾病大多與糖、脂肪代謝紊亂有關, 故又稱為代謝綜合征,代謝綜合征,( Metabolic Syndrome. MS)指多種代謝異常集中發(fā)生在某一個體的異常病理生理現(xiàn)象。,代謝綜合征與心血管危險性各成分之間的相互關系 代謝綜合征 遺傳與環(huán)境因素

4、 胰島素抵抗 肥胖 2型糖尿病 高胰島素血癥 高血壓 脂代謝紊亂 高血糖 動脈粥樣硬化 高凝狀態(tài)

5、 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病,,,,,,,,,,,,,,,,,,代謝綜合征定義,一：WHO1999年提出1. 糖耐量或空腹血糖異常（IGT或IFG）或糖尿病 2. 胰島素抵抗還包括以下2個及2 個以上表現(xiàn)： 3.高血壓（≥140/90mmHg） 4. TG（≥1.7 mmol/L；150mg/dl）和/或 HDL 男性＜0.9mmol/L，35mg/dl；

6、 女性 ＜1.0mmol/L，39 mg/dl,,---,. 5. 中心性肥胖 腰/臀比，男性＞0.90；女性＞0.85 和/或 BMI ≥ 30Kg/m2我國制定的男性BMI ≥ 25 Kg/m2 女性BMI ≥ 24 Kg/m2 6. 微量白蛋白尿 （ 尿白蛋白排泄率≥20μg/min或

7、 白蛋白/肌酐比值≥30mg/g）,NCEP－ATP III 美國國家膽固醇教育計劃成人治療組第三次指南提出：符合以下3個或 3個以上條件者即為代謝綜合征：,NCEP－ATP III,代謝綜合征定義,中國糖尿病學會建議采用WHO1999年定義，但有兩點修正（2004年）中國人超重/肥胖指標 BMI 肥胖≥25 腰圍 男>85cm

8、 女>80cm,,,,胰島素抵抗(IR),1: 胰島素抵抗就是機體對胰島素的敏感性降低。2: 主要發(fā)生在肝臟、肌肉和脂肪組織，使葡萄糖在組織中的攝取、降低,最終導致糖尿病。,肥胖,體重指數(shù)（MBI）=體重 身高2體重不足 10-15正常人 18.5-23超重 23-25I度肥胖

9、 25-30I I度肥胖 >30,,,,流行病學調(diào)查,上海20歲以上2776例流行病調(diào)查,2000年美國流行病學調(diào)查(代謝綜合征),,1998年葡萄牙Von-Hafe流行病學調(diào)查,胰島素抵抗發(fā)生率,資料顯示：一般人群: 胰島素抵抗的發(fā)生率為25%， 糖耐量異常人群為60~75%， 2型糖尿病患者

10、中則為85%。高血壓人群: 胰島素抵抗的發(fā)生率為50%。,胰島素抵抗與高血壓的相互關系,原發(fā)性高血壓患者中至少50%存在胰島素抵抗糖尿病診斷時30-40%患者有高血壓， 50-80%有脂質(zhì)代謝紊亂,,發(fā)病機理,IR 與高血壓病,1. :促進腎小管對鈉的重吸收使血容量增加;2 .  使交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮性增加, 去甲腎上腺素分泌增加3. 胰島素刺

11、激血管平滑肌細胞分裂增殖作用，促進動脈粥樣硬化(A S) ;,,4.抑制體內(nèi)前列腺素的合成, 使血管對加壓素的反應增強， 使血管平滑肌細胞內(nèi)的游離鈣增加,血管收縮5.激活內(nèi)皮細胞中的蛋白激酶C, 增加內(nèi)皮細胞合成內(nèi)皮素、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶等縮血管物質(zhì)，內(nèi)皮細胞依賴的血管擴張功能減退。6 .血管對血管緊張素Ⅱ的反應增高;,糖尿病患者高血壓治療目標血壓,糖尿病患者的目標血壓 1g/24h，血壓 125/75mmHg,

12、治 療,3. 1　飲食控制 控制總熱量攝入: BMI≥25-30mg/m2者， 1200kcal（5021千焦）/day. 糖、脂肪及蛋白質(zhì)比例合理。 低鹽、低脂、高維生素及高可溶性纖維飲食、 戒煙酒 肥胖者目標體重持久降低5％～15%.最好每月減輕體重1～ 2kg。,生活方式的改變,1　足夠強度及時間的有氧運動可以有效改善胰島素與受體的結合及受體后缺陷, 提高胰島素的敏

13、感性 , 運動有降血糖、血脂、血壓及減肥作用。 2 美國糖尿病學會建議中等量運動, 每周4 次以上, 每次至少30m in 以上為宜。如騎自行車、擦地板、散步、跳舞等。3 戒煙,藥物治療,降壓藥降血糖降脂藥胰島素增敏劑,ACEI,降壓藥,JNC7—唯有ACEI擁有全部6個強制性適應證,各種抗高血壓藥物對代謝的影響,?－阻滯劑 利尿劑 ?－阻滯劑 ACEI CCB ARB空腹胰島素

14、 ? ? 0 0 0 0 空腹血糖 （?） ? ? （ ?） 0 0胰島素敏感性 ? ?

15、 ? ? 0 0總膽固醇 0（ ?） ? ? 0 0 0 HDL ? 0 ?

