再喂養(yǎng)綜合征的預(yù)防和治療

1、再喂養(yǎng)綜合征的預(yù)防和治療,聊城市人民醫(yī)院營養(yǎng)科趙英培2017-02-23,01,02,03,04,病歷回顧,RFS的臨床表現(xiàn),RFS的診斷及治療,討論與總結(jié),目錄,01,,,,,病歷回顧,病歷來源： 朱長真,李康，于健春等.再喂養(yǎng)綜合征一例.［J］.協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志，2015，5:234-236.,,反復(fù)腹痛、發(fā)熱伴黃疸2年，腹脹半年，加重1個(gè)月。2012-02-27 行“膽囊切除、膽總管探查、肝總管-空腸Ｒ-Y 吻合術(shù)”。,2

2、012-02,皮膚、鞏膜黃染1個(gè)月。經(jīng)皮肝穿刺膽道引流PTCD，保守治療。,反復(fù)腹痛、發(fā)熱伴黃疸2年，腹脹半年，加重1個(gè)月。,患者 老年男性，67歲,2013-06,2014-11-08,臨床診斷： 膽管癌所致十二指腸梗阻可能性大,診療過程,,TPN,卡文1440ml,入院前5個(gè)月,TPN:全營養(yǎng)混合液，總量2100 ml，包括卡文1400 ml 和葡萄糖氯化鈉溶液700 ml，輸注速度100 ml/h。,遵循腸內(nèi)腸外營養(yǎng)序貫治療

3、原則,,術(shù)前1周,2014-11-15 行胃-空腸吻合術(shù),營養(yǎng)治療適應(yīng)證：身高170cm,體重48 kg, BMI16.42 kg /m2，消瘦貌，皮膚干燥，無彈性，眼窩內(nèi)陷，NRS-2002評(píng)分 5分 SGA評(píng)定 C級(jí),診療過程,術(shù)后第5天：出現(xiàn)頭暈、喘憋、腹脹及心前區(qū)不適，進(jìn)行性加重，排除心源性因素；,術(shù)后第6天：出現(xiàn)下肢、口周麻木，面部感覺異常。血?dú)夥治觯汉粑詨A中毒、代謝性酸中毒，電解質(zhì)示，低磷、低鈣、低鉀

4、、血糖升高、高脂血癥。腹部彩超提示：大量腹腔積液。,診斷：再喂養(yǎng)綜合征,8 d 后腹水消退，氣短、心前區(qū)不適感消失。下肢、口周、面部感覺異常較前明顯緩解。電解質(zhì)紊亂糾正。,調(diào)整營養(yǎng)治療方案:,治療效果,EN:減慢輸注速度，控制濃度；PN:停用TPN，控制液體入量，利尿，糾正電解質(zhì)紊亂；,再喂養(yǎng)綜合征(refeeding syndrome，RFS) 臨床表現(xiàn),02,,,,,最早于1940年由Burger等定義；再喂

5、養(yǎng)綜合征(refeeding syndrome，RFS) 是機(jī)體經(jīng)過長期饑餓或營養(yǎng)不良，重新攝入營養(yǎng)物質(zhì)后出現(xiàn)以低磷血癥為特征的電解質(zhì)代謝紊亂及由此產(chǎn)生的一系列癥狀。,定 義,石漢平，孫冠青等.重視再喂養(yǎng)綜合征的診斷與治療. ［J］.新醫(yī)學(xué)，2009，40:631-633.,流行病學(xué),住院成年患者的RFS發(fā)生率為0.8％；,惡性腫瘤患者為24.5％；,接受TPN治療患者為42％；,高危人群：營養(yǎng)不良人群,石漢平，孫冠青等.重視

6、再喂養(yǎng)綜合征的診斷與治療. ［J］.新醫(yī)學(xué)，2009，40:631-633.,,,,,,,3.糖代謝和蛋白質(zhì)合成的增強(qiáng)還大量消耗維生素B1。,發(fā)病機(jī)制,1.饑餓時(shí)期，RI分泌下降伴隨胰島素抵抗，分解代謝多于合成代謝，導(dǎo)致機(jī)體磷、鉀、鎂和維生素等微量元素的消耗，然而此時(shí)血清磷、鉀、鎂水平可正常。,2.重新開始營養(yǎng)治療，特別是補(bǔ)充大量含糖制劑后，血糖升高，RI分泌恢復(fù)正常，RI作用于機(jī)體各組織，導(dǎo)致鉀、磷、鎂轉(zhuǎn)移入細(xì)胞內(nèi)，形成低磷血癥、低鉀

