急性冠脈綜合征acs分析解析

1、急性冠脈綜合征 (Acute Coronary Syndromes，ACS),江蘇省中醫(yī)院心內(nèi)科,１．引言和定義,缺血性心臟病的臨床表現(xiàn)包括：無(wú)癥狀性心肌缺血,穩(wěn)定性心絞痛,不穩(wěn)定性心絞痛,心肌梗死,心力衰竭,猝死,ACS臨床分型 STE-ACS 　　　　　　 　　 　 NSTE-A

2、CS (STEMI) NSTE-MI UA,,,,,,,,,突發(fā)持續(xù)胸痛，ECG持續(xù)ST抬高,,+,-,肌鈣蛋白,,+,2次陰性,ACS是動(dòng)態(tài)演變的中間過(guò)程,穩(wěn)定性勞累性心絞痛,非ST段抬高ACS（UAP、NSTEMI）,ST段抬高ACS（急性STEMI）,,,,,,

3、,,ACS的定義,(acute coronary syndromes，ACS) 指冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊由穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)定、破裂和侵蝕、伴有不同程度的附著血栓和遠(yuǎn)端血管栓塞，導(dǎo)致心肌灌注不足，從而引發(fā)的一組臨床綜合征，是冠心病病程中的嚴(yán)重事件，容易導(dǎo)致大面積心肌壞死甚至猝死。,,在眾多可疑心源性胸痛的病例中鑒別出ACS的診斷是具有挑戰(zhàn)性的，尤其是那些沒(méi)有明顯癥狀和心電圖特征的病例。盡管現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的進(jìn)步，ACS患者的死亡率，心梗

4、和再入院的發(fā)生率仍然很高。,2.流行病學(xué)特點(diǎn),NSTE-ACS較STEMI更常見(jiàn),且診斷困難多數(shù)STEMI的嚴(yán)重事件發(fā)生在入院前或入院后的短時(shí)間內(nèi),而NSTE-ACS則持續(xù)至發(fā)病后的數(shù)天到數(shù)周STEMI和NSTE-ACS在發(fā)病6個(gè)月時(shí)的死亡率是相似的,但隨訪4年時(shí)NSTE-ACS的死亡率是STEMI的兩倍,流行病學(xué)--Epidemiology,冠心病-世界首要死因 CHD leading cause of death

5、 worldwide漏診ACS死亡率高達(dá)25% Missed ACS short term mortality up to 25%院外心臟驟停存活率低 Out of hospital sudden cardiac arrest survival rates poor,3.ACS的病理生理機(jī)制,3.1 易損斑塊3.2 冠脈血栓形成3.3 易感人群(高膽固醇血癥,吸煙,纖維蛋白原升高)3.4 內(nèi)皮舒張功能障

6、礙(血管痙攣)3.5 加速的動(dòng)脈粥樣硬化3.6 次要機(jī)制（發(fā)熱、心動(dòng)過(guò)速、甲亢、高血壓；貧血、低氧；應(yīng)激、過(guò)勞、飽餐、睡眠）3.7 心肌損傷,可見(jiàn)撕裂開(kāi)的斑塊帽末端脂核內(nèi)血栓與動(dòng)脈腔內(nèi)血栓相連,病理,ACS發(fā)病機(jī)制,4.NSTE-ACS的診斷和危險(xiǎn)評(píng)估,4.1臨床表現(xiàn)和病史持續(xù)（＞20分鐘）的靜息心絞痛-80%初發(fā)嚴(yán)重心絞痛-CCSⅢ級(jí)穩(wěn)定心絞痛惡化- CCSⅢ級(jí)梗死后心絞痛,NSTEACS典型表現(xiàn),胸骨后壓榨感或沉重

7、感（心絞痛）可放射至左臂、肩膀、下頜，間斷（數(shù)分鐘）或持續(xù)可伴隨：出汗、惡心、腹痛、呼吸困難和暈厥癥狀提示預(yù)后,提示ACS的非胸痛表現(xiàn)—輕體力相關(guān)/發(fā)作性多發(fā)生在年輕（20-40歲）或老齡（＞75歲）女性 、DM、腎衰、癡呆,胃周痛、消化不良pigastric Pain胸骨刺痛、胸膜炎樣痛呼吸困難／疲乏Fatigue腦力下降Diminished mental status不明原因高血糖Unexplained hyperg