16、 0 0 0LDL ? ? ? 0 0 0TG ? ? ? 0

17、 0 0?＝升高，?＝降低，0＝無作用或無臨床顯著性。,,,,唯有ACEI同時作用于RAS和KKS系統(tǒng)，發(fā)揮雙系統(tǒng)保護作用,,ARB,,,,,,ACEI,,1) 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (ACE I ): 機理：(1)骨骼肌血流量顯著增加并伴隨新生血管床的開放, 使骨骼肌胰島素濃度梯度增加, 從而促進葡萄糖的攝取和利用, 減輕IR. (2)還可以防止A S, 減輕或逆轉(zhuǎn)左心室肥厚, 改善心肌功

18、能,(3)降低腎小球囊內(nèi)壓, 減少MAU 等。,常用藥物有：卡托普利（開博通）每日12.5-25mg，2-3次/日依那普利（悅寧定）10～20mg3)培哚普利（雅施達）4～8mg4)福辛普利（蒙諾）10～20mg 每日一次5)雷米普利（瑞泰）2.5～5mg6）西拉普利（一平舒） 2.5～5mg,,2)血管緊張素受體拮抗劑:,適應征與ACE I 基本相同：科素亞（氯沙坦）50-100mg QD代

19、文 （纈沙坦） 80mg QD安波維（依貝沙坦）150mgQD美卡素（替米沙坦） 80mg QD,3)鈣離子拮抗劑：宜選用長效者。常用藥物有：1)氨氯地平（絡活喜）每日5～10mg,一日1次；2)非洛地平（波依定）每日5～ 10mg，1～2次；3)硝苯定控釋片（拜新同）30mg，一日1次。,4)α受體阻滯劑,可以抑制交感神經(jīng)遞質(zhì), 增加外周肌肉組織的血流量, 促進葡萄糖的攝取和利用, 提高肝臟對胰

20、島素的敏感性, 改善糖代謝和IR。高特靈（特拉唑嗪）1-2 mg 睡前一次烏拉地爾（壓寧定）靜脈或口服,1)β-受體阻滯劑 2)噻嗪類利尿劑 劑量 偏大時可影響糖耐量及增加胰島素 抵抗，升高TC和TG。,,注意,1)噻嗪類利尿劑因 (1)加重ＩＲ及抑制胰島素分泌， (2)增高甘油三酯及膽固醇， (3)抑制尿酸排泄，2)β受體阻滯劑因 (1)可降低胰島素敏感性（選擇性β1阻滯劑） (

21、2)又抑制胰島素分泌（非選擇性β阻滯劑） (3)升高甘油三酯（非選擇性β阻滯劑） (4)還能抑制糖元分解，延緩降糖藥的低血糖反應,,降糖藥　改善胰島素敏感性 1） 雙胍類：二甲雙瓜，格華止 2）α-糖苷酶抑制劑：拜糖平 增加體重不良反應 3）磺酰脲類 糖適平 4）胰島素,改善血脂紊亂　1)貝特類：降低TG，同時輕至中度降低TC及LDL-C，升高HDL-C。 常用量：

22、 (1)非諾貝特100mg，日3次 微粒200mg 日1次 (2)苯扎貝特200mg日3次或 緩釋型400mg日1次； (3)吉非羅齊300mg日3次或600mg每日2次， 緩釋型900mg日1次。,2)他汀類（HMG-CoA還原酶抑制劑）：降低膽固醇作用較強，輕度降低甘油三酯及增加HDL-C作用。 常用

23、藥物有： (1)洛伐他汀每日10～80mg，每晚1次或每日2次口服； (2)辛伐他?。ㄊ娼抵┟咳?0～40mg (3)普伐他?。ㄆ绽蹋┟咳?0～40mg 1次/晚 (4)氟伐他?。▉磉m可）每日20～40mg,,胰島素增敏劑,機理: 通過興奮γ型過氧化體增殖子活化的受體，促進肌肉葡萄糖代謝及抑制肝糖輸出，而增加胰島素敏感性,減輕胰島素抵抗,降低胰島素抵抗人群的血壓。,藥物:1)曲格列酮因其肝

24、毒，現(xiàn)已不用。2)avandia（馬來酸羅格列酮，文迪雅， rosiglitazone）4mg 每日1次 3)actose（吡格列酮，pioglitazone）15～30mg，每日1次4)二甲雙胍也有增加胰島素敏感性和降低體重的作用。,,小結,代謝綜合征,,中樞性肥胖,­ TG¯ HDL,­ PAI-1­纖維蛋白原,內(nèi)皮功能障礙 心血管疾病,多囊卵巢,胰島素抵抗—

25、高胰島素血癥,,,２型糖尿病,高血壓,胰島素抵抗是代謝綜合征的核心因素,,,,,,,,,,,,,,,,,病例1,男性，45歲，主訴：間斷頭暈、乏力5年，加重3月。倍他樂克12.5mgBid。查體：BP：150/100mmHg，身高1.70cm，體重73kg （BMI25.26） ，腰圍95cm實驗室檢查： TG11.6mmol/l， 尿酸580umol/L，

26、 血糖：空腹 6.1mmol/l， 餐后2小時 7.4mmol/l 胰島素空腹 13miu/L， 餐后2小時≥ 160miu/L,問題,1診斷？2治療原則？3藥物選擇？,1診斷：,1、高血壓病2級（中危）2、高甘油三脂血癥3、高胰島素血癥4、1度肥胖5、代謝綜合征,治療原則,1、

27、改變生活方式2、飲食控制3、藥物治療,藥物治療,1降壓： ACEI：蒙諾10mg Qd2胰島素增敏劑 文迪亞4mg Bid,3個月后,治療前 治療后體重73kg （BMI25.26） 68kg （BMI） BP150/100mmHg BP120/80mmHg 腰圍95cm

28、 腰圍88cmTG11.6mmol/l TG3.6mmol/l尿酸580umol/L 尿酸320umol/L，血糖：空腹6.1 5.4mmol/l，餐后2小時血糖7.4mmol/l 7.6mmol胰島素13miu/L餐后2小時胰島素≥