吉蘭—巴雷綜合征

1、吉蘭—巴雷綜合征,第一部分：概述,急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病，又稱急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)炎（AIDP），格林—巴利綜合征（Guillain-Barre syndrome），現(xiàn)在統(tǒng)一術(shù)語為吉蘭—巴雷綜合征。,急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)病于1859年Landry首先報(bào)告，Guillain，Barre及Strohl等于1916年又相繼報(bào)告，并指出腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象為本病特征，稱本病為格林－巴利綜合征。,本病是由體液和細(xì)胞免疫

2、共同介導(dǎo)的周圍神經(jīng)自身免疫性疾病。其病變范圍廣泛而彌散，主要累及脊神經(jīng)根、脊神經(jīng)和腦神經(jīng)，有時(shí)也可侵犯脊膜、脊髓和腦部。,其主要病理改變?yōu)橹車窠?jīng)廣泛性髓鞘脫失，但也可以軸索變性為主，或髓鞘脫失與軸索變性并發(fā)。,臨床主要表現(xiàn)為急性、對(duì)稱性、遲緩性肢體癱瘓，腦神經(jīng)癱瘓，周圍性感覺障礙及腱反射消失；腦脊液常成蛋白質(zhì)增高而白細(xì)胞數(shù)正常的蛋白—細(xì)胞分離現(xiàn)象；嚴(yán)重者可出現(xiàn)延髓及呼吸肌癱瘓，并危及患者生命。,本病是常見的周圍神經(jīng)病，平均每年發(fā)病率為

3、（0.6—4）/10萬。任何年齡均可發(fā)病，最小為2歲，最大為79歲，但以兒童、青年及中年為多；男性發(fā)病率略高于女性。世界各地區(qū)或全年各季節(jié)均可發(fā)生，但以夏季為多。,第二部分：病因及發(fā)病機(jī)制,病因尚未完全清楚。但有60﹪患者在發(fā)病前一個(gè)月內(nèi)有過呼吸道或消化道感染史；或接種疫苗后10—20天內(nèi)發(fā)??；或病前有過外科手術(shù)、妊娠史；以軸索為主者在病前有空腸曲菌的感染史。,不除外本病與某些病原體感染有關(guān)，可是，在本病從未發(fā)現(xiàn)病變的組織，如神經(jīng)根、周

4、圍神經(jīng)、腦脊液有病原體存在的證據(jù)。,近年來，人們發(fā)現(xiàn)包括本病在內(nèi)的各種周圍神經(jīng)病存在著人類免疫缺陷病毒（HIV）感染，而有HIV的患者常有多種免疫功能異常。在伴或不伴有HIV感染的AIDP患者中發(fā)現(xiàn)抗EB病毒和抗巨細(xì)胞病毒抗體增高，這結(jié)果提示活動(dòng)性病毒感染可引起AIDP，因此，不除外AIDP是由病毒所致。,但是，大多數(shù)學(xué)者還是認(rèn)為，AIDP是一種由免疫介導(dǎo)的遲發(fā)性變態(tài)反應(yīng)性的自身免疫性周圍神經(jīng)病。證據(jù)如下：,1．發(fā)病前盡管出現(xiàn)過感染性疾

5、病，但其與AIDP出現(xiàn)有一段時(shí)間的間隔，即有潛伏期。,2 ．AIDP患者的血循環(huán)中的淋巴母細(xì)胞數(shù)量增高。,3．采用AIDP患者的血淋巴細(xì)胞進(jìn)行動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，可誘發(fā)鼠后根神經(jīng)的脫髓鞘改變。,4．患者血清中可測(cè)得免疫復(fù)合物及抗周圍神經(jīng)髓鞘抗體，用其血清進(jìn)行組織培養(yǎng)或給動(dòng)物神經(jīng)內(nèi)注射后，可引起動(dòng)物周圍神經(jīng)的髓鞘脫失。,5 ．AIDP患者的腦脊液蛋白質(zhì)增高以IgG、IgM、IgA為主，并可檢測(cè)出寡克隆IgG。,6．采用周圍神經(jīng)勻漿液，提取的神經(jīng)堿性

6、髓鞘蛋白P0、P2或半乳糖腦苷脂等加佐劑進(jìn)入動(dòng)物接種后2—3周，可制成實(shí)驗(yàn)性變態(tài)反應(yīng)性神經(jīng)炎（EAN）的動(dòng)物模型，其神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)、病理、電生理和腦脊液改變酷似人類的AIDP。,細(xì)胞免疫主要參與本病的發(fā)生。如采用各種哺乳動(dòng)物注射周圍神經(jīng)勻漿后可引起變態(tài)反應(yīng)性神經(jīng)炎，對(duì)動(dòng)物進(jìn)行免疫控制可預(yù)防此病發(fā)生，所以普遍認(rèn)為是一種由CD4＋T淋巴細(xì)胞介導(dǎo)的自身免疫病，是典型的AIDP動(dòng)物模型。,EAN的髓鞘脫失可能系因?yàn)橹車窠?jīng)髓磷脂或P2堿性蛋白