7、血癥、低鎂血癥；,總的來說與RI分泌、電解質(zhì)細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移和合成代謝增強(qiáng)有關(guān)。 RFS的這種代謝特征，通常在營養(yǎng)治療3～4 d內(nèi)發(fā)生。,1.低磷血癥： 是RFS的主要病理生理特征和中心環(huán)節(jié)血液中無機(jī)磷濃度低于0.5 mmol／L。Subramanian等報(bào)道，42％的低磷血癥患者未得到相應(yīng)的治療。補(bǔ)磷則成為RFS的主要治療手段。張艷杰等報(bào)道未添加磷制劑的腸外營養(yǎng)再喂養(yǎng)綜合征發(fā)生率為100%，添加磷制劑后可降至18。,水電解質(zhì)紊亂

8、（低磷、低鉀、低鎂）,＜0.30.5-0.30.8-0.51.45-0.8,mmol/l,重度,中度,輕度,正常,張艷杰，余震，姚建高，等． ICU 患者營養(yǎng)支持治療時(shí)再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生及防治［J］． 浙江醫(yī)學(xué)，2013，35:657-660．,Subramanian R, Khardori R. Severe hypophosphatemia: pathophysiologic Implications, clinical pr

9、esentations, and treatment. Medicine (Baltimore),2000, 79(1):1- 8.,,,細(xì)胞內(nèi)磷的消耗增多,攝入不足，合成磷脂減少，細(xì)胞膜的穩(wěn)定性,各組織間磷分配不平衡：紅細(xì)胞內(nèi)磷及2，3-DPG消耗殆盡；,代謝性酸中毒的發(fā)生,循環(huán)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、骨骼肌、神經(jīng)系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)、血液系統(tǒng)等,臨床表現(xiàn),低磷血癥的發(fā)病機(jī)制,饑餓階段,營養(yǎng)治療階段,,,,,2.低鉀血癥：是RFS致死的主要

10、原因。饑餓期間，細(xì)胞通過Na-K-ATP泵攝鉀能力降低，細(xì)胞內(nèi)鉀離子濃度下降；營養(yǎng)治療期間，胰島素和ATP增強(qiáng)Na+-K+-ATP泵的轉(zhuǎn)移，使細(xì)胞內(nèi)鉀濃度升高，細(xì)胞外鉀濃度降低，導(dǎo)致細(xì)胞超極化，抑制神經(jīng)纖維電傳導(dǎo)，使神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉出現(xiàn)癱瘓、麻痹、呼吸抑制、肌無力癥狀；消化道出現(xiàn)腸麻痹、便秘癥狀；細(xì)胞釋放鉀受抑制：導(dǎo)致肌肉細(xì)胞收縮時(shí)血管擴(kuò)張和供血不足，出現(xiàn)橫紋肌溶解；心肌細(xì)胞短期超極化表現(xiàn)為心電圖QT間期延長，心率和血壓下降，長期

11、超極化則誘發(fā)心律失常，表現(xiàn)竇性心動(dòng)過速、房性早搏或室性早搏，甚至出現(xiàn)心跳驟停而導(dǎo)致患者死亡。低鉀血癥常合并代謝性堿中毒，加重呼吸抑制。,低鉀血癥的發(fā)病機(jī)制,3.低鎂血癥：(normal range 0.77–1.33 mmol/l) 饑餓期間：血漿鎂離子被負(fù)電荷吸引，聚集于細(xì)胞膜外表面，減少鈉通道的開放，導(dǎo)致細(xì)胞超極化營養(yǎng)治療階段：低鎂血癥減少神經(jīng)細(xì)胞的極化程度，使神經(jīng)細(xì)胞傳導(dǎo)增強(qiáng)，出現(xiàn)抽搐、癲癇等神經(jīng)興奮性增高的癥狀。細(xì)胞

12、內(nèi)鎂離子積聚：胰島素和血糖可使細(xì)胞內(nèi)鎂離子積聚，拮抗鈣離子的作用，導(dǎo)致心肌和血管收縮能力降低，使?fàn)I養(yǎng)治療患者發(fā)生低血壓，及充血性心力衰竭。細(xì)胞外鎂離子的突然下降可致血管一過性舒張，然后進(jìn)入持續(xù)性收縮狀態(tài)，這一過程加劇低鉀血癥導(dǎo)致的血管收縮和組織缺血缺氧。低鎂血癥常加劇低鉀血癥，并影響補(bǔ)鉀效果。營養(yǎng)治療期間細(xì)胞內(nèi)鎂離子下降程度較磷酸根離子下降程度輕，RFS低鎂血癥尚不會(huì)引起糖酵解一氧化磷酸化和線粒體呼吸鏈的抑制。,低鎂血癥的發(fā)病機(jī)制

