兒童原發(fā)性腎病綜合征的循證醫(yī)學(xué)

1、兒童原發(fā)性腎病綜合征的循證治療.背景目前因糖皮質(zhì)激素治療原發(fā)性腎病綜合征已被公認(rèn)為首選藥物，90％對激素敏感，其中80%有復(fù)發(fā)，再其中一半為頻復(fù)發(fā)；10%耐藥問題：初治時(shí)什么劑量、療程，可最大程度減少腎病復(fù)發(fā)、同時(shí)減少激素副作用應(yīng)用哪一種免疫抑制劑或細(xì)胞毒藥物，在防止腎病復(fù)發(fā)方面療效最好激素耐藥型腎病綜合征的治療糖皮質(zhì)激素治療－療程CochraneDatabaseSystRev.2007Oct17(4):CD001533目的：評價(jià)不同激

2、素治療方案對預(yù)防激素敏感型腎病綜合征（SSNS)患兒復(fù)發(fā)的利弊。納入標(biāo)準(zhǔn)：3個(gè)月－18歲SSNS，RCT結(jié)果：6個(gè)研究的薈萃分析提示，2個(gè)月與3個(gè)月或以上的激素療程比較，療程越長，越減少復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)(RR0.7095%CI0.580.84)，但副作用并未增加。4個(gè)研究顯示6個(gè)月比3個(gè)月的激素療程更有效的降低復(fù)發(fā)率。(RR0.5795%CI0.450.71)。結(jié)論：對于初發(fā)SSNS，激素的療程至少3個(gè)月，治療達(dá)7個(gè)月效果更好，潑尼松治療2個(gè)

3、月者最初階段60％有復(fù)發(fā)危險(xiǎn)，潑尼松每日療法治療4周，然后隔日療法治療6個(gè)月者可降低復(fù)發(fā)，約33％。糖皮質(zhì)激素治療－用法PediatrNephrol.1997Oct11(5):5979方法：前瞻性RCT，SSNS復(fù)發(fā)患兒（4747）prednisolone2mgkgperday，一組：晨頓服；另一組：1日3次結(jié)果：兩組緩解時(shí)間分別為8.6和8.5天，(P=0.94）。9個(gè)月后的隨訪復(fù)發(fā)頻率無差異。實(shí)用臨床兒科雜志，2004，19，（9）

4、727－728臨床觀察：1次／d口服潑尼松與分次口服與產(chǎn)生療效時(shí)間無差別，且不良反應(yīng)相對較小，庫興樣改變輕微，高血壓發(fā)生率1％，其復(fù)發(fā)率為031次／(年人)。結(jié)論：可做進(jìn)一步的薈萃分析明確。復(fù)發(fā)病例的免疫抑制劑治療CochraneDatabaseSystRev.2008Jan23(1):CD002290目的：評價(jià)非激素的免疫抑制劑在兒童SSNS應(yīng)用的利弊。納入標(biāo)準(zhǔn)：RCT或準(zhǔn)RCT，3個(gè)月—18歲腎病復(fù)發(fā)病例結(jié)果：包括療效和副反應(yīng)結(jié)論：

5、與單用激素相比，8周療程的環(huán)磷酰胺或苯丁酸氮芥及延長療程的環(huán)孢素和左旋咪唑降低了SSNS患兒的復(fù)發(fā)危險(xiǎn)。復(fù)發(fā)病例的免疫抑制劑治療Meta分析結(jié)果1環(huán)磷酰胺[2～3mg／(kgd)，8周]：與單獨(dú)應(yīng)用激素治療比較，應(yīng)用環(huán)磷酰胺可明顯減少6～12個(gè)月時(shí)的腎病復(fù)發(fā)，而且應(yīng)用環(huán)磷酰胺8周也比僅應(yīng)用2周有效，但沒有證據(jù)表明進(jìn)一步延長療程至12周能再減少1224個(gè)月時(shí)的腎病復(fù)發(fā)。2苯丁酸氮芥[02mg／(kgd)，8周]：與單獨(dú)應(yīng)用激素和安慰劑組比