7、轉(zhuǎn)化淋巴細(xì)胞所控制。被轉(zhuǎn)化的淋巴細(xì)胞將巨嗜細(xì)胞引誘至周圍神經(jīng)處，并破壞該處的神經(jīng)髓鞘。通過巨嗜細(xì)胞移動(dòng)抑制試驗(yàn)更說明此類疾病者的體內(nèi)有針對(duì)周圍神經(jīng)成分的細(xì)胞免疫異常。,體液免疫在本病的發(fā)病發(fā)展中也其者起著重要的作用，如在臨床上采用血漿置換療法可有效治療本病。,人們認(rèn)為發(fā)病早期患者血循環(huán)中即出現(xiàn)相應(yīng)的抗體，即高滴度的抗髓鞘抗體或抗糖類脂抗體，尤其是抗神經(jīng)節(jié)苷脂1的IgA型抗體與本病發(fā)生運(yùn)動(dòng)損害有關(guān)。在臨床上，許多本病的患者的血清可發(fā)現(xiàn)這些

8、抗體滴度增高，但也有不一致的情況。,總之，對(duì)于本病的確切發(fā)生機(jī)制仍待進(jìn)一步研究和了解。,第三部分：病理,AIDP的病理特征改變?yōu)樯窠?jīng)束膜及神經(jīng)內(nèi)膜下有單核細(xì)胞浸潤，并有神經(jīng)纖維廣泛多灶性節(jié)段性脫髓鞘，而軸索受損相對(duì)較輕，單以軸索為主受損者除外。,電鏡下觀察到吞噬細(xì)胞從郎飛結(jié)附近侵入神經(jīng)膜細(xì)胞的基底膜，并在髓鞘板層之間延伸，使髓鞘與軸索分離，髓鞘殘段最后被吞噬細(xì)胞所吞沒。,上述病理改變以頸叢及腰叢神經(jīng)的前根和神經(jīng)干的近端明顯。在以軸索變性

9、為主者，其神經(jīng)內(nèi)膜有多型核白細(xì)胞浸潤，吞噬細(xì)胞進(jìn)入軸索的外膜空隙，軸索出現(xiàn)華勒變性，但其髓鞘改變不明顯，脊髓前角細(xì)胞及后根神經(jīng)節(jié)細(xì)胞可見中央染色質(zhì)溶解。,發(fā)病后2周內(nèi)，神經(jīng)膜細(xì)胞增生，髓鞘再生；后期炎癥消退，髓鞘再生為主。甚至在多年后，還可觀察到神經(jīng)內(nèi)膜下有少量炎性細(xì)胞，但神經(jīng)纖維完好。,第四部分：臨床表現(xiàn),本病按發(fā)病形式和病程分為急性型、慢性復(fù)發(fā)型或慢性進(jìn)展型；按病變部位分為脊神經(jīng)型、腦神經(jīng)—脊神經(jīng)型和腦神經(jīng)型；按病情程度分為輕、中、

10、重型，或普通型與呼吸肌—球麻痹型，后者的病死率高。,病情演變和嚴(yán)重程度個(gè)體差別較大，半數(shù)患者在發(fā)病后一周內(nèi)達(dá)高峰，90％在一個(gè)月內(nèi)達(dá)高峰，10％在兩個(gè)月內(nèi)達(dá)高峰，有1/3患者在發(fā)病后一周左右加重至出現(xiàn)真性球麻痹和呼吸肌麻痹。一般來講，達(dá)高峰后2—4周開始恢復(fù)，有85％在六個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，少數(shù)病情輕者可在兩個(gè)月內(nèi)恢復(fù)。約有10％病例遷延不愈超過3個(gè)月或緩解復(fù)發(fā)呈慢性復(fù)發(fā)；完全恢復(fù)后再發(fā)者占2％左右。,典型的AIDP可有以下規(guī)律性表現(xiàn),誘因與前

