吉蘭巴雷綜合征的診治

1、吉蘭-巴雷綜合征的診治,,吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barre syndrome，GBS),是一類免疫介導(dǎo)的急性炎性周圍神經(jīng)病。臨床特征為急性起病，臨床癥狀多在2周左右達到高峰，表現(xiàn)為多發(fā)神經(jīng)根及周圍神經(jīng)損害，常有腦脊液蛋白-細胞分離現(xiàn)象，多呈單時相自限性病程，靜脈注射免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin，IVIg)和血漿交換(PE)治療有效。,分類,急性炎性脫髓鞘性多發(fā)神經(jīng)根神經(jīng)病(acute i

2、nflammatory demyelinating polyneuropathies，AIDP)急性運動軸索性神經(jīng)病(acute motor axonal neuropathy，AMAN)、急性運動感覺軸索性神經(jīng)病(acute motor-sensory axonal neuropathy，AMSAN)、Miller Fisher綜合征(Miller Fisher syndrome，MFS)、急性泛自主神經(jīng)病(acute lmn

3、auMnomic neuropathy)急性感覺神經(jīng)病(acute sensory neuropathy，ASN)等亞型。,AIDP,AIDP是GBS中最常見的類型，也稱經(jīng)典型GBS，主要病變?yōu)槎喟l(fā)神經(jīng)根和周圍神經(jīng)節(jié)段性脫髓鞘。1．臨床特點 (1)任何年齡、任何季節(jié)均可發(fā)病。(2)前驅(qū)事件常見有腹瀉和上呼吸道感染，包括空腸彎曲菌、巨細胞病毒、肺炎支原體或其他病原菌感染，疫苗接種，手術(shù)，器官移植等。(3)急性起病，病情多在

4、2周左右達到高峰。(4)弛緩性肢體肌肉無力是AIDP的核心癥狀。多數(shù)患者肌無力從雙下肢向上肢發(fā)展，數(shù)日內(nèi)逐漸加重，少數(shù)患者病初呈非對稱性；肌張力可正?；蚪档?，腱反射減低或消失，而且經(jīng)常在肌力仍保留較好的情況下，腱反射已明顯減低或消失，無病理反射。部分患者可有不同程度的腦神經(jīng)的運動功能障礙，以面部或延髓部肌肉無力常見，且可能作為首發(fā)癥狀就診；極少數(shù)患者有張口困難，伸舌不充分和力弱以及眼外肌麻痹。嚴重者可出現(xiàn)頸肌和呼吸肌無力，導(dǎo)致呼吸困難

5、。部分患者有四肢遠端感覺障礙，下肢疼痛或酸痛，神經(jīng)干壓痛和牽拉痛。部分患者有自主神經(jīng)功能障礙。,AIDP,2．實驗室檢查：(1)腦脊液檢查：①腦脊液蛋白細胞分離是GBS的特征之一，多數(shù)患者在發(fā)病幾天內(nèi)蛋白含 量正常，2～ 4周內(nèi)腦脊液蛋白不同程度升高，但較少超過1.0 g／L；糖和氯化物正常；白細胞計數(shù)一般<10×106／L。②部分患者腦脊液出現(xiàn)寡克隆區(qū)帶。③部分患者腦脊液抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽性。,(2)血清學(xué)檢查

6、：①少數(shù)患者出現(xiàn)肌酸激酶(CK)輕度升高，肝功能輕度異常。②部分患者血清抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體陽性。③部分患者血清可檢測到抗空腸彎曲菌抗體、抗巨細胞病毒抗體等。(3)部分患者糞便中可分離和培養(yǎng)出空腸彎曲菌。,AIDP,(4)神經(jīng)電生理：主要根據(jù)運動神經(jīng)傳導(dǎo)測定，提示周圍神經(jīng)存在脫髓鞘性病變，在非嵌壓部位出現(xiàn)傳導(dǎo)阻滯或異常波形離散對診斷脫髓鞘病變更有價值。通常選擇一側(cè)正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、脛神經(jīng)和腓總神經(jīng)進行測定。神經(jīng)電生理檢測結(jié)果必須與

7、臨床相結(jié)合進行解釋。電生理改變的程度與疾病嚴重程度相關(guān)，在病程的不同階段電生理改變特點也會有所不同。神經(jīng)電生理診斷標準：①運動神經(jīng)傳導(dǎo)：至少有2根運動神經(jīng)存在下述參數(shù)中的至少1項異常： A.遠端潛伏期較正常值延長25％以上； B.運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度較正常值減慢加％以上； C.F波潛伏期較正常值延長20％以上和(或)出現(xiàn)率下降等； D.運動神經(jīng)部分傳導(dǎo)阻滯：周圍神經(jīng)近端與遠端比較，復(fù)合肌肉動作電位(compoun

