代謝綜合征的診治

1、代謝綜合征的診治,,,首先，我們來(lái)看幾張照片,,,,（一）概念,是一組由遺傳因素與環(huán)境因素共同決定的，以多種代謝異常發(fā)生在同一個(gè)體為特點(diǎn)的征候群,一、概述,糖代謝紊亂脂代謝紊亂肥胖或超重高尿酸血癥高同型半胱氨酸血癥,代謝異常,高凝血、低纖溶血癥高血壓血管內(nèi)皮功能障礙微量白蛋白尿,協(xié)同作用大于各危險(xiǎn)因素單獨(dú)作用之和,（二）研究歷史,1923: Kylin E. 高血壓、高血糖、高尿酸等聚集的現(xiàn)象1947：Vague

2、上體肥胖與糖尿病和心血管疾病相關(guān),1988：Reaven Syndrome X（胰島素抵抗綜合征）,1989：Kaplan ：死亡四重奏（中心性肥胖、糖耐量異常、高血壓、高TG血癥）,1998： Zimmet 代謝綜合征,,高甘油三酯 (>1.7mmol/l)低HDL (85)空腹血糖>5.6mmol/l,2005 年國(guó)際糖尿病聯(lián)盟( IDF),核心成分：肥胖強(qiáng)調(diào)腰圍和種族差異,加下列二項(xiàng)以上,不同人種的腰圍標(biāo)

3、準(zhǔn),（三）診斷標(biāo)準(zhǔn),（四）糖尿病的危險(xiǎn)因素,,,代謝綜合征的患病率與年齡的關(guān)系,Prevalence, %,Age, years,MenWomen,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

4、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,40%,50%,,遺傳因素：45%,“節(jié)儉基因”學(xué)說(shuō),“胎源”假說(shuō),二、代謝綜合征的發(fā)生機(jī)制,,（一）遺傳因素和環(huán)境因素共同發(fā)揮作用,“錯(cuò)配”假說(shuō),多種環(huán)境因素影響基因表型,遺傳因素和環(huán)境因素共同發(fā)揮作用,備選基

5、因,ADRB2 ADRB3 DRD2 GNB3 GRLINS LDLR LEP LEPR LIPEPPARG TNFA UVP1 UCP UCP3,大約90個(gè)基因與肥胖相關(guān),攜帶兩個(gè)肥胖基因的人患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)增大40%變成胖子的風(fēng)險(xiǎn)增大60%。,約16%的人攜帶2個(gè)肥胖基因50%的人攜帶1個(gè)肥胖基因,發(fā)病機(jī)制,,（二）內(nèi)臟脂肪積聚是引

6、起代謝綜合征的關(guān)鍵因素,1.內(nèi)臟脂肪組織體積異常擴(kuò)張,腹部肥胖,蘋果型和梨型肥胖,腹內(nèi)脂肪是主要危險(xiǎn)因素,炎癥反應(yīng),胰島素抵抗,血脂異常,IncreasedMetabolic syndromerisk,,,(1)內(nèi)臟脂肪細(xì)胞數(shù)量增加和體積增大是引起肥胖的主要原因,游離脂肪酸增加,脂肪細(xì)胞數(shù)量增加的機(jī)制,遺傳學(xué)缺陷,病毒感染,脂肪細(xì)胞體積增大的原因,攝入過(guò)多 缺乏運(yùn)動(dòng),碳水化合物的去路,,,（2）從內(nèi)臟脂肪細(xì)胞溢出的游離脂肪酸產(chǎn)生

7、脂毒性,導(dǎo)致高血糖,抑制胰島β細(xì)胞的胰島素分泌功能,降低肝臟對(duì)胰島素的清除能力,促進(jìn)氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng),導(dǎo)致高尿酸血癥,2.內(nèi)臟脂肪組織分泌功能異常,（1）脂肪細(xì)胞分泌功能異常的機(jī)制,肥大的脂肪細(xì)胞缺氧,肥大脂肪細(xì)胞分泌趨化因子,大量營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的攝人,脂聯(lián)素（adiponectin）分泌減少,1995年發(fā)現(xiàn) 脂肪細(xì)胞產(chǎn)生的多肽作用 增加肌細(xì)胞FA攝取和氧化 降低肝FA合成 減少肝糖異生 抗炎作用

8、 胰島素增敏作用 肥胖和2型糖尿病患者水平降低,,(1)拮抗脂毒性的脂肪因子分泌減少,(2)脂肪因子分泌增加,抑制食欲：經(jīng)大腦發(fā)出停止進(jìn)食信號(hào) 食欲下降、能量消耗增加，脂肪合成減少，體重減輕 免疫系統(tǒng)的正性調(diào)控 TNF-α、IL-6 、IFNγ等細(xì)胞因子分泌增加 從而一定程度上抑制炎癥反應(yīng),作用：,,（3）調(diào)節(jié)食欲和體重的脂肪因子作用異常,——瘦素抵抗 (leptin resistance),瘦素抵抗機(jī)制,體內(nèi)可