11、驅(qū)癥狀 發(fā)病形式及首發(fā)癥狀 受累神經(jīng) 癥狀和體征,（一）誘因與前驅(qū)癥狀,上呼吸道感染 腸道感染 疫苗接種 外科手術(shù) 淋巴系統(tǒng)的惡性腫瘤 妊娠 慢性腎功能衰竭,（二）發(fā)病形式及首發(fā)癥狀,80％患者以急性發(fā)病 20％呈亞急性發(fā)病 大多數(shù)患者以雙下肢無力為首發(fā)癥狀 少數(shù)患者可有不典型表現(xiàn) 多為一次性發(fā)病，個(gè)別可反復(fù)發(fā)病,（三）受累神經(jīng),以運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維受累為最常見 伴有不同程度的感覺神經(jīng)纖維受累 還可伴有自主神經(jīng)纖

12、維受累 個(gè)別可伴有輕度的脊髓受累 60％患者為單純的脊神經(jīng)受累 35％為腦神經(jīng)與脊神經(jīng)同時(shí)受累 5%僅以單純的多腦神經(jīng)麻痹,（四）癥狀和體征,1 運(yùn)動(dòng)障礙 2 感覺障礙 3 腦神經(jīng)麻痹 4 自主神經(jīng)障礙 5 腱反射與病理反射,1 運(yùn)動(dòng)障礙,病初首先出現(xiàn)雙下肢無力，而后逐漸加重并向上發(fā)展，累及雙上肢及腦神經(jīng)。一般來講，下肢重于上肢，遠(yuǎn)端重于近端；嚴(yán)重者可因累及肋間神經(jīng)和膈神經(jīng)而導(dǎo)致呼吸肌麻痹，危及生命。如病情持續(xù)四周以上者

13、，患者很快出現(xiàn)肢體的肌肉萎縮。,2 感覺障礙,70％的患者在發(fā)病初期，尤其還沒有肢體癱瘓之前，先出現(xiàn)肢體的主觀性感覺異常，如麻木、蟻?zhàn)吒小⑨槾谈泻蜔聘校虺霈F(xiàn)肌肉酸痛?？陀^的感覺障礙不明顯，可有輕度的手套或襪套樣感覺減退，下肢可有振動(dòng)覺及關(guān)節(jié)位置覺減退。下肢小腿可有肌肉壓痛。但是，少數(shù)以感覺障礙為主者可出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào)，此稱感覺性AIDP。,3 腦神經(jīng)麻痹,50％患者可出現(xiàn)腦神經(jīng)受累，且多為雙側(cè)性。以面神經(jīng)為最多見，其次為迷走神經(jīng)、

14、舌咽神經(jīng)、外展神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌下神經(jīng)及副神經(jīng)。腦神經(jīng)受累者表現(xiàn)為周圍性面肌麻痹、復(fù)視、構(gòu)音障礙、吞咽困難、嗆咳、咀嚼困難、眼瞼下垂、眼球運(yùn)動(dòng)障礙、Horner征等。成人以雙側(cè)面神經(jīng)受損，兒童則以后組腦神經(jīng)受損為主，且往往病情較重。本病患者不應(yīng)該有嗅神經(jīng)和視神經(jīng)受累表現(xiàn)，因此視盤應(yīng)該正常。,4 自主神經(jīng)障礙,膀胱功能障礙主要以尿潴留為主，呈低張力型膀胱障礙，極少數(shù)為外括約肌麻痹而引起尿失禁。腸道功能障礙主要表現(xiàn)為便秘，腸梗阻者

15、罕見。肢體血管舒縮功能障礙者表現(xiàn)為肢體少汗、多汗、發(fā)涼、發(fā)紺、皮膚干燥、皮膚潮紅、手足腫脹及營養(yǎng)障礙。自主性呼吸功能障礙與迷走神經(jīng)損害有關(guān)，多與呼吸肌麻痹同時(shí)存在，更增加病情的嚴(yán)重性。在心血管方面，可出現(xiàn)血壓不穩(wěn)，主要為一過性高血壓，占50％；也可有低血壓或直立性低血壓，但因肢體癱瘓表現(xiàn)不出來；可出現(xiàn)心律紊亂，主要為竇性心動(dòng)過速，而心動(dòng)過緩少見。,5 腱反射與病理反射,肢體腱反射減退或消失，這是本病重要體征，其嚴(yán)重程度與肢體無力程度呈相

16、關(guān)性。在發(fā)病早期，可有短暫的腱反射活躍。本病患者的病理反射呈陰性。,第五部分:輔助檢查,,（一）腰穿檢查 （二）肌電圖檢查（三）神經(jīng)活檢,（一）腰穿檢查,大多數(shù)AIDP患者的腦脊液細(xì)胞數(shù)正常而蛋白質(zhì)增高，即蛋白—細(xì)胞分離現(xiàn)象，顱內(nèi)壓一般為正常，腦脊液呈無色透明，細(xì)胞數(shù)一般在正常范圍，個(gè)別可輕度增高，尤其在發(fā)病初期，腦脊液細(xì)胞數(shù)在10—100×106/L，主要以淋巴細(xì)胞為主，2周后大多恢復(fù)正常。腦脊液蛋白質(zhì)含量依病程長短可以

