急性冠脈綜合征

1、急性冠脈綜合征的相關(guān)知識(shí),南康區(qū)第一人民醫(yī)院 魏強(qiáng),概述,急性冠狀動(dòng)脈綜合征（ACS）以冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂或糜爛，繼發(fā)完全或不完全閉塞性血栓形成為病理基礎(chǔ)的一組臨床綜合征。包括不穩(wěn)定心絞痛，ST段抬高型心梗，非ST段抬高型心梗和猝死。,病理生理機(jī)制,共同的病理生理基礎(chǔ)：多種因素作用使“穩(wěn)定斑塊”向“不穩(wěn)定斑塊”轉(zhuǎn)變，→冠狀動(dòng)脈粥樣斑塊破裂或糜爛， →繼發(fā)血栓， →對(duì)冠狀動(dòng)脈產(chǎn)生不同程度的影響。,病理生理機(jī)制,非ST段抬高

2、ACS：血栓主要成分 以血小板為主的白色血栓冠狀動(dòng)脈 未完全閉塞抗栓治療→加重血栓→完全閉塞冠脈,病理生理機(jī)制,ST段抬高ACS：血栓主要成分 以纖維蛋白為網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的 紅色血栓冠狀動(dòng)脈 完全閉塞抗栓治療→作用于紅色血栓→緩解病情,分型,以往的分型急性心肌梗死透壁心梗及心內(nèi)膜下心梗Q波心梗及非Q波心梗弊端：發(fā)病數(shù)小時(shí)或數(shù)天才能確定,分型,分型進(jìn)展ST段分型：將原Q波心肌梗死

3、改稱為ST段抬高的心肌梗死（STEMI），非Q波心肌梗死改稱為ST段不抬高的心肌梗死(NSTE-MI)。①ST段抬高的ACS：絕大部分為ST段抬高的心肌梗死②ST段不抬高的ACS：包括ST段不抬高的心肌梗死(CK-MB≥正常上限的2倍)和不穩(wěn)定性心絞痛(CK-MB不增高或增高幅度小于正常上限的2倍)。,診斷標(biāo)準(zhǔn),持久的胸痛心電圖特征性及動(dòng)態(tài)變化心肌壞死標(biāo)志物(主要是CKMB),,心肌梗死,診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展,ST段抬高型心肌梗死(ST

4、EMI):有持久的胸痛心電圖有ST段弓背向上抬高CKMB升高2倍以上肌鈣蛋白cTnT或cTnI陽(yáng)性,診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展,非ST段抬高型心肌梗死(NSTEMI):有持久的胸痛心電圖無(wú)ST段抬高,但CKMB升高2倍以上肌鈣蛋白cTcT或cTcI陽(yáng)性,診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展,不穩(wěn)定心絞痛(UA):心電圖無(wú)ST段抬高CKMB可升高,但不超過(guò)正常2倍,肌鈣蛋白cTnT或cTcI陰性。,治療策略,早期分型盡早分類合理治療,ST段抬高的ACS

5、,原則：心肌再灌注治療目的：挽救瀕死心肌，防止梗死面積擴(kuò)大，抑制心室重塑。,ST段抬高的ACS,介入治療,1. 經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)(PTCA)及支架植入術(shù)2. 補(bǔ)救性PCI:如溶栓后仍有ST段抬高及胸痛,應(yīng)盡快行冠狀動(dòng)脈造影：如顯示TIMI0-Ⅱ級(jí)血流,應(yīng)立即行補(bǔ)救性PCI;3. 冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊機(jī)械去除術(shù):因再狹窄率高,遠(yuǎn)期預(yù)后不佳,臨床應(yīng)用比較少;4. 經(jīng)皮激光心肌血運(yùn)重建術(shù)(PMR):臨床應(yīng)用較少,療效尚未肯定,S

6、T段抬高的ACS,溶栓治療,尿激酶鏈激酶重組組織型纖溶酶原激活劑尿激酶150萬(wàn)u生理鹽水100 mL iv drip<30 min,,ST段抬高的ACS,再灌注→再灌注損傷→各種類型的心律失常,非ST段抬高的ACS,介入治療：同ST段抬高的ACS,非ST段抬高的ACS,藥物治療原則：,禁用溶栓劑,治療以抗缺血、抗凝、抗血小板、穩(wěn)定斑塊為主。,非ST段抬高的ACS,藥物治療,抗缺血治療:①硝酸酯類:

7、硝酸甘油10~20mg,加入5%GS500 mL從10~15μg/min開始,每10~15 min增加1次劑量,直至心絞痛緩解為止,最高可用至200μg/min;,非ST段抬高的ACS,藥物治療,抗缺血治療:②β-受體阻滯劑:如無(wú)禁忌證可盡早應(yīng)用,尤其前壁心肌梗死伴交感神經(jīng)功能亢進(jìn)者。美托洛爾12.5~25mg,2-3次/d,可長(zhǎng)期服用。,非ST段抬高的ACS,藥物治療,抗缺血治療:③鈣拮抗劑:可擴(kuò)張冠脈、解除冠

8、脈痙攣、改善心內(nèi)膜下心肌缺血、抗血小板聚集、改善微循環(huán)。異博定效果較好。,非ST段抬高的ACS,藥物治療,抗缺血治療:④ACEI及ARB:應(yīng)盡早應(yīng)用,有助于改善恢復(fù)期心肌重塑、降低心衰發(fā)生率,從而降低死亡率,改善患者預(yù)后。ACEI應(yīng)從小劑量開始逐漸加量,如不能耐受,可用ARB,氯沙坦和纈沙坦。,非ST段抬高的ACS,藥物治療,抗血小板治療:腸溶阿司匹林300 mg立即嚼服,以后100 mg/d,長(zhǎng)期維持；波立維 75mg/

9、d,口服12個(gè)月。兩者合用可減少心血管事件的發(fā)生。,非ST段抬高的ACS,藥物治療,抗凝治療:普通肝素低分子肝素非ST段抬高心?；颊?急性期應(yīng)用5-7 d。用法:伊諾肝素鈣4000U,皮下注射,2次/d。,非ST段抬高的ACS,藥物治療,穩(wěn)定斑塊:他汀類。用法：阿伐伐他汀:20mg/d瑞舒他汀:10 mg/d辛伐他汀:20 mg/d,普通百姓面對(duì)ACS,1.選擇健康的生活方式預(yù)防；2.早期識(shí)別ACS；3.早期撥