吉蘭巴雷綜合征診斷和治療進(jìn)展

1、吉蘭-巴雷綜合征診斷及治療進(jìn)展,華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 潘鄧記,吉蘭-巴雷綜合征(GBS),急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根神經(jīng)炎主要臨床特征：進(jìn)行性對(duì)稱性弛緩性癱瘓發(fā)病率：1.6/10萬人口當(dāng)前我國(guó)和多數(shù)國(guó)家最常見的急性周圍神經(jīng)病病程自限，嚴(yán)重者死于呼吸肌麻痹,病因與發(fā)病機(jī)理,多因素誘發(fā)的周圍神經(jīng)的自身免疫性病變受累神經(jīng)有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，淋巴細(xì)胞可致大鼠神經(jīng)病變患者血清中有抗髓鞘抗體，該抗體可致大鼠神經(jīng)病變用周圍神經(jīng)抗

2、原成分免疫動(dòng)物，致與GBS相似 的動(dòng)物模型（Experimental allergic neuritis, EAN)病變神經(jīng)損害成對(duì)稱性,病因與發(fā)病機(jī)理,誘發(fā)因素(感染、疫苗接種、免疫遺傳）感染： 2/3患者病前1-3周內(nèi)有明確呼吸道或胃腸感染史,病因與發(fā)病機(jī)理,誘發(fā)因素(感染、疫苗接種、免疫遺傳）感染： 空腸彎曲菌(Campylobacter jejuni, CJ)： 最

3、主要的前期感染病原體 通過分子模擬現(xiàn)象致周圍神經(jīng)免疫性損傷 患者（42-76%）血清中該菌特異性抗體滴度增高 患者血清中抗周圍神經(jīng)特異性自身抗體（抗GM1 或GD1a等抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體）滴度增高,病因與發(fā)病機(jī)理,分子模擬性免疫損傷 CJ菌體脂多糖的糖絡(luò)合物（與神經(jīng)纖維中的神經(jīng)節(jié)苷脂GM1、GD1a等存在類似分子結(jié)構(gòu)) 發(fā)生交叉免疫反應(yīng)（抗

4、GM1或GD1a等抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體） 抗GM1或GD1a等抗神經(jīng)節(jié)苷脂抗體+ GM1或GD1a 周圍神經(jīng)損傷,,,,病因與發(fā)病機(jī)理,誘發(fā)因素(感染、疫苗接種、免疫遺傳）感染： 巨細(xì)胞病毒 致患者體內(nèi)抗該病毒抗體、抗周圍神經(jīng)GM2抗體增高 其他：EB病毒、AIDS等,病因與發(fā)病機(jī)理,誘發(fā)因素(感染、疫苗接種、免疫遺傳）

5、疫苗接種：僅少數(shù)。免疫遺傳：不同HLA類型可能有重要作用？,病理改變與分型,周圍神經(jīng)的組成： 神經(jīng)原纖維→ 神經(jīng)束→ 周圍神經(jīng)神經(jīng)原纖維： 髓鞘+軸索（軸突）,病理分型,病變部位：神經(jīng)根、周圍神經(jīng)近、遠(yuǎn)端病理改變： 水腫、 神經(jīng)內(nèi)膜淋巴細(xì)胞及巨嗜細(xì)胞浸潤(rùn)、 節(jié)段性脫髓鞘 軸突華勒變性,病理分型,髓鞘脫失：急性炎癥性脫髓鞘性多發(fā)性神經(jīng)炎（AIDP) --累及運(yùn)動(dòng)及感覺

6、神經(jīng)軸索變性Miller-Fisher綜合征（MFS),,急性運(yùn)動(dòng)軸索性神經(jīng)病(AMAN)—累及運(yùn)動(dòng)神經(jīng),急性運(yùn)動(dòng)感覺軸索性神經(jīng)病（AMSAN)--累及運(yùn)動(dòng)及感覺神經(jīng),臨床表現(xiàn),起?。?）急性或亞急性（2）病前1-3周有非特異性感染（3）各年齡均可發(fā)病，3-6歲最多，夏秋季較多（4）農(nóng)村多于城市(農(nóng)村88.2%),臨床表現(xiàn),肢體運(yùn)動(dòng)障礙 （1）從下至上（少數(shù)呈下行性） （2）從遠(yuǎn)端到近端 （3）進(jìn)行性：