17、正常或增高，一般在0.5—5g/L，最高可達(dá)10g/L，主要見于病程長者。在AIDP發(fā)病后一周以內(nèi)，腦脊液蛋白質(zhì)大多正常；一周以后，蛋白質(zhì)增高，至第三周達(dá)高峰，之后開始下降，至2—3個(gè)月左右開始恢復(fù)至正常水平。腦脊液氯化物和糖均在正常范圍。腦脊液還可測(cè)到寡克隆區(qū)帶和IgG合成率增高。,（二）肌電圖檢查,也是確診本病，尤其是提示周圍神經(jīng)損害的重要神經(jīng)電生理檢查手段。發(fā)病早期出現(xiàn)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度明顯減慢和F波減慢；也可有感覺傳導(dǎo)速度減慢。對(duì)

18、于病情嚴(yán)重、病程長或以軸索為主的患者，其肌電圖可提示軸索性損害。神經(jīng)電生理檢查可以協(xié)助判斷病情預(yù)后。,（三）神經(jīng)活檢,診斷不明確、病程較長或不能除外其它原因所致的周圍神經(jīng)損害者可進(jìn)行腓腸神經(jīng)活檢。AIDP患者活檢的典型改變?yōu)樯窠?jīng)纖維呈原發(fā)性節(jié)段性脫髓鞘和神經(jīng)內(nèi)膜及其血管周圍出現(xiàn)單核細(xì)胞浸潤。,第六部分:診斷標(biāo)準(zhǔn),診斷標(biāo)準(zhǔn) 在國際上普遍采用以下AIDP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,1 肯定AIDP的診斷要點(diǎn) 2 較強(qiáng)肯定AIDP的診斷要點(diǎn) 3 不支

19、持AIDP的診斷要點(diǎn) 4 否定AIDP的診斷要點(diǎn),肯定AIDP的診斷要點(diǎn),（1）出現(xiàn)一個(gè)以上肢體進(jìn)行性肌無力，由雙下肢肌無力發(fā)展致雙上肢和軀干肌癱瘓，甚至出現(xiàn)球部肌、面肌和眼外肌麻痹。（2）所有腱反射消失。,2 較強(qiáng)肯定AIDP的診斷要點(diǎn),（1）臨床特點(diǎn) （2）腦脊液改變特點(diǎn) （3）電生理特點(diǎn),（1）臨床特點(diǎn),a癱瘓癥狀和體征呈快速進(jìn)展，但在4周內(nèi)停止發(fā)展。即有50%在兩周內(nèi)，80%在3周內(nèi)，90%在4周內(nèi)發(fā)展至高峰。b肢體癱

20、瘓呈對(duì)稱性，即一側(cè)肢體受累者，多伴對(duì)側(cè)肢體亦受累，但其嚴(yán)重性可不一致。c可有輕度感覺障礙的癥狀和體征。d腦神經(jīng)受損：50%出現(xiàn)面神經(jīng)受損而表現(xiàn)為面肌癱瘓，常為雙側(cè)性，還可有支配舌肌、球肌及眼外肌的神經(jīng)麻痹，偶以動(dòng)眼神經(jīng)或其它腦神經(jīng)麻痹為首發(fā)癥狀。e 恢復(fù)性：一般在終止進(jìn)展后第2—4周開始出現(xiàn)恢復(fù)，但也有在數(shù)月后才開始恢復(fù)者。f 自主神經(jīng)功能障礙：可出現(xiàn)心律失常如陣發(fā)性心動(dòng)過速、直立性低血壓、高血壓和血管舒縮功能障礙。g不伴發(fā)熱

21、。,（2）腦脊液改變特點(diǎn),a 發(fā)病一周后腦脊液蛋白質(zhì)增高，可在連續(xù)多次腦脊液檢查中提示蛋白質(zhì)增高。b 腦脊液細(xì)胞數(shù)正常，或至少單核細(xì)胞在10×106/L以下。c也可能有特殊情況，如在發(fā)病后1—10周內(nèi)腦脊液蛋白質(zhì)仍沒有增高，而單核細(xì)胞可高達(dá)10--50×106/L。,（3）電生理特點(diǎn),約有80%患者肌電圖提示神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢或阻滯，神經(jīng)傳導(dǎo)速度常低于正常的60%，但并非所有神經(jīng)均受影響。遠(yuǎn)端潛伏期延長至正常的3