9、能存在瘦素抗體或瘦素拮抗劑血腦屏障對(duì)瘦素的通透性降低瘦素和受體結(jié)合障礙受體后信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)障礙,胰島素生理功能,對(duì)脂肪、蛋白質(zhì)代謝影響促進(jìn)脂肪、蛋白質(zhì)合成,促進(jìn)肌肉、脂肪組織細(xì)胞膜對(duì)糖攝取，膜通透性↑肝葡萄糖激酶活性↑，糖氧化分解↑肝糖原合成↑糖轉(zhuǎn)化成脂肪、蛋白質(zhì)↑ 抑制糖異生（—）,對(duì)糖代謝影響,促進(jìn)細(xì)胞分化和生長(zhǎng),胰島素抵抗是導(dǎo)致代謝綜合征的重要環(huán)節(jié),若機(jī)體對(duì)胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取和利用降低，機(jī)體為了保持內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定和血

10、糖正常，代償性地分泌胰島素增加，從而就導(dǎo)致了高胰島素血癥,,（一）胰島素抵抗的發(fā)生機(jī)制,? 受體數(shù)量 、活性?胰島素信號(hào)分子遺傳缺陷 受體后缺陷（post-receptor defect）酶活性糖轉(zhuǎn)運(yùn),? 升糖飲食 ? 高脂飲食 ?肥胖 遺傳缺陷抑制受體后信號(hào)分子磷酸化或轉(zhuǎn)位增加信號(hào)分子抑制物活性,,,飲食脂肪組分,insulin,TNF-α和FFA對(duì)胰島素信號(hào)傳導(dǎo)的影響,TNF-α和

11、FFA使IRS-1絲氨酸磷酸化而抑制其活性,（二）胰島素抵抗導(dǎo)致代謝綜合征的機(jī)制,1.導(dǎo)致血糖、血脂異常毛細(xì)血管基底膜增厚——微血管病變視網(wǎng)膜缺血/紅細(xì)胞聚集——視網(wǎng)膜病變蛋白變性導(dǎo)致腎小球損傷,,2．增加高血壓的危險(xiǎn)性,,3.增加心血管和腫瘤等疾病的危險(xiǎn)性,促進(jìn)內(nèi)皮功能紊亂、減慢脂肪和致動(dòng)脈粥樣硬化脂蛋白從血中清除的速率等，促進(jìn)斑塊形成和動(dòng)脈粥樣硬化,胰島素的生長(zhǎng)因子作用,促進(jìn)細(xì)胞異常增殖，參與心血管疾病和的癌病的發(fā)生,刺

12、激卵巢分泌雄性激素導(dǎo)致多囊卵巢,胰島素抵抗及其后果,↓,脂毒性,IRS-1酪氨酸磷酸化減少促進(jìn)IRS（胰島素受體底物）蛋白絲氨酸磷酸化骨骼肌GLUT4（葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白）轉(zhuǎn)位下調(diào)，葡萄糖轉(zhuǎn)運(yùn)障礙抑制磷酸果糖激酶的活性，葡萄糖轉(zhuǎn)變?yōu)?-磷酸葡萄糖增加，細(xì)胞攝取葡萄糖減少。糖原合成減少抑制代償性β細(xì)胞的體積增大和β細(xì)胞有絲分裂,高FFA血癥,,炎性因子主要有腫瘤壞死因子(TNF)、白介素-6(IL-6)和IL-1家族系的細(xì)胞因子等。

13、它們是一類主要由免疫細(xì)胞生成的具有許多強(qiáng)大生物學(xué)效應(yīng)的內(nèi)源性多肽，可介導(dǎo)多種免疫反應(yīng)。,四、慢些輕度炎癥促進(jìn)代謝綜合征的發(fā)展,（一）炎性因子的來(lái)源,（二）炎性因子產(chǎn)生增加的機(jī)制,過(guò)度營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)攝入誘導(dǎo)了氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng),肥大的脂肪細(xì)胞缺氧,（二）炎性因子的作用,1.促進(jìn)胰島素抵抗,2.促進(jìn)心血管疾病發(fā)生,二、機(jī)體功能與代謝變化,,一、出現(xiàn)以高血脂、高血糖、高胰島素、高尿酸和低HDL為特征的代謝異常,并發(fā)癥的危險(xiǎn)與糖尿病病程與血糖升高程

14、度有關(guān),糖尿病慢性并發(fā)癥,二、可出現(xiàn)胰島素抵抗、糖耐量受損或2型糖尿病,微血管病變是糖尿病特異性的,視網(wǎng)膜病變腎臟病變神經(jīng)病變,大血管病變不是糖尿病特異性的,冠心病 腦血管病 周圍血管病,Ⅱ型糖尿病自然發(fā)展史,,,,,,,,大血管病變：造成死亡的首要原因！ 糖尿病治療費(fèi)用80%用于大血管并發(fā)癥！,三、常伴有高血壓、輕度炎癥和血栓形成前狀態(tài),四、存在發(fā)展為動(dòng)脈粥樣硬化、睡眠呼