原發(fā)性腎病綜合征的診治

1、原發(fā)性腎病綜合征的診治,云南腎臟病醫(yī)院,腎病綜合征是一組癥候群，可分為原發(fā)性及繼發(fā)性兩大類(lèi)，病變部位在腎小球。,病 理 生 理,大量蛋白尿,電荷屏障,分子屏障,低蛋白血癥,蛋白分解↑,攝取↓,水腫,膠體滲透壓↓,高脂血癥,肝臟產(chǎn)生↑,LDL清除↓ TG 分解↓,毛細(xì)血管壁通透性增高,高灌注高濾過(guò),,,+,高血壓高蛋白攝入,,,,,,水鈉潴留↑,,,,,,,脂解酶輔因子↓,,胃腸功能↓,,,,,,,腎小管高滲,,,,－－－－,

2、＋＋＋＋,－,診 斷,,,,,,診斷四步曲,腎病綜合征,原發(fā)性腎病綜合征,是哪種腎小球疾病,診斷要點(diǎn),3.重度水腫4. 高脂血癥5.排外繼發(fā)性病因6. 明確病理類(lèi)型7.判斷有無(wú)并發(fā)癥,,三高一低,,,第一步,第二步,第三步,第四步,,?,,2.低蛋白血癥,,1.大量蛋白尿,?,“七點(diǎn)四步走”,狼瘡性腎炎,鑒別診斷,育齡期婦女,多系統(tǒng)損害,免疫學(xué)異常,,糖尿病腎病,紫癜性腎炎,腎淀粉樣變性,骨髓瘤性腎病,自身抗體異

3、常,狼瘡性腎炎,糖尿病腎病,糖代謝病史,視網(wǎng)膜病變,蛋白尿,常伴高血壓,最終腎功能不全,,紫癜性腎炎,好發(fā)于青少年,秋末至春初,過(guò)敏、感染,典型的皮膚紫癜,關(guān)節(jié)痛,腹痛及黑糞,腎淀粉樣變性,好發(fā)于中老年,原發(fā)性、繼發(fā)性,全身多器官受累,腎增大,腎活檢確診,骨髓瘤性腎病,好發(fā)于中老年、男性,骨痛,漿細(xì)胞異常增生 質(zhì)的改變,M蛋白及尿本周蛋白陽(yáng)性,單株免疫球蛋白增高,原發(fā)性腎綜的基礎(chǔ)病,腎小球微小病變（MCD）,系膜增生性腎小球腎炎（M

4、SPGN）,系膜毛細(xì)血管性腎炎（MCGN）,膜性腎?。∕N）,局灶性節(jié)段性腎小球硬化（FSGS）,臨床病理推斷,一.發(fā)病年齡,二.起病情況,三.血尿,從臨床推斷病理的要點(diǎn),四.腎功能不全,五.其他：血清IgA、補(bǔ)體等,臨床推斷的局限性,相同表現(xiàn)，不同病理一種類(lèi)型，多種表現(xiàn)臨床與病理有交叉聯(lián)系,,病理,微小病變腎病,1.光鏡：無(wú)明顯病變（近端小管上皮細(xì)胞 脂肪變性）.,2.免疫熒光： 陰性.,,3.電鏡:上皮細(xì)胞足突融合.,,,,

5、,上皮細(xì)胞,,內(nèi)皮細(xì)胞,系膜細(xì)胞,系膜增生性腎炎,3.電鏡:系膜區(qū)有電子致密物沉積.,病因病理,1.光鏡:系膜細(xì)胞及細(xì) 胞外基質(zhì)彌漫增生（輕、中、重）.,2.免疫病理:IgA( IgA 沉積為主)、非IgA（ IgG 或IgM沉 積為主），伴C3沉積，主要見(jiàn)于系膜區(qū)或沿毛細(xì)血管壁呈顆粒狀沉積 .,,免疫復(fù)合物,,輕度,,中度,,重度,3.電鏡： ? 基底膜上皮下或基底膜內(nèi)有分散或規(guī)則分布的電子致密物沉積. ? 上皮細(xì)胞廣泛足突融合