8、lycemia,提示ACS的非胸痛表現(xiàn)—輕體力相關(guān)/發(fā)作性多發(fā)生在年輕（20-40歲）或老齡（＞75歲）女性 、DM、腎衰、癡呆,背痛Back Pain頸痛Neck Pain臂痛Arm Pain Fatigue頜痛Jaw Pain出汗Diaphoresis,4.2 NSTE-ACS的診斷方法,4.2.1 體格檢查4.2.2 心電圖檢查靜息12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖(是首選診斷方法,首診10分鐘完成,至少在6小時(shí)和24小時(shí),以及

9、在發(fā)作胸痛或有癥狀時(shí)復(fù)查,在出院前也建議復(fù)查)連續(xù)心電圖ST段監(jiān)測(cè)運(yùn)動(dòng)或其他負(fù)荷試驗(yàn)(典型的缺血性胸痛不能做負(fù)荷試驗(yàn)),4.2 NSTE-ACS的診斷方法,4.2.3 生化標(biāo)記物心肌損傷標(biāo)記物(肌鈣蛋白T,I)炎性標(biāo)記物(hsCRP)神經(jīng)遞質(zhì)激活標(biāo)記物(BNP)腎功能的標(biāo)記物(CrCL,GFR,Cystatin?。茫?血清心肌損傷標(biāo)記物的測(cè)定—cTnI/T,肌鈣蛋白I /T在心肌損傷時(shí)先于CK-MB進(jìn)入血液中，持續(xù)時(shí)間可達(dá)1

10、-2周不穩(wěn)定斑塊及表面的白血栓反復(fù)局灶性心肌壞死，CK-MB可能仍在正常范圍，但Tn I或TnT已升高慢性腎衰時(shí)極少數(shù)可出現(xiàn)假陽(yáng)性。心肌炎、肺栓塞和急性心衰可能會(huì)升高,4.2 NSTE-ACS的診斷方法,4.2.4 UCG和無(wú)創(chuàng)性心肌顯象（UCG ，MRI）UCG －－應(yīng)列為急診室的常規(guī)檢查4.2.5 冠脈結(jié)構(gòu)的影像學(xué)檢查CAG是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)冠脈CTA不推薦作為NSTE-ACS的冠脈成像檢查手段，可作為鑒別肺栓塞或主動(dòng)

11、脈夾層的檢查手段,4.3 NSTE-ACS的鑒別診斷,心源性(心肌炎,心包炎,心肌心包炎,心肌病,瓣膜病,心尖球樣變)肺源性(肺栓塞,肺梗死,肺炎,胸膜炎,氣胸)血液病(鐮狀細(xì)胞貧血)血管病變(主動(dòng)脈夾層,主動(dòng)脈瘤,主動(dòng)脈縮窄,腦血管病)消化疾病(食管痙攣,食管炎,胃潰瘍,胰腺炎,膽囊炎)骨科疾病(頸椎病,肋骨骨折,肌肉損傷,肋軟骨炎),4.4 NSTE-ACS危險(xiǎn)分層應(yīng)考慮的因素,臨床指標(biāo):年齡,心率,血壓,Killip分級(jí)

12、,糖尿病, 既往心肌梗死/CAD史心電圖指標(biāo):ST段壓低實(shí)驗(yàn)室指標(biāo):肌鈣蛋白,GFR/CrCL,BNP,hsCRP影像檢查:低EF值,左主干病變,三支血管病變危險(xiǎn)評(píng)分結(jié)果,5.NSTE-ACS治療,抗缺血治療抗凝治療抗血小板治療冠脈血運(yùn)重建治療,5.1抗缺血治療,5.1.1 ß- bloker5.1.2 硝酸酯類5.1.3 CCB,5.1 抗缺血藥物推薦-1,如無(wú)禁忌癥, ß受