8、d muscle action potential，CMAP)負相波波幅下降20％以上，時限增寬<15％； E.異常波形離散：周圍神經(jīng)近端與遠端比較，CMAP負相波時限增寬15％以上。當CMAP負相波波幅不足正常值下限的20％時，檢測傳導(dǎo)阻滯的可靠性下降。遠端刺激無法引出CMAP波形時，難以鑒別脫髓鞘和軸索損害。,AIDP,②感覺神經(jīng)傳導(dǎo)：一般正常，但異常時不能排除診斷。③針電極肌電圖：單純脫髓鞘病變肌電圖通常正常，如果

9、繼發(fā)軸索損害，在發(fā)病10 d至2周后肌電圖可出現(xiàn)異常自發(fā)電位。隨著神經(jīng)再生則出現(xiàn)運動單位電位時限增寬、高波幅、多相波增多及運動單位丟失。(5)神經(jīng)活體組織檢查：不需要神經(jīng)活體組織檢查確定診斷。腓腸神經(jīng)活體組織檢查可見有髓纖維脫髓鞘現(xiàn)象，部分出現(xiàn)吞噬細胞浸潤，小血管周圍可有炎性細胞浸潤。剝離單纖維可見節(jié)段性脫髓鞘。,AIDP,診斷標準：(1)常有前驅(qū)感染史，呈急性起病，進行性加重，多在2周左右達高峰。(2)對稱性肢體和延髓支配肌肉

10、、面部肌肉無力，重癥者可有呼吸肌無力，四肢腱反射減低或消失。(3)可伴輕度感覺異常和自主神經(jīng)功能障礙。(4)腦脊液出現(xiàn)蛋白一細胞分離現(xiàn)象。(5)電生理檢查提示遠端運動神經(jīng)傳導(dǎo)潛伏期延長、傳導(dǎo)速度減慢、F波異常、傳導(dǎo)阻滯、異常波形離散等。(6)病程有自限性。,AIDP,鑒別診斷：如果出現(xiàn)以下表現(xiàn)，則一般不支持GBS的診斷：①顯著、持久的不對稱性肢體肌無力。②以膀胱或直腸功能障礙為首發(fā)癥狀或持久的膀胱和直腸功能障礙。③腦脊液單

11、核細胞數(shù)超過50×106/L。④腦脊液出現(xiàn)分葉核白細胞。⑤存在明確的感覺平面。需要鑒別的疾病包括：脊髓炎、周期性麻痹、多發(fā)性肌炎、脊髓灰質(zhì)炎、重癥肌無力、急性橫紋肌溶解癥、白喉神經(jīng)病、萊姆病、卟啉病周圍神經(jīng)病、癔癥性癱瘓以及中毒性周圍神經(jīng)病，如重金屬、藥物、肉毒毒素中毒等。,AIDP,AMAN,AMAN以廣泛的運動腦神經(jīng)纖維和脊神經(jīng)前根及運動纖維軸索病變?yōu)橹鳌ＥR床特點(1)可發(fā)生在任何年齡，兒童更常見，男女患病率相似

12、，國內(nèi)患者在夏秋發(fā)病較多。(2)前驅(qū)事件：多有腹瀉和上呼吸道感染等，以空腸彎曲菌感染多見。(3)急性起病，平均在6—12 d達到高峰，少數(shù)患者在24—48 h內(nèi)即可達到高峰。(4)對稱性肢體無力，部分患者有腦神經(jīng)運動功能受損，重癥者可出現(xiàn)呼吸肌無力。腱反射減低或消失與肌力減退程度較一致。無明顯感覺異常，無或僅有輕微自主神經(jīng)功能障礙。,實驗室檢查：(1)腦脊液檢查：同AIDP。(2)血清免疫學(xué)檢查：部分患者血清中可檢測到抗神經(jīng)節(jié)

13、苷脂GM、GD抗體，部分患者血清空腸彎曲菌抗體陽性。(3)電生理檢查：電生理檢查內(nèi)容與AIDP相同， 診斷標準如下：①運動神經(jīng)傳導(dǎo)：A．遠端刺激時CMAP波幅較正常值下限下降20％以上，嚴重時引不出CMAP波形，2—4周后重復(fù)測定CMAP波幅無改善。B．除嵌壓性周圍神經(jīng)病常見受累部位的異常外，所有測定神經(jīng)均不符合AIDP標準中脫髓鞘的電生理改變(至少測定3條神經(jīng))p]。②感覺神經(jīng)傳導(dǎo)測定：通常正常。③針電極肌電圖：早期即