22、倍。F波檢查是神經(jīng)根和神經(jīng)干近端損害的重要指標(biāo)。神經(jīng)傳導(dǎo)速度可在發(fā)病后數(shù)周才出現(xiàn)異常。有20%患者的神經(jīng)傳導(dǎo)速度在正常范圍。,3 不支持AIDP的診斷要點(diǎn),（1）發(fā)病時(shí)出現(xiàn)明顯的直腸與膀胱功能障礙。（2）有明顯的感覺障礙平面。（3）腦脊液的淋巴細(xì)胞大于50×106/L。（4）腦脊液中出現(xiàn)多形核白細(xì)胞。（5）有明顯而持久性不對(duì)稱性癱瘓。（6）直腸與膀胱功能障礙過于持久。,4 否定AIDP的診斷要點(diǎn),（1）在近期內(nèi)有

23、應(yīng)用六碳類物質(zhì)史，如接觸揮發(fā)性溶劑（n—己烷和甲基n—丁基酮）、噴漆或成癮性黏膠吸入。（2）明顯有卟啉代謝病。（3）近期有白喉病史。（4）有鉛中毒的證據(jù)或符合鉛中毒性周圍神經(jīng)病的臨床特點(diǎn)，如上肢無力伴垂腕。（5）有單純感覺異常綜合征。（6）有明確的與AIDP相混淆的其它疾病，如脊髓灰質(zhì)炎、肉毒中毒、中毒性周圍神經(jīng)病、癔病性癱瘓等。,第七部分：AIDP類型,AIDP在臨床上有許多的變異及特殊性，依國內(nèi)外臨床與病理研究結(jié)果，結(jié)合A

24、sbury和Ropper的分型提出以下類型及診斷條件。,1 運(yùn)動(dòng)感覺型AIDP 2 純運(yùn)動(dòng)型AIDP 3 運(yùn)動(dòng)性軸索型AIDP 4 感覺型AIDP 5 下肢輕癱型AIDP 6 多腦神經(jīng)麻痹型AIDP 7 Fisher綜合征 8 咽、頸、肱肌麻痹型AIDP 9 純自主神經(jīng)功能不全型AIDP,1 運(yùn)動(dòng)感覺型AIDP,為經(jīng)典的AIDP類型，占所有AIDP病例的80%。發(fā)病前有明顯的前驅(qū)癥狀，而后迅速出現(xiàn)進(jìn)行性對(duì)稱性肢體麻木

25、、無力或癱瘓，伴有遠(yuǎn)端感覺障礙，腱反射減低或消失，可伴有或不伴有腦神經(jīng)癱瘓。發(fā)病后1—4周達(dá)高峰。腦脊液出現(xiàn)蛋白—細(xì)胞分離現(xiàn)象。肌電圖提示運(yùn)動(dòng)感覺傳導(dǎo)速度減低及神經(jīng)元性損害。神經(jīng)活檢提示炎性脫髓鞘改變。,2 純運(yùn)動(dòng)型AIDP,占所有的AIDP病例的10%。發(fā)病前有明顯的前驅(qū)癥狀，而后迅速出現(xiàn)急性進(jìn)行性對(duì)稱性肢體無力或癱瘓，不伴有感覺障礙，腱反射減低或消失。發(fā)病后3周出現(xiàn)腦脊液的蛋白質(zhì)升高而細(xì)胞正常。運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度大多減慢是本類型脫髓鞘

26、性改變的特點(diǎn)。,3 運(yùn)動(dòng)性軸索型AIDP,也稱AMAN。起病急而重，尤其是肢體癱瘓嚴(yán)重，常累及肋間神經(jīng)和膈神經(jīng)而引起呼吸肌麻痹，本病的病死率高。肌電圖常提示運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常。病理檢查提示神經(jīng)軸索呈華勒變性而髓鞘相對(duì)保留完好，這是因?yàn)槊庖呓閷?dǎo)巨噬細(xì)胞侵入郎飛結(jié)直接破壞神經(jīng)軸索所致。,4 感覺型AIDP,此類型極為少見。發(fā)病前有明顯的前驅(qū)癥狀，起病急，以感覺障礙為主要癥狀，不伴肢體無力和呼吸肌癱瘓，有明顯的遠(yuǎn)端型淺感覺、關(guān)節(jié)位置覺和音叉