7、從不完全麻痹到完全麻痹（肌力檢查分級(jí)） （3）對(duì)稱性：兩側(cè)基本對(duì)稱 （4）弛緩性：肌張力降低、腱反射降低或消失 （5）絕大多數(shù)進(jìn)展不超過4周,臨床表現(xiàn),顱神經(jīng)癱瘓 （1）對(duì)稱或不對(duì)稱的顱神經(jīng)麻痹 （2）以后組顱神經(jīng)（IX、X、XII）麻痹多見（約50%） 語音低、進(jìn)食嗆咳、吞咽困難 （3）面神經(jīng)常受累（20%） 周圍性面癱,臨床表現(xiàn),呼吸肌麻痹： （1）發(fā)生率約20% （2）可出現(xiàn)周

8、圍性呼吸困難（吸氣及呼氣性） 呼吸淺表、咳嗽無力、聲音微弱 （3）肋間肌或/和膈肌麻痹 肋間肌麻痹：胸式呼吸消失 膈肌麻痹：腹式呼吸消失（矛盾運(yùn)動(dòng)）,臨床表現(xiàn),感覺障礙（1）早期、短暫（一過性）、程度較輕（2）主要表現(xiàn)：神經(jīng)根痛、皮膚感覺過敏（肢體遠(yuǎn)端感 覺異常---手套、襪套樣感覺障礙）（3）可出現(xiàn)頸強(qiáng)直、kerning征陽性（恐懼牽拉神經(jīng)根 加重根痛）,

9、臨床表現(xiàn),植物神經(jīng)功能障礙（1）早期、一過性、大多輕微（2）主要表現(xiàn)：多汗、面潮紅、心律紊亂（心動(dòng)過速、過緩、心律不齊）、手足腫脹、血壓輕度增高、括約肌功能障礙（少見）,實(shí)驗(yàn)室檢查,腦脊液：“蛋白-細(xì)胞分離”（1）蛋白含量增高，細(xì)胞數(shù)計(jì)數(shù)和其它均正常（2）見于80-90%的病例（3）1-2周出現(xiàn)，2-3周達(dá)高峰（2倍以上）,實(shí)驗(yàn)室檢查,神經(jīng)電生理檢查（1）髓鞘脫失（AIDP):運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度延長(zhǎng)、 電位波幅

10、減低不明顯（2）軸索變性為主（AMAN)：運(yùn)動(dòng)神經(jīng)電位波幅顯著降 低、傳導(dǎo)速度基本正常（3）軸索變性為主（AMSAN)：運(yùn)動(dòng)和感覺神經(jīng)電位波幅 顯著降低、傳導(dǎo)速度基本正常,診斷與鑒別診斷,診斷依據(jù)（1）進(jìn)行性、對(duì)稱性、弛緩性癱瘓， 進(jìn)展不超過4周，感覺障礙輕（2）腦脊液蛋白細(xì)胞分離現(xiàn)象（3）神經(jīng)電生理檢查：神經(jīng)傳導(dǎo)速度延長(zhǎng)，波幅降 低，F(xiàn)波延遲或消失,鑒別診斷,急性脊髓炎（1）截癱

11、（2）典型的括約肌障礙（二便障礙:尿潴留；大、小便失禁、便秘）（3）傳導(dǎo)束型感覺障礙（存在感覺平面）（4）腦脊液中蛋白細(xì)胞均增高,鑒別診斷,重癥肌無力（1）病態(tài)疲勞（2）波動(dòng)性（3）新斯的明試驗(yàn)陽性,治療：一般治療,（1）營(yíng)養(yǎng)、水電解質(zhì)平衡（2）定時(shí)拍背吸痰，保持氣道通暢（3）勤翻身、防治褥瘡（3）觀察呼吸、吞咽情況，防止意外（4）維持肢體功能位（5）注意防治交叉感染,治療,氣道管理——呼吸肌麻痹：死亡的主要原因,