13、體阻滯劑推薦使用,尤其對(duì)于高血壓或心動(dòng)過(guò)速者(I-B)對(duì)于心絞痛發(fā)作急性期,靜脈或口服硝酸酯類藥物對(duì)于緩解癥狀是有效的(I-C),5.2 抗缺血藥物推薦-2,已經(jīng)接受硝酸酯藥物和ß受體阻滯劑的患者使用CCB可進(jìn)一步緩解癥狀; 對(duì)于存在ß受體阻滯劑使用禁忌的患者或血管痙攣性心絞痛的患者,CCB是有益的(I-B)硝苯地平或其他二氫吡啶藥物除非與ß受體阻滯劑合用,否則不應(yīng)當(dāng)使用(III-B),5.2

14、 抗凝治療,5.2.1 普通肝素5.2.2 低分子肝素5.2.3 Xa因子抑制劑(Fondaparinux— 磺達(dá)肝癸鈉）5.2.4 直接凝血酶抑制劑5.2.5 維生素K拮抗劑,抗凝治療推薦-1,所有患者除抗血小板治療外都推薦抗凝治療（I-A）根據(jù)缺血和出血事件的風(fēng)險(xiǎn)選擇抗凝治療（I-B）臨床可用抗凝劑有UFH，LMWH，fondaparinux和bivalirudin急診介入治療立即給予UFH（I

15、-C），依諾肝素（IIa-B）或bivalirudin(I-B),抗凝治療推薦-2,基于最佳有效性和安全性，推薦使用fondaparinux依諾肝素有效性和安全性不如fondaparinux，僅用于出血風(fēng)險(xiǎn)低的情況（IIa-B）其他低分子肝素（除依諾肝素）或普通肝素與fondaparinux比較的情況不清，這些抗凝藥物不優(yōu)于fondaparinux推薦（IIa-B）,抗凝治療推薦-3,PCI術(shù)時(shí)，初始治療無(wú)論是用UFH（I-C），依

16、諾肝素（IIa-B）或是bivalirudin(I-B),在操作過(guò)程中需要繼續(xù)維持.而在應(yīng)用fonda- parinux時(shí)需追加標(biāo)準(zhǔn)劑量的肝素(50-100 IU/kg彈丸注射) （IIa-C）介入操作24小時(shí)后抗凝治療可以停止（IIa-C）.保守治療中, fondaparinux,依諾肝素或其他低分子肝素可以維持到出院(I-B),5.3 抗血小板治療,5.3.1 乙酰水楊酸5.3.2 ADP受體拮抗劑5.3.3 血

17、小板糖蛋白IIb/IIIa受體拮抗劑,口服抗血小板治療推薦,阿司匹林，負(fù)荷量160-325mg（非腸溶），維持量75-100mg （I-A）氯吡格雷，負(fù)荷量300mg，隨后每日75 mg 。除非出血，應(yīng)維持12個(gè)月（I-A）阿司匹林禁忌者用氯吡格雷代（I-B）PCI患者，600mg氯吡格雷快速起效 （IIa-B）已用氯吡格雷欲行CABG需停藥5天 （IIa-C）,5.４ 冠脈血運(yùn)重建治療-1,CAG仍然是選擇P

18、CI/CABG的關(guān)鍵依據(jù)病人有頑固性心絞痛或反復(fù)發(fā)作的心絞痛伴有動(dòng)態(tài)ST-T演變,心力衰竭,致命性心律失常,或血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí),推薦急診CAG檢查(I-C)具有中度到高度危險(xiǎn)特征的病人,推薦早期(<72小時(shí))行CAG檢查,再血管化治療(PCI或CABG)(I-A),5.４ 冠脈血運(yùn)重建治療-2,無(wú)中度到高度危險(xiǎn)特征的病人,不推薦常規(guī)采用侵入有創(chuàng)的評(píng)估手段(III-C),但建議行無(wú)創(chuàng)的心肌缺血誘發(fā)試驗(yàn)(I-C)無(wú)診斷意