14、可見運動單位募集減少，發(fā)病1—2周后，肌電圖可見大量異常自發(fā)電位，此后隨神經(jīng)再生則出現(xiàn)運動單位電位的時限增寬、波幅增高、多相波增多。,AMAN,AMAN,診斷標準：參考AIDP診斷標準，突出特點是神經(jīng)電生理檢查提示近乎純運動神經(jīng)受累，并以運動神經(jīng)軸索損害明顯。,AMSAN,AMSAN以廣泛神經(jīng)根和周圍神經(jīng)的運動與感覺纖維的軸索變性為主。臨床特點：(1)急性起病，平均在6—12 d達到高峰，少數(shù)患者在24～48 h內(nèi)達到高峰。(2)

15、對稱性肢體無力，多有腦神經(jīng)運動功能受累，重癥者可有呼吸肌無力，呼吸衰竭?；颊咄瑫r有感覺障礙，甚至部分出現(xiàn)感覺性共濟失調(diào)。常有自主神經(jīng)功能障礙。實驗室檢查：(1)腦脊液檢查：同AIDP。(2)血清免疫學(xué)檢查：部分患者血清中可檢測到抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體。(3)電生理檢查：除感覺神經(jīng)傳導(dǎo)測定可見感覺神經(jīng)動作電位波幅下降或無法引出波形外，其他同AMAN。(4)腓腸神經(jīng)活體組織檢查：腓腸神經(jīng)活體組織病理檢查不作為確診的必要條件，檢查可見軸索

16、變性和神經(jīng)纖維丟失。診斷標準：參照AIDP診斷標準，突出特點是神經(jīng)電生理檢查提示感覺和運動神經(jīng)軸索損害明顯。,MFS,與經(jīng)典GBS不同，以眼肌麻痹、共濟失調(diào)和腱反射消失為主要臨床特點。臨床特點：(1)任何年齡和季節(jié)均可發(fā)病。(2)前驅(qū)癥狀：可有腹瀉和呼吸道感染等，以空腸彎曲菌感染常見。(3)急性起病，病情在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)達到高峰。(4)多以復(fù)視起病，也可以肌痛、四肢麻木、眩暈和共濟失調(diào)起病。相繼出現(xiàn)對稱或不對稱性眼外肌麻痹，部

17、分患者有眼瞼下垂，少數(shù)出現(xiàn)瞳孔散大，但瞳孔對光反應(yīng)多數(shù)正常?？捎熊|干或肢體共濟失調(diào)，腱反射減低或消失，肌力正?；蜉p度減退，部分有延髓部肌肉和面部肌肉無力，四肢遠端和面部麻木和感覺減退，膀胱功能障礙。,MFS,實驗室檢查：(1)腦脊液檢查：同AIDP。(2)血清免疫學(xué)檢查：部分患者血清中可檢測到空腸彎曲菌抗體。大多數(shù)MFS患者血清GQlb抗體陽性。(3)神經(jīng)電生理檢查： 感覺神經(jīng)傳導(dǎo)測定可見動作電位波幅下降，傳導(dǎo)速度減慢；腦神經(jīng)受

18、累者可出現(xiàn)面神經(jīng)CMAP波 幅下降；瞬目反射可見R1、R2潛伏期延長或波形消失。運動神經(jīng)傳導(dǎo)和肌電圖一般無異常。電生理檢查非診斷MFS的必需條件。,,診斷標準：(1)急性起病，病情在數(shù)天內(nèi)或數(shù)周內(nèi)達到高峰。(2)臨床上以眼外肌癱瘓、共濟失調(diào)和腱反射減低為主要癥狀，肢體肌力正?；蜉p度減退。(3)腦脊液出現(xiàn)蛋白-細胞分離。(4)病程呈自限性。鑒別診斷：需要鑒別的疾病包括與GQ1b抗體相關(guān)的Bickerstaff腦干腦炎、急性眼外

19、肌麻痹、腦干梗死、腦千出血、視神經(jīng)脊髓炎、多發(fā)性硬化、重癥肌無力等。,急性泛自主神經(jīng)病,臨床特點：(1)前驅(qū)事件：患者多有上呼吸道感染及消化道癥狀。(2)急性發(fā)病，快速進展，多在1—2周內(nèi)達高峰，少數(shù)呈亞急性發(fā)病。(3)臨床表現(xiàn)：視物模糊，畏光，瞳孔散大，對光反應(yīng)減弱或消失，頭暈，體位性低血壓，惡心嘔吐，腹瀉，腹脹，重癥者可有腸麻痹、便秘、尿潴留、陽痿、熱不耐受、出汗少、眼干和口干等。自主神經(jīng)功能檢查可發(fā)現(xiàn)多種功能異常。(4)肌