13、,4.鈉、氮和液體的紊亂和影響低鈉血癥(normal range 136–145 mmol/l)循環(huán)系統(tǒng)：心衰和心律失常呼吸系統(tǒng)：呼吸衰竭、肺水腫泌尿系統(tǒng)：腎功能衰竭骨骼系統(tǒng)：肌肉痙攣、疲勞、肌肉液體滯留和腫脹（水腫）碳水化合物的攝入導(dǎo)致腎對(duì)鈉和水的排除迅速的減少，容易出現(xiàn)液體的超負(fù)荷導(dǎo)致饑餓后的心臟的負(fù)荷增加，心肌肌病和伸縮力減弱-引起心衰的發(fā)生,5.維生素B1(VitB1)缺乏：機(jī)體處在饑餓條件下，合成代謝下降，肝臟

14、等器官所需VitB1較少營養(yǎng)治療時(shí)：雖然補(bǔ)充大量氨基酸，因缺乏VitB1時(shí)，蛋白合成受阻，血支鏈氨基酸增多，其生酮、氧化途徑亦增強(qiáng) 缺乏VitB1雙磷酸鹽（thiamine diphosphate，TDP)條件下，酮體脫羧、脫氫反應(yīng)受阻，導(dǎo)致乳酸鹽和酮酸鹽積聚和代謝性酸中毒，加劇呼吸衰竭，使小動(dòng)脈、靜脈擴(kuò)張，加劇充血性心力衰竭。,臨床表現(xiàn),RFS的臨床表現(xiàn),循環(huán)系統(tǒng)心律失常、AHF、低血壓、休克;,呼吸系統(tǒng)呼吸肌無力、呼吸困難、

15、呼吸衰竭；,神經(jīng)系統(tǒng)癱瘓、肌肉震顫、肌無力、譫妄、韋尼克腦?。?消化系統(tǒng)腹瀉、便秘、肝功能異常；,血液系統(tǒng)膿毒癥、出血傾向、溶血性貧血；,代謝性酸中毒；代謝系統(tǒng),泌尿系統(tǒng)急性腎小管壞死(繼發(fā)于橫紋肌溶解)；,運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)肌肉疼痛、肌無力、橫紋肌溶解癥。,電解質(zhì)代謝紊亂和心血管系統(tǒng)并發(fā)癥的癥狀通常在再喂養(yǎng)開始1周內(nèi)出現(xiàn)，而神經(jīng)癥狀通常在這些變化之后出現(xiàn)。,,,,,,,,,有學(xué)者統(tǒng)計(jì)近年RFS病例報(bào)道，上述癥狀按發(fā)生總例數(shù)排列依次為

16、：,肢體麻痹譫妄橫紋肌溶解,便秘四肢癱瘓輔助通氣時(shí)間延長心跳驟停,03,,,,,RFS的診斷及治療,診斷RFS的關(guān)鍵在于篩選出前述的RFS高危人群，且其營養(yǎng)不良應(yīng)持續(xù)1周以上。,臨床診斷,BMI＜16；3-6個(gè)月內(nèi)無意識(shí)體重下降＞15%；很少或無營養(yǎng)攝入＞10d；喂養(yǎng)前血清低鉀、低磷、低鎂（1項(xiàng)或以上）,BMI＜18.5;3-6個(gè)月內(nèi)無意識(shí)體重下降＞10%；很少或無營養(yǎng)攝入＞5d；濫用酒精或藥物史（胰島素、化療、抗酸劑、利尿劑

17、） （2項(xiàng)或以上）,如長期低熱量飲食或禁食、絕食、神經(jīng)性厭食、異嗜癥、偏食等；,如酗酒、吸收不良綜合征、吞咽障礙、炎性腸病，以及十二指腸手術(shù)后等；,如病態(tài)肥胖、難治性糖尿??；,如惡性腫瘤(特別是化學(xué)治療階段)、腹部手術(shù)、艾滋病、肺結(jié)核等引起的體重下降(1個(gè)月內(nèi)下降超過5％，或3個(gè)月內(nèi)下降超過7．5％，或6個(gè)月內(nèi)下降超過10％)；,,上述危險(xiǎn)因素當(dāng)中，以長期饑餓患者的RFS發(fā)生率最高，當(dāng)其饑餓狀態(tài)超過7～10 d，就有可能發(fā)生RFS。,⑤