6、.,病因病理,膜性腎病,1.光鏡：腎小球毛細(xì)血管基底膜彌漫性增厚.,2.免疫病理：免疫球蛋白 ( IgG最強(qiáng)，也 有IgA、IgM ) 和補(bǔ)體圍繞毛細(xì)血管壁彌漫性顆粒樣沉積.,S:基底膜增厚，釘突形成,D:免疫復(fù)合物,,病因病理,系膜毛細(xì)血管性腎炎,1.光鏡: 系膜細(xì)胞、系膜基質(zhì)彌漫重度增生，廣泛插入小球基底膜和內(nèi)皮細(xì)胞之間，小球基底膜呈分層狀增厚, 毛細(xì)血管袢呈“雙軌征”. 2.免疫病理 ： IgG、C3 沿基底膜和系膜區(qū)呈顆粒

7、狀沉積. 3.電鏡：系膜區(qū)和內(nèi)皮下可見(jiàn)電子致密物沉積.,M:系膜增生D:電子致密物I:廣泛插入,,病因病理,局灶性節(jié)段性腎小球硬化,1.光鏡 ：① 小球病變呈局灶節(jié)段性分布; ② 系膜基質(zhì)增多，可伴少量系膜細(xì)胞增生，血漿蛋白沉積，球囊粘連，可同時(shí)伴有腎小管萎縮及間質(zhì)纖維化.2.免疫病理 ：IgM和C3在小球病變部位呈團(tuán)塊狀沉積3.電鏡：① 系膜基質(zhì)增多；② 病變部位 有電子致密物沉積；③ 小球上皮細(xì)胞足突廣泛融合。,局灶性,節(jié)段

8、性,彌漫性,球性,50%,＜,＞,1.感染,并發(fā)癥,免疫功能↓,蛋白質(zhì)營(yíng)養(yǎng)不良藥物免疫球蛋白↓,2.栓塞,抗凝物質(zhì)↓高脂血癥血粘度↑血小板功能亢進(jìn),高凝,利尿,呼吸道泌尿道皮膚自發(fā)性腹膜炎,腎靜脈最多,敗血癥,3.急性腎衰,蛋白尿,蛋白管型,腎小管受壓,腎小管受阻,高度水腫,腎灌注↓,有效循環(huán) 血量↓,腎毒藥物,腎靜脈血栓,4.蛋白脂代謝紊亂,低蛋白血癥,營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)育遲緩,免疫力↓,微量元素↓,內(nèi)分泌 紊亂,

9、免疫球蛋白↓,藥物,藥效 ↓,結(jié)合蛋白↓,金屬,內(nèi)分泌素,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,（一）水腫則限鹽（＜3g/d）（二）優(yōu)質(zhì)低蛋白低磷飲食（ 0.8 ～1.0g/kg·d） 若腎功能↓ 則（ 0.6 ～0.8 g/kg·d）,（一）噻嗪類(lèi)利尿藥 （二）潴鉀利尿藥 （三）袢利尿藥 （四）滲透性利尿藥 （五）提高血漿膠體滲透壓,治 療,一般治療,不宜過(guò)快,利尿消

10、腫,,過(guò)猛,治 療,（一）糖皮質(zhì)激素 1.用藥原則 ①起始量要足 （ 1mg/kg·d） ②療程足( 8 ～12W ) ③減量要慢（1 ～ 2周減10%） ④小劑量維持（6 ～ 12M） 2. 副反應(yīng) 感染 　 藥物性糖尿病 　 骨質(zhì)疏松

11、 　 股骨頭壞死,免疫抑制治療,,（二）細(xì)胞毒類(lèi)藥物 1.適應(yīng)癥: 激素依賴(lài)型、激素?zé)o效型 2.常用藥 環(huán)磷酰胺(累計(jì)量6 ～ 8g) 氮介 3.副作用 骨髓抑制 中毒性肝損害 性腺抑制（尤其男性） 脫發(fā)