27、振動(dòng)覺減低或消失，嚴(yán)重者出現(xiàn)感覺性共濟(jì)失調(diào)，腱反射減低或消失。腦脊液蛋白質(zhì)升高出現(xiàn)于發(fā)病后2—3周，并有蛋白—細(xì)胞分離現(xiàn)象。肌電圖提示感覺傳導(dǎo)速度減慢和波幅明顯降低；運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度在病變晚期才出現(xiàn)輕度的減退。腓腸神經(jīng)活檢提示脫髓鞘改變，重癥者可伴有神經(jīng)軸索華勒樣變性。本類型在發(fā)病后1—4周達(dá)高峰，2—4個(gè)月感覺功能開始恢復(fù)，且最終多數(shù)不能完全恢復(fù)。,5 下肢輕癱型AIDP,多見于病情輕者。主要表現(xiàn)為進(jìn)行性雙下肢無力伴有遠(yuǎn)端感覺障礙，膝與踝

28、反射減弱或消失，發(fā)病后1—4周達(dá)高峰。腦脊液蛋白質(zhì)輕度增高，細(xì)胞數(shù)完全正常。肌電圖提示下肢神經(jīng)元性損害和運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度減慢 。,6 多腦神經(jīng)麻痹型AIDP,為少見的變異型。以腦神經(jīng)的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)纖維受損為主，最常出現(xiàn)雙或單側(cè)面神經(jīng)麻痹，伴舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)等多腦神經(jīng)受損，但沒有明顯的脊神經(jīng)受累表現(xiàn)。可有明顯的腦脊液蛋白—細(xì)胞分離現(xiàn)象，腦脊液的IgG合成率增加。神經(jīng)活檢提示神經(jīng)內(nèi)膜和血管有單核細(xì)胞浸潤。采用免疫抑制劑治療有明顯療效。,7 Fi

29、sher綜合征,是一種特殊類型的AIDP，其最早由Fisher在1965年首先報(bào)告，并很快被公認(rèn)接受為一種異常型。臨床特點(diǎn)為單或雙側(cè)眼外肌麻痹、眼球震顫、瞳孔縮小、小腦性共濟(jì)失調(diào)、四肢腱反射減弱或消失，可伴有或不伴有肢體力弱和感覺障礙。腦脊液檢查提示蛋白—細(xì)胞分離現(xiàn)象。肌電圖提示運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢及神經(jīng)元性受損。神經(jīng)活檢提示炎性脫髓鞘改變。對(duì)激素及免疫抑制劑治療有明顯效果。,8 咽、頸、肱肌麻痹型AIDP,是一種變異型，其臨床表現(xiàn)為急

30、性發(fā)病，進(jìn)行性加重，1—4周左右達(dá)高峰；主要為以頸肌、肩帶肌為主的肌無力，伴有口咽肌無力和膈肌麻痹，上肢腱反射減弱或消失，但下肢肌力可完全正?；蜉p度肌無力，可伴有或不伴感覺障礙。腦脊液蛋白質(zhì)增高，細(xì)胞數(shù)正常。肌電圖提示上肢與頸肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢，而下肢正常或輕度減慢。,9 純自主神經(jīng)功能不全型AIDP,發(fā)病前多有病毒感染的前驅(qū)癥狀，1—3周后出現(xiàn)周圍性自主神經(jīng)癥狀，如口眼干燥、視物模糊、瞳孔散大、光反射消失、全身皮膚少汗或無汗、

31、腸鳴音減弱或消失、大便干燥、小便困難、性功能低下或消失、血壓不穩(wěn)、排尿后暈厥等；可伴有肌張力低下和腱反射減弱；可伴或不伴有肢體無力。肌電圖提示廣泛神經(jīng)元性受損和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度減慢和波幅降低。神經(jīng)活檢提示無髓纖維受累，有髓纖維脫髓鞘和炎性細(xì)胞浸潤。腦脊液檢查提示蛋白質(zhì)增高，細(xì)胞數(shù)正常。采用激素和免疫抑制劑治療有明顯效果。本類型AIDP的病程為2—4個(gè)月，有的病例還可自行恢復(fù)。,第八部分：鑒別診斷,對(duì)于急性期仍未表現(xiàn)出典型的癥狀和體征，尤

32、其是出現(xiàn)變異、特殊類型或仍未表現(xiàn)出典型的腦脊液蛋白—細(xì)胞分離時(shí)，需要與許多疾病相鑒別。,1 周期性癱瘓 2 急性脊髓炎 3 多發(fā)性肌炎 4 脊髓灰質(zhì)炎 5 肉毒中毒,1 周期性癱瘓,在臨床上，尤其對(duì)于急診患者，當(dāng)出現(xiàn)急性肢體無力及腱反射減弱或消失時(shí)，應(yīng)注意周期性癱瘓與運(yùn)動(dòng)型AIDP之間的鑒別。周期性癱瘓患者病前有明確的病前多飲多食史，或既往有類似發(fā)作史，而AIDP可有明顯的病毒感染史；周期性癱瘓患者主要以近端肢體無力為主，而A