18、其它，如長期嘔吐、腹瀉、胃腸減壓、利尿藥治療、肺部疾病如肺炎等。,石漢平，孫冠青等.重視再喂養(yǎng)綜合征的診斷與治療. ［J］.新醫(yī)學(xué)，2009，40:631-633.,,1.循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)癥狀；,2. 鉀＜2.5 mmol／L ，磷＜0.5mmol／L，鎂＜0.5mmol/L,3.血CK活性超過正常上限的1．5倍，可以診斷橫紋肌溶解癥；,4.外周水腫，急性液體積聚；,營養(yǎng)治療期間,臨床診斷,此外還應(yīng)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢查、心電圖檢

19、查以評(píng)估病情和協(xié)助診斷。,缺乏公認(rèn)的診斷標(biāo)準(zhǔn),高危因素,＋,低磷、低鉀、低鎂血癥和維生素B缺乏等不具有特異性。1.未控制的糖尿病、堿中毒、膿毒癥；2.酗酒、手術(shù)、腹瀉、嘔吐、肝硬化；3.高鈣血癥、范科尼綜合征；4.使用糖皮質(zhì)激素、RI、β受體阻斷藥、利尿藥等； 其中很多疾病是RFS的高危因素，可與RFS同時(shí)存在，應(yīng)根據(jù)患者的基礎(chǔ)疾病及營養(yǎng)狀況進(jìn)行鑒別診斷。,鑒別診斷,治療方案,,石漢平，孫冠青等.重視再喂養(yǎng)綜合征的診斷與

20、治療. ［J］.新醫(yī)學(xué)，2009，40:631-633.,治療方案,石漢平，孫冠青等.重視再喂養(yǎng)綜合征的診斷與治療. ［J］.新醫(yī)學(xué)，2009，40:631-633.,RFS多發(fā)于營養(yǎng)治療第4～6日。如果營養(yǎng)治療期間出現(xiàn)RFS電解質(zhì)紊亂，可以按照Am，anzadeh等及歐洲指南提供的方案治療，熱量、液體量、復(fù)合維生素、維生素B，補(bǔ)充量同治療第4～6日。嚴(yán)重低磷血癥或出現(xiàn)合并癥時(shí)，每日應(yīng)靜脈追加補(bǔ)磷0.25 ～ 0.50 mg／kg，

21、2～6 h內(nèi)滴完。中度低磷血癥且需要輔助呼吸患者，每日靜脈追加補(bǔ)磷0.25～0.50 mg／kg，2～6 h內(nèi)滴完；中度低磷血癥但無合并癥患者，每目追加口服磷1 g。輕度低磷血癥患者，每日追加口服磷1 g。血鎂低于0．5 mmol／L者，予靜脈滴注硫酸鎂6 g，持續(xù)12 h以上。,治療方案,雖然RFS是潛在的致命疾病，但通過補(bǔ)磷、補(bǔ)充維生素B等方法預(yù)防和治療的效果較好。,Ka gansky，Crook等發(fā)現(xiàn)老年患者住院期間如發(fā)生低

22、磷血癥，住院時(shí)間將延長，住院期間病死率增加3倍，長期生存率也將下降。然而，低磷血癥并非病死率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，糾正RFS低磷血癥能否降低病死率有待進(jìn)一步研究。,預(yù) 后,KA GANSKYN, LEVYS, KOREN-MORAG N, etal.Hypophosphataemia in old patientsis associated with the refeeding syndrome and reduced survival

23、[J] .JIntern Med, 2005, 257 (5): 461-468.CROOKM A, PANTELIJV.The refeeding syndrome and hypophosphataemia in the elderly[ J] . JInternMed, 2005, 257 (5): 397-398.,04,,,,,討論與總結(jié),心悸、呼吸困難、四肢無力、口周麻木，面部感覺異常等。電解質(zhì)示，低磷、低鈣、低鉀、血糖升

24、高、高脂血癥。腹部彩超提示：大量腹腔積液,15～20 kcal／(kg·d)，25～30 mL／(kg·d)，利尿，補(bǔ)磷0.5-0.8 mmol /(kg·d) ，中度低磷注意補(bǔ)充追加，補(bǔ)鉀1 - 3 mmol /(kg·d) ,補(bǔ)鎂0.3-0.4 mmol /(kg·d) ,補(bǔ)鈉應(yīng)少于1 mmol /(kg·d) ，水腫時(shí)嚴(yán)格限制。,每日測(cè)1次，如有必要，根據(jù)電解質(zhì)水平