急性冠脈綜合征的藥物治療

1、急性冠脈綜合征的藥物治療,首都醫(yī)科大學附屬安貞醫(yī)院心內科 呂樹錚,急性冠脈綜合征動脈粥樣硬化疾病的“冰山一角”,,急性冠脈綜合癥的發(fā)病機制,,STEMI和UA/NSTEMI病理,,,,,,抗凝和抗血小板治療,,ACC/AHA對于ACS抗血小板與抗凝治療的建議,I類應當迅速開始抗血小板治療。首選阿司匹林。阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受的患者，應當使用氯吡格雷在不準備做早期介入治療的住院患者，入院時除了使用阿司匹林外，還應盡可

2、能使用氯吡格雷，用藥時間為1~9個月在準備做介入的住院患者，應當使用使用氯吡格雷1個月以上，如果沒有出血的高危因素，則可使用9個月在準備做擇期CABG并且正在使用使用氯吡格雷的患者，應當停藥5~7天除了使用阿司匹林或使用氯吡格雷進行抗血小板治療外，還應當使用靜脈普通肝素或皮下LMWH抗凝對于準備行心導管檢查和PCI的患者，除使用阿司匹林和普通肝素外，還應使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑,ACC/AHA對于ACS抗血小板與抗凝治

3、療的建議,IIa類對于持續(xù)性缺血、肌鈣蛋白升高的患者，或不準備做有創(chuàng)治療但有其他高危表現的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，還應使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑與普通肝素比較，優(yōu)先使用依諾肝素作為UA/NSTEMI患者的抗凝藥物，除非準備在24小時內做CABG對于已經使用普通肝素、阿司匹林和氯吡格雷并且準備做心導管檢查和PCI的患者，應當使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑，也可以只是在PCI之前使用,ACC/AHA對于ACS

4、抗血小板與抗凝治療的建議,IIb類 對于沒有持續(xù)性缺血并且沒有其他高危表現的患者或不準備做有創(chuàng)治療的患者，除了使用阿司匹林和低分子肝素外，還使用GPIIb/IIIa受體拮抗劑III類沒有急性ST段抬高、正后壁MI或新發(fā)LBBB的患者，進行靜脈溶栓治療在不準備做PCI的患者使用阿昔單抗,抗凝藥物,,凝血機制,1. Mann KG. Thromb Haemost 1999;82:165-742. Weitz JI. N Engl

5、J Med 1997;337:688-98,凝血過程復雜，許多機制參與血栓的形成,IX,IXa,X,Xa,II (prothrombin),IIa (thrombin),I (fibrinogen),Fibrin,Thrombus,VIIa,X,TFPI,,,,,,,,,組織因子,,,組織損傷,,TFPI,TFPI,vWF +VIII,TFPI, tissue factor pathway inhibitor; vWF, von Wil

6、lebrand factor,,,XIIa,XIa,,,,,,,,XIII,,,Va,低分子肝素與普通肝素,低分子肝素2:1 - 4:1長固定高無需低小,抗 Xa:IIa 活性比值血漿半衰期清除率生物利用度需 aPTT 監(jiān)測對 PF4 的敏感性對血小板抑制作用,普通肝素1:1短不固定低需要高大,Antman 1998,低分子肝素的優(yōu)勢,療效方面： 比小劑量肝素抗凝效果更好 可以預計的臨床效果

7、 固定劑量 良好的藥代動力學（半衰期長，可每日一至兩次給藥） 抗因子 Xa作用較抗凝血酶 （IIa) 作用強。安全性方面： 出血的風險減少 血小板減少癥發(fā)生減少 由于對血小板聚集的影響減少，對最初的止血影響減少。,,,,,抗血小板治療,,,,抗血小板藥,阿司匹林,,,,,抗血小板藥,氯吡格雷,,,,,抗血小板藥,GP IIb/IIIa受體拮抗劑,,,抗缺血治療,ß-受體阻滯劑硝酸酯類鈣拮抗劑血管轉換酶抑制劑

8、其他,ACC/AHA抗缺血治療的建議,I類靜息性胸痛正在發(fā)作的患者，床旁連續(xù)ECG監(jiān)測，以發(fā)現缺血和心律失常（證據級別：C）舌下含服或噴用硝酸甘油后靜脈滴注，以迅速緩解缺血及相關癥狀（證據級別：C）有紫紺或呼吸困難的患者吸氧。維持動脈血氧飽和度大于90％。缺氧時需持續(xù)吸氧。（證據級別：C）硝酸甘油不能即刻緩解癥狀或出現急性肺水腫時，靜脈注射嗎啡。（證據級別：C）如果有進行性胸痛并且沒有禁忌癥，先靜脈給首劑ß -受體