12、治療：氣道管理,判斷可能出現(xiàn)呼吸衰竭的指征呼吸頻率增加反常呼吸咳嗽無力進(jìn)食嗆咳吞咽困難口腔分泌物潴留心率增快,治療：氣道管理,呼吸衰竭在夜間多見臥位時(shí)腹腔內(nèi)容物會(huì)增加膈肌的負(fù)荷睡眠時(shí)中樞性呼吸驅(qū)動(dòng)減弱睡眠可使咳嗽反射下降減少分泌物的排出阻塞氣道,治療：氣道管理,呼吸肌麻痹的處理：死亡的主要原因 氣管插管、人工機(jī)械通氣指征（1）咳嗽無力、呼吸道分泌物多而吞咽困難，用氧下持 續(xù)青紫（2）血?dú)?/p>

13、分析： PaCO2≥50mmHg(6.65Kpa) PaO2 ≤50mmHg(6.65Kpa),治療：氣道管理,氣管切開的指征：如果患者需要機(jī)械輔助呼吸長(zhǎng)達(dá)3天以上。切開創(chuàng)口護(hù)理：保持清潔 稀釋痰液 氣道濕化 抗感染（局部滴入抗生素）,治療：血漿置換,目的清除病人血中的抗髓鞘毒性抗體、致病的炎性因子、抗原抗體復(fù)合物

14、減少對(duì)神經(jīng)的損傷恢復(fù)免疫網(wǎng)絡(luò)的平衡,治療：血漿置換,血漿置換：將患者的血液引出，應(yīng)用血漿分離器，將血球血漿分離，去其血漿以清除患者血漿的自身抗體、免疫復(fù)合物、內(nèi)外源性毒素等,治療：血漿置換,血漿置換是與支持治療相比，最早發(fā)現(xiàn)有效和唯一證實(shí)有效的GBS治療手段。 血漿置換：?jiǎn)沃匮獫{置換 雙重血漿置換（DFPP） 免疫吸附,治療：血漿置換,單重血漿置

15、換需要大量置換液，費(fèi)用高， 易發(fā)生感染和過敏反應(yīng)，已被逐步淘汰。 DFPP可選擇性去除大分子免疫球蛋白,回收小分子清蛋白，減少感染幾率，現(xiàn)應(yīng)用較多。,治療：血漿置換,并發(fā)癥：血液傳播疾病、低蛋白血癥和低血壓。 禁忌癥：嚴(yán)重感染、心律失常、心功能不全或有凝血系統(tǒng)疾病。,治療：靜脈注射免疫球蛋白,（1）調(diào)節(jié)免疫網(wǎng)絡(luò)，阻斷抗體介導(dǎo)的損傷作用，促進(jìn)神經(jīng)修復(fù)（2）每天400mg/Kg，連續(xù)5天（3）用于病情進(jìn)展期，尤其

16、有顱神經(jīng)和呼吸肌麻痹者（4）有效者用藥后24-48小時(shí)內(nèi)，麻痹不再進(jìn)展,治療：靜脈注射免疫球蛋白,療效與血漿置換沒有明顯差異血漿置換與靜脈注射免疫球蛋白不必聯(lián)合應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用并不增效,治療：靜脈注射免疫球蛋白,靜脈注射免疫球蛋白與甲強(qiáng)龍聯(lián)合應(yīng)用療效優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用免疫球蛋白,治療：靜脈注射免疫球蛋白,禁忌癥：以前對(duì)IVIG過敏或者先天性缺乏IgA型抗體副作用：不足10％，自限性。發(fā)熱、頭痛、面紅、皮疹、蕁麻疹以及全身不適：腎衰

17、或腦梗塞：肝功能損害,治療：激素,原理：抑制免疫反應(yīng)方法：地塞米松 10~15mg/d 或 甲強(qiáng)龍500~1000mg/d×7~10d,后逐漸減量至口服藥，療程為一月左右。,治療：激素,優(yōu)勢(shì)：方法簡(jiǎn)單，價(jià)格低廉療效：不確切。 雖然臨床應(yīng)用較廣，但其療效有待大規(guī)模多中心的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步證實(shí)。,治療：康復(fù)治療,恢復(fù)期康復(fù)訓(xùn)練 目的：改善患肢肌力、預(yù)防肌肉畏縮和關(guān) 節(jié)孿縮、促進(jìn)肢體功能恢復(fù)