6、較，苯丁酸氮芥也顯示了明顯減少12個(gè)月時(shí)的腎病復(fù)發(fā)。增加劑量并不能明顯減少腎病的復(fù)發(fā)，但低白細(xì)胞血癥的發(fā)生增加34％，低血小板血癥的發(fā)生增加18％。在減少12～24個(gè)月時(shí)的腎病復(fù)發(fā)的作用方面，環(huán)磷酰胺與苯丁酸氮芥沒有區(qū)別，而且對防止頻繁復(fù)發(fā)腎病的復(fù)發(fā)作用優(yōu)于激素依賴型腎病的治療效果。復(fù)發(fā)病例的免疫抑制劑治療Meta分析結(jié)果（續(xù)）3左旋咪唑(2.5mg／kg，隔日服用)：用藥期間作用明顯優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用激素，但停藥后作用未能持續(xù)。4硫唑嘌呤：

7、已檢索到的試驗(yàn)研究結(jié)果表明，與安慰劑或單獨(dú)應(yīng)用激素比較，硫唑嘌呤并未明顯減少6個(gè)月時(shí)腎病的復(fù)發(fā)。5環(huán)孢菌素[6mg／(kgd)]環(huán)孢菌素(應(yīng)用24周)和苯丁酸氮芥對于維持腎病緩解的作用，結(jié)果6個(gè)月時(shí)效果相同，12個(gè)月時(shí)效果不如苯丁酸氮芥。比較環(huán)孢菌素(應(yīng)用12個(gè)月)與環(huán)磷酰胺作用的試驗(yàn)研究，也顯示9個(gè)月時(shí)防止腎病復(fù)發(fā)的作用相仿，但至24個(gè)月時(shí)環(huán)磷酰胺的作用顯然優(yōu)于環(huán)孢菌素。激素耐藥型腎病綜合征的治療CochraneDatabaseSys

8、tRev.2006Apr19(2):CD003594目的：評價(jià)對原發(fā)性SRNS的干預(yù)措施的利弊。納入標(biāo)準(zhǔn)：RCT或準(zhǔn)RCT，3個(gè)月—18歲原發(fā)性SRNS結(jié)果：1.與應(yīng)用安慰劑或不治療兒童相比較，應(yīng)用環(huán)孢素可明顯提高患兒治愈率(49例)。2.口服環(huán)磷酰胺聯(lián)合潑尼松龍治療與單用潑尼松龍治療兩者比較(90例)靜脈用環(huán)磷酰胺與口服環(huán)磷酰胺比較(11例)，硫唑嘌呤聯(lián)合潑尼松龍治療與單用潑尼松龍治療比較(31例），獲得完全控制兒童數(shù)量無顯著性差別。

9、3.ACEI顯著減少蛋白尿（2個(gè)研究，70例）。結(jié)論：需要更好設(shè)計(jì)的RCT才能確認(rèn)環(huán)孢素的效果及評估大劑量的糖皮質(zhì)激素與烷化劑聯(lián)合對SRNS治療效果。腎病綜合征水腫的治療中國當(dāng)代兒科雜志2OO7年第9卷第2期結(jié)果：初檢出有關(guān)文獻(xiàn)113篇，其中中文60篇，英文53篇。病例回顧性分析所占比例較大，僅12篇為RCT。國內(nèi)10篇RCT均為低質(zhì)量研究，國外2篇RCT病例數(shù)少，且觀察指標(biāo)不統(tǒng)一，只能對其中3篇進(jìn)行Meta分析，發(fā)現(xiàn)低分子右旋糖酐聯(lián)合

10、速尿?qū)δI病水腫的治療有效；白蛋白建議用于伴隨有嚴(yán)重低白蛋白血癥的腎病水腫；聯(lián)合應(yīng)用利尿劑或速尿持續(xù)靜脈點(diǎn)滴可以用于對速尿抵抗的腎病水腫。結(jié)論：腎病水腫的治療應(yīng)個(gè)體化，其證據(jù)目前并不能明確定論，尚有待于設(shè)計(jì)嚴(yán)格的、多中心、大樣本的隨機(jī)對照實(shí)驗(yàn)。腎病綜合征感染的預(yù)防中國循證醫(yī)學(xué)雜志2003年第3卷第4期納入標(biāo)準(zhǔn)：患者的年齡、性別、腎病綜合征的類型不限，不論其病理類型如何。腎病綜合征依據(jù)24h尿蛋白定量大于3.5g和血漿白蛋白低于30g／L來