9、阻滯劑，然后改為口服。（證據級別：B）頻發(fā)心肌缺血并ß -受體阻滯劑為禁忌時，在沒有嚴重左心功能受損或其他禁忌癥時，可以開始非二氫吡啶類拮抗劑治療（證據級別：B）ACEI用于左心收縮功能障礙或充血性心力衰竭使用硝酸甘油和ß -受體阻滯劑治療后的高血壓患者，以及合并糖尿病的ACS患者。（證據級別：B）,ACC/AHA抗缺血治療的建議,IIa類沒有禁忌癥并且ß -受體阻滯劑和硝酸甘油已經使用全量的復發(fā)性缺

10、血患者，口服長效鈣拮抗劑。（證據級別：C）所有ACS患者使用ACEI（證據級別：B）藥物加強治療后仍頻發(fā)或持續(xù)缺血者，或冠脈造影之前或之后血流動力學不穩(wěn)定者，使用IABP（證據級別：C）IIb類非二氫吡啶類鈣拮抗劑的控釋制劑替代ß -受體阻滯劑（證據級別：B）二氫吡啶類鈣拮抗劑短效制劑與ß -受體阻滯劑合用（證據級別：B）,ACC/AHA抗缺血治療的建議,III類使用西地那非24小時內使用硝酸甘油或其他硝

11、酸酯類藥物（證據級別：C）沒有ß -受體阻滯劑時使用短效二氫吡啶類鈣拮抗劑（證據級別：A）,抗缺血治療,ß-受體阻滯劑,ß-受體阻滯劑的心臟保護作用,預防中風和CAD,包括猝死預防慢性穩(wěn)定性心絞痛病人發(fā)生心肌梗死減少室性和房性心律失常改善收縮功能降低左室功能衰竭病人的致死率和致殘率,BHAT試驗：與安慰劑相比，普奈洛爾明顯降低AMI死亡率,,早期應用ß-受體阻滯劑可降低CRP水平并改善

12、AMI短期預后,,抗缺血治療,硝酸酯類,硝酸酯類作用機制,擴張靜脈致前負荷降低 ，減少心肌氧耗擴張CA，增加CA側支循環(huán) 抑制血小板聚集,,發(fā)作性心絞痛可通過舌下含服給藥 持續(xù)性或反復發(fā)作患者靜脈給藥，根劇病情和血壓調整劑量 可單獨應用或與其他藥物合用 持續(xù)靜脈用藥易產生耐藥建議24小時改為非靜脈用藥 目前沒有證據表明在ACS患者中應用硝酸酯類能降低死亡率或防止心梗,硝酸酯類藥物,ISIS-4試驗：與安慰劑相比，單硝酸酯類未

13、明顯降低AMI后死亡率,35天死亡率,ISIS 4. Lancet 1995; 345:689-85.,抗缺血治療,鈣拮抗劑,鈣拮抗劑,對于硝酸酯和β阻斷劑不能耐受或療效不佳時可選用鈣拮抗劑可以在硝酸酯和β阻斷劑基礎上加用鈣拮抗劑具有降低心率作用的鈣拮抗劑（合心爽、異搏定）可用于β阻斷劑禁忌者短效二氫吡啶類藥物心痛定應避免使用對有心功能不全如需應用鈣拮抗劑可選用氨氯地平,CRIS試驗：與安慰劑相比，維拉帕米未明顯降低AMI后死亡

14、率，但可降低再次心肌梗死率,總死亡例數,安慰劑組 維拉帕米組,Am J Cardiol 1996;77:365-9,P=NS,抗缺血治療,血管轉換酶抑制劑,SAVE試驗 :與安慰劑相比，卡托普利可明顯降低AMI后左室功能不全的總死亡率和再發(fā)心梗率,,GISSI-3:與安慰劑相比，賴諾普利明顯降低AMI后的死亡率，而硝酸鹽類未顯示獲益,,調脂治療,他汀類藥物,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,

15、,,,7,12,4,9,-27,-40,5,-16,-50,-40,-30,-20,-10,0,10,20,TC,LDL-C,HDL-C,TG,,Placebo,,Atorvastatin,% ?,MIRACL: Change in Lipid Levels,Data from Schwartz GG et al. JAMA. 2001;285:1711-1718.Additional data courtesy of GG Schw

16、artz.,,,,,回顧分析顯示：急性冠脈綜合癥后使用他汀治療可降低死亡率,STEMI溶栓治療,,ACC/AHA關于STEMI行溶栓治療的建議,Class I如無溶栓禁忌癥，ST段在2個以上相臨的胸前導聯或至少2個肢導抬高超過0.1mV；或新發(fā)/推測新發(fā)的LBBB STEMI患者，在癥狀發(fā)作12小時之內，應進行溶栓。 （證據級別：A）,JACC August 4, 2004;44:671-719,再灌注策略—危險和獲益,靜脈溶栓,