33、IDP以肢體遠(yuǎn)端肌無力為主。鑒別的關(guān)鍵在于周期性癱瘓患者的血鉀明顯降低或心電圖有低鉀改變，則可容易區(qū)別于AIDP。進(jìn)行快速補(bǔ)鉀后肌無力明顯好轉(zhuǎn)或完全恢復(fù)者可明確為周期性癱瘓。但如果血鉀改變不明顯或補(bǔ)鉀治療效果不佳時(shí)，觀察至發(fā)病一周后，行腰穿檢查提示腦脊液蛋白質(zhì)增高者可考慮為AIDP。,2 急性脊髓炎,本病發(fā)生迅速，表現(xiàn)為雙下肢或四肢癱瘓，腱反射減弱或消失；在早期可沒有病理反射，此時(shí)易于與AIDP相混淆。急性脊髓炎有肯定的感覺障礙平面及

34、明顯的大小便障礙，數(shù)天后可逐漸出現(xiàn)明顯的病理反射。MRI檢查可以提示受損平面的脊髓有長T1 長T2異常信號(hào)。,3 多發(fā)性肌炎,可呈急性或亞急性發(fā)病，表現(xiàn)為四肢無力及腱反射減弱或消失。多發(fā)性肌炎患者可有發(fā)熱、肌肉疼痛或壓痛，血清肌酶升高，血沉高及肌電圖提示肌原性受損，腰穿檢查腦脊液蛋白質(zhì)正常。,4 脊髓灰質(zhì)炎,多見于兒童，表現(xiàn)為發(fā)熱與頭痛后出現(xiàn)腦膜刺激征及快速進(jìn)展的單側(cè)肢體或不對(duì)稱性肢體遲緩性癱瘓，不伴感覺障礙，腦脊液白細(xì)胞及蛋白質(zhì)增高，

35、肌電圖提示神經(jīng)元性損害，現(xiàn)在本病少見。,5 肉毒中毒,可表現(xiàn)為眼肌癱瘓，后組腦神經(jīng)損害而出現(xiàn)球麻痹和肢體無力。當(dāng)發(fā)病急時(shí)難與AIDP鑒別。肉毒中毒患者有明顯的肉毒中毒史，肌電圖提示重復(fù)電刺激呈陽性，神經(jīng)傳導(dǎo)速度正常，腦脊液蛋白質(zhì)及細(xì)胞數(shù)正常。,第九部分：治療,本病一旦確診應(yīng)及時(shí)進(jìn)行抗免疫治療，阻止或減輕病情進(jìn)展，以利于恢復(fù)；如出現(xiàn)呼吸肌麻痹應(yīng)及時(shí)進(jìn)行氣管切開，保持呼吸道通暢；病情穩(wěn)定后積極進(jìn)行早期患肢功能鍛煉，最大限度減少后遺癥癥。,（

36、一）免疫球蛋白治療 （二）血漿置換治療 （三）激素治療 （四）免疫抑制劑治療 （五）保持呼吸道通暢 （六）防治感染 （七）加強(qiáng)營養(yǎng) （八）神經(jīng)營養(yǎng)治療 （九）康復(fù)治療,（一）免疫球蛋白治療,早期開始應(yīng)用效果較好，可迅速改善癥狀，明顯縮短恢復(fù)時(shí)間。劑量為400mg/（Kg．d），連用3—5天。靜滴速度開始宜慢，一般較安全，但也可出現(xiàn)面部潮紅、血壓降低、頭痛、發(fā)熱及惡心等副作用。其機(jī)理可能有：1大劑量Ig與患者體內(nèi)單核巨嗜細(xì)

37、胞上的Fc受體結(jié)合，使其喪失抗原呈遞功能，中斷免疫反應(yīng)；2大劑量Ig與患者自身抗體競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合與靶組織部位，從而起到保護(hù)作用；3大劑量Ig可中和患者的致病性自身抗體；4通過復(fù)反饋機(jī)制抑制漿細(xì)胞產(chǎn)生自身抗體；5使T8升高，抑制NK細(xì)胞的功能；6充當(dāng)活性補(bǔ)體成分的受體，防止補(bǔ)體介導(dǎo)性免疫損害；7有直接修復(fù)髓鞘的功能。,（二）血漿置換治療,對(duì)病情嚴(yán)重者可采用血漿置換，其目的是清除體內(nèi)過多的抗髓鞘抗體，以達(dá)到減少周圍神經(jīng)炎性破壞作用，有很好的效果