12、 胃腸道反應(yīng) 出血性膀胱炎,免疫抑制治療,治 療,,,4.副作用 腹瀉 胃腸反應(yīng) 骨髓抑制,治 療,免疫抑制治療,（三）嗎替麥考酚酯（驍悉）,（較少）,1.適應(yīng)癥 激素抵抗 細(xì)胞毒藥物治療無(wú)效,2.作用：抑制T、B淋巴細(xì)胞,3.劑量：1.5 ～ 2.0g∕d,,,注意事項(xiàng)　　1.用藥必

13、須嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥　　2.用藥必須遵循療程和方案 3.用藥前必須詳細(xì)了解患者有無(wú)用 藥的禁忌證　　4.用藥前交待毒副作用 簽用藥協(xié)議,免疫抑制治療,治 療,治 療,減少尿蛋白,控制高血壓,減少尿蛋白,延緩腎功能,,非降血壓作用,高濾過(guò)↓,高灌注↓,二氫吡啶類(lèi)鈣拮抗藥,其他降壓藥,血管緊張素受體拮抗劑,血管緊張素酶抑制劑,細(xì)胞因子,生長(zhǎng)因子,基質(zhì)增生,細(xì)胞增生,,,,,,,,,,,,

14、,,,,,,,,,,,,（一）抗血小板聚集（二）抗凝（三） 溶栓,糾正高脂血癥,抗凝、溶栓,血漿白蛋白 < 20g ∕L,（一）血清蛋固醇增高為主者 首選他汀類(lèi)降脂藥（如舒降之） （二）甘油三酯增高為主者 首選貝特類(lèi)降脂藥（如力平脂）,治 療,,（一）微小病變腎病 MCD（二）系膜增生性腎小球腎炎 MC

15、PGN（三）膜性腎病 MN（四）局灶性節(jié)段性腎小球硬化 FSGS（五）系膜毛細(xì)血管性腎炎 MCGN,分型治療,治 療,初治者可單用激素；因感染勞累而短期復(fù)發(fā)者去除誘因后不緩解可在使用激素；療效差或反復(fù)發(fā)作病例宜激素加細(xì)胞毒類(lèi)藥物聯(lián)合治療；激素依賴(lài)者可試用驍悉或環(huán)孢Ａ治療。應(yīng)力爭(zhēng)完全治療緩解，防止復(fù)發(fā)。,微小病變腎病,分型治療,輕度系膜增生性腎炎可參照微小病變腎病治療；重度系膜增生者則參照局灶節(jié)段腎小球硬化的方案治療。后者療效

16、較差，不宜盲目制定過(guò)高的目標(biāo)。,系膜增生性腎炎,分型治療,該型治療效果不佳，常發(fā)展成腎功能衰竭。能減少尿蛋白及延緩腎功不全即為成功，不盲目追求完全緩解，所以不同時(shí)期患者應(yīng)制定不同目標(biāo)。需用激素加細(xì)胞毒類(lèi)藥。無(wú)明顯不良反應(yīng)，用藥可延至６月，無(wú)效才稱(chēng)為抵抗，可試用驍悉或環(huán)孢Ａ治療。,局灶節(jié)段性腎小球硬化,分型治療,Ⅱ期后的ＭＮ很難治療，但是大約60％的Ⅰ期病例卻經(jīng)治后可得到緩解，所以不同時(shí)期患者治療目標(biāo)不同。需用激素加細(xì)胞毒類(lèi)藥，Ⅰ期病例仍

17、應(yīng)力爭(zhēng)緩解。治療無(wú)效者應(yīng)果斷減、停藥，可試用驍悉或環(huán)孢Ａ。應(yīng)注意栓塞的防治及不良反應(yīng)。,膜性腎病,分型治療,該型治療困難，治療目標(biāo)只能定為延緩腎損害進(jìn)展，而且不易達(dá)到。對(duì)于成年患者，目前沒(méi)有激素和細(xì)胞藥物治療有效的證據(jù)?？蓞⒖糉SGS治療方案試治。環(huán)孢Ａ無(wú)效，驍悉療效不肯定。長(zhǎng)期服用阿司匹林和/或雙密達(dá)莫及ACE-I和/或ARB可以減少尿蛋白。,系膜毛細(xì)血管性腎炎,分型治療,用藥注意事項(xiàng),（一）必須嚴(yán)格掌握適應(yīng)證（二）必須遵循療程和