20、力正常，部分患者有遠端感覺減退和腱反射消失。實驗室檢查：(1)腦脊液出現(xiàn)蛋白-細胞分離。(2)電生理檢查：神經(jīng)傳導(dǎo)和針電極肌電圖一般正常。皮膚交感反應(yīng)、R—R變異率等自主神經(jīng)檢查可見異常。電生理檢查不是診斷的必需條件。,診斷標準：(1)急性發(fā)病，快速進展，多在2周左右達高峰。(2)廣泛的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)功能障礙，不伴或伴有輕微肢體無力和感覺異常。(3)可出現(xiàn)腦脊液蛋白一細胞分離現(xiàn)象。(4)病程呈自限性。(5)排除其他

21、病因。鑒別診斷：其他病因?qū)е碌淖灾魃窠?jīng)病，如中毒、藥物相關(guān)、血卟啉病、糖尿病、急性感覺神經(jīng)元神經(jīng)病、交感神經(jīng)干炎等。,急性泛自主神經(jīng)病,ASN,臨床特點：(1)急性起病，在數(shù)天至數(shù)周內(nèi)達到高峰。(2)廣泛對稱性四肢疼痛和麻木，感覺性共濟失調(diào)，明顯的四肢和軀干深、淺感覺障礙。絕大多數(shù)患者腱反射減低或消失。(3)自主神經(jīng)受累輕，肌力正常或有輕度無力。(4)病程為自限性。實驗室檢查：(1)腦脊液出現(xiàn)蛋白一細胞分離。(2)電

22、生理檢查：感覺神經(jīng)傳導(dǎo)可見傳導(dǎo)速度輕度減慢，感覺神經(jīng)動作電位波幅明顯下降或消失。運動神經(jīng)傳導(dǎo)測定可有脫髓鞘的表現(xiàn)。針電極肌電圖通常正常。,診斷標準：(1)急性起病，快速進展，多在2周左右達高峰。(2)對稱性肢體感覺異常。(3)可有臍脊液蛋白一細胞分離現(xiàn)象。(4)神經(jīng)電生理檢查提示感覺神經(jīng)損害。(5)病程有自限性。(6)排除其他病因。鑒別診斷：其他導(dǎo)致急性感覺神經(jīng)病的病因，如糖尿病痛性神經(jīng)病，中毒性神經(jīng)病，急性感覺自主神經(jīng)

23、元神經(jīng)病，干燥綜合征合并神經(jīng)病，副腫瘤綜合征等。,ASN,治療,(一)一般治療(二)免疫治療1.IVIg：推薦有條件者盡早應(yīng)用。方法：人血免疫球蛋白，400 mg/kg/d～，1次／d，靜脈滴注，連續(xù)3—5 d。2.PE：推薦有條件者盡早應(yīng)用。方法：每次血漿交換量為30一50 ml／kg，在1—2周內(nèi)進行3—5次。PE的禁忌證主要是嚴重感染、心律失常、心功能不全、凝血系統(tǒng)疾病等；其副作用為血液動力學(xué)改變可能造成血壓變化、心律失常

24、，使用中心導(dǎo)管引發(fā)氣胸和出血以及可能合并敗血癥。3.糖皮質(zhì)激素：國外的多項臨床試驗結(jié)果均顯示單獨應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療GBS無明確療效，糖皮質(zhì)激素和IVIg聯(lián)合治療與單獨應(yīng)用IVIg治療的效果也無顯著差異。因此，國外的GBS指南均不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療GBS。但在我國，由于經(jīng)濟條件或醫(yī)療條件限制，有些患者無法接受IVIg或PE治療，目前許多醫(yī)院仍在應(yīng)用糖皮質(zhì)激素治療GBS，尤其在早期或重癥患者中使用。對于糖皮質(zhì)激素治療GBS的療效以及對

25、不同類型GBS的療效還有待于進一步探討。,一般不推薦PE和IVIg聯(lián)合應(yīng)用。少數(shù)患者在1個療程的PE或IVIg治療后，病情仍然無好轉(zhuǎn)或仍在進展，或恢復(fù)過程中再次加重者，可以延長治療時間或增加1個療程。各種類型的GBS均可以用PE或IVIg治療，并且有臨床有效的報道，但因發(fā)病率低，且疾病本身有自愈性傾向，MFS、泛自主神經(jīng)功能不全和急性感覺型GBS的療效尚缺少足夠的雙盲對照的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。(三)神經(jīng)營養(yǎng)(四)康復(fù)治療,治療,預(yù)后,病情