38、。每次進(jìn)行血漿置換1000—2000ml，每周進(jìn)行2—3次，連續(xù)3周。本方法應(yīng)在發(fā)病后2周內(nèi)應(yīng)用，越早療效越好。一般進(jìn)行血漿置換2次后即出現(xiàn)明顯的效果。副作用有過敏反應(yīng)、低蛋白血癥等。相對(duì)禁忌癥為嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂伴心律失常、出血、近期有心肌梗死或嚴(yán)重肝、腎功能衰竭等。,（三）激素治療,主要利用其抗炎作用，以控制周圍神經(jīng)炎性壞死的加重和減輕炎癥區(qū)域的水腫，達(dá)到防止病情加重利于康復(fù)的目的。我們主張一旦確診，大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素是有效的。,（四）

39、免疫抑制劑治療,對(duì)于上述治療后效果仍較差者，可加用免疫抑制劑治療。常用硫唑嘌呤50mg，每日2次，連續(xù)10天；后改為每日1次，持續(xù)應(yīng)用1個(gè)月。也可用環(huán)磷酰胺250mg，靜脈滴注，隔周1次，共4次。應(yīng)用此類藥物治療時(shí)應(yīng)注意血細(xì)胞及肝功能變化，必要時(shí)針對(duì)性治療。,（五）保持呼吸道通暢,對(duì)于病情較重，已經(jīng)累及肋間神經(jīng)和膈神經(jīng)而引起呼吸肌麻痹者，應(yīng)積極做氣管插管，而后做氣管切開，并進(jìn)行人工輔助呼吸，保持呼吸道通暢，防止因異物或痰多阻塞而引起窒息

40、。定時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)馇闆r，防止因機(jī)械呼吸不當(dāng)引起酸堿平衡紊亂。,（六）防治感染,只要出現(xiàn)呼吸肌麻痹，尤其進(jìn)行氣管插管或切開后應(yīng)用機(jī)械呼吸時(shí)，應(yīng)使用抗生素以防止肺部感染。必要時(shí)可依藥敏試驗(yàn)應(yīng)用抗生素。發(fā)生真菌感染者，應(yīng)用相應(yīng)的抗真菌藥物。,（七）加強(qiáng)營養(yǎng),對(duì)于病情嚴(yán)重者，尤其出現(xiàn)球麻痹、不能主動(dòng)進(jìn)食者，應(yīng)注意加強(qiáng)營養(yǎng)。在早期可通過大靜脈營養(yǎng)輸液，必要時(shí)留置胃管進(jìn)行鼻飼營養(yǎng)，或進(jìn)行胃造瘺術(shù)保證營養(yǎng)補(bǔ)充。注意水電解質(zhì)平衡及維生素的補(bǔ)充。,（八）神經(jīng)

41、營養(yǎng)治療,如大劑量B族維生素、胞二磷膽堿、神經(jīng)生長因子、彌可保、神經(jīng)節(jié)苷酯等。,（九）康復(fù)治療,臥床期間應(yīng)加強(qiáng)護(hù)理，患肢處于功能位。病情穩(wěn)定后，應(yīng)積極進(jìn)行患肢功能鍛煉，進(jìn)行專門的康復(fù)治療，以最大限度恢復(fù)肢體功能。,第十部分：預(yù)后,AIDP發(fā)病急、進(jìn)展快。10—50%的患者在發(fā)病后1周達(dá)高峰；80%在3周內(nèi)達(dá)高峰；90%在4周內(nèi)達(dá)高峰；10%在8周以上才達(dá)高峰。本病的恢復(fù)一般在發(fā)病后2—4周開始，有85%患者在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，少數(shù)可在2個(gè)月

42、內(nèi)恢復(fù)。,經(jīng)積極有效的治療后，85%患者完全或接近完全恢復(fù)至正常。未經(jīng)治療或病情較重者，10%患者遺留不同程度的后遺癥，如肢體無力、肌萎縮、球麻痹等。10%患者變?yōu)檫w延型，其病程超過12周或呈復(fù)發(fā)緩解的緩慢過程。在完全恢復(fù)后，再復(fù)發(fā)者極少，約在2%以下。本病的病死率在不同的年代或不同的條件下，差別較大，這取決于治療方法、所用的呼吸肌型號(hào)與護(hù)理水平?，F(xiàn)代化醫(yī)院的本病病死率僅為4%左右，而在20年前或條件較差的醫(yī)院，病死率可達(dá)50%以上。,