18、方案（三）必須詳細(xì)了解患者 有無(wú)用藥的禁忌證,影響預(yù)后的因素,大量蛋白尿嚴(yán)重高血壓腎功能損害者,二.臨床表現(xiàn),三.激素療效,激素敏感型 預(yù)后好激素?zé)o效型 預(yù)后差,四.復(fù)發(fā)腎病綜合征者,一.病理類(lèi)型,微小病變、輕系膜 預(yù)后好 系膜毛細(xì)血管性腎炎局灶節(jié)段性 腎小球硬化

19、重度系膜增生性腎炎 早期膜性腎病 可部分緩解晚期膜性腎病 難于緩解,預(yù)后差,,,,預(yù)后差,,,,,,,,,中醫(yī)對(duì)水液代謝的認(rèn)識(shí),,飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。水精四布，五經(jīng)并行。,腎病綜合征在中醫(yī)屬于水腫、尿濁、虛勞等范疇。以水腫論治較多。,中醫(yī)認(rèn)識(shí),素因 脾腎虛損 （氣血不足、陰虛、陽(yáng)虛等）主因 風(fēng)寒 風(fēng)熱 風(fēng)

20、濕 寒濕誘因 酒色 飲食 勞累 外感,水腫的發(fā)生主要與肺、脾、腎及三焦對(duì)水液代謝功能的失調(diào)有關(guān)，與肝臟調(diào)暢氣機(jī)也有關(guān)系。,中醫(yī)認(rèn)識(shí),《景岳全書(shū)》說(shuō)：“凡水腫等證，乃肺、脾、腎相干之病，蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，其標(biāo)在肺；水惟畏土，其制在脾”。,在水腫的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中還要注意水、氣、血三者的關(guān)系。,中醫(yī)認(rèn)識(shí),《金匱要略》說(shuō) ：“血不行則為水” 氣行則水行，氣滯則水停

21、 水不利則病血,中西結(jié)合診治思路,本病有多種不同的病理類(lèi)型，應(yīng)有區(qū)別地合理治療。對(duì)于微小病變型、輕度系膜增生性腎炎型腎病綜合征，治療應(yīng)以西藥為主，應(yīng)用激素、免疫抑制劑，輔以抗凝及抗血小板解聚藥等，同時(shí)配合中醫(yī)辨證論治。,中西結(jié)合診治思路,臨床實(shí)踐證明：①中藥可拮抗激素的副作用，減少并發(fā)癥。②合理運(yùn)用中藥可以調(diào)節(jié)免疫功能，抑制免疫損傷，從而增強(qiáng)激素的免疫調(diào)節(jié)作用；有些中藥具有利尿、抗凝、消炎、促進(jìn)組織修復(fù)的多

22、種作用，與激素有較好的協(xié)同作用。③減少患者對(duì)激素的依賴(lài)性。所以，中藥與激素的合理配伍使用，可以提高腎病綜合征的臨床療效。,中西結(jié)合診治思路,激素為純陽(yáng)之品，陽(yáng)勝則陰耗。在使用過(guò)程中，機(jī)體之陰陽(yáng)隨激素的使用與撤減，而呈現(xiàn)腎陰虛→腎陽(yáng)虛→腎陰陽(yáng)俱虛的變化。治療初期，投用滋陰降火或清熱祛濕之劑，可減輕激素不良反應(yīng)；在減量過(guò)程中，又輔溫補(bǔ)脾腎之劑，?？蓽p少病情反跳、鞏固療效；應(yīng)用細(xì)胞毒藥物時(shí)配合補(bǔ)益脾腎及調(diào)理脾胃的中藥，可減輕胃腸道反應(yīng)及骨髓抑