19、義的輕度病變不推薦行PCI治療(III-C)BMS/DES (I-C),5.5 長(zhǎng)期治療-1,生活方式（煙、鹽、運(yùn)動(dòng)、酒）體重控制（BMI＜25Kg/m2, 腰圍M ＜ 102cm， F ＜ 88cm）降壓治療糖尿病治療（HbAlc ＜ 6.5%）,5.5 長(zhǎng)期治療-2,調(diào)脂治療（LDLc ＜2.6mmol/L,強(qiáng)化＜1.8 mmol/L抗血小板和抗凝治療ß- 受體阻滯劑（LVEF）ACEI/ARB（ LVE

20、F≤40%、DM、HT、腎）醛固酮受體拮抗劑,6 出血并發(fā)癥推薦-1,評(píng)價(jià)出血的風(fēng)險(xiǎn)是決策過(guò)程的重要部分。大量或超劑量的抗凝藥物,長(zhǎng)時(shí)間的治療,幾種抗凝藥物的聯(lián)合使用,不同抗凝藥物的交替使用,以及高齡,腎功能低下,低體重,女性,基線水平血紅素,侵入性治療措施均增加出血風(fēng)險(xiǎn).(I-B)決定治療措施時(shí)應(yīng)考慮出血風(fēng)險(xiǎn).對(duì)于有出血高風(fēng)險(xiǎn)的患者,應(yīng)首選出血風(fēng)險(xiǎn)小的藥物,聯(lián)合用藥,及非藥物措施(血管通路)(I-B),6 出血并發(fā)癥推薦-2,小

21、的出血應(yīng)當(dāng)在不停止積極治療情況下進(jìn)行適宜的處理 (I-C)大出血需停用和/或中和抗凝和抗血小板治療,除非出血能通過(guò)特殊的止血干預(yù)得到充分控制(I-C)輸血可能對(duì)預(yù)后有不利效果,因此需個(gè)體考慮,但紅細(xì)胞壓積>25%或血紅蛋白>8g/dl且血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的患者不輸血(I-C),7.特殊人群和疾病,對(duì)老年患者的治療建議:大于75歲的老年患者冠心病癥狀多不典型,與小于75歲的患者比較,即使在NSTE-ACS可疑程度較低時(shí),

22、也應(yīng)予積極篩查 (I-C)對(duì)這些虛弱,高危的人群,治療策略的制定應(yīng)考慮患者的預(yù)期壽命,患者的意愿,以及合并的疾病,以降低其風(fēng)險(xiǎn),改善其死亡率和致殘率對(duì)老年患者,在仔細(xì)評(píng)估老年人與操作相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)后,尤其是CABG術(shù)時(shí),應(yīng)當(dāng)考慮行常規(guī)早期侵入性治療策略,對(duì)伴有糖尿病患者的治療建議,對(duì)所有伴有糖尿病的NSTE-ACS患者,在急性期應(yīng)盡快嚴(yán)格控制血糖至正常范圍(I-C)對(duì)入院血糖高的NSTE-ACS患者,需要輸注胰島素使血糖降至正常

23、(II-C)對(duì)伴有糖尿病的NSTE-ACS患者,推薦采用早期侵入治療(I-A)對(duì)伴有糖尿病的NSTE-ACS患者,GPIIb/IIIa受體拮抗劑應(yīng)該作為早期藥物治療的一部分,且應(yīng)持續(xù)應(yīng)用至PCI術(shù)完成(II-B)糖尿病的NSTE-ACS患者,合并慢性腎臟疾病患者的推薦-1,每位因NSTE-ACS入院的患者均應(yīng)計(jì)算CrCl和/或GFR(I-B)。老年,女性,低體重患者應(yīng)特別注意,即使血清肌酐接近正常,其CrCl和/或GFR也可能比預(yù)計(jì)

24、的水平低(I-B)合并慢性腎臟疾病的患者,若無(wú)禁忌癥,應(yīng)和其他患者一樣接受相同的一線治療措施(I-B)在CrCl<30mL/min或GFR <30mL/min/1.73m2的患者,推薦謹(jǐn)慎使用抗凝藥物,在部分患者需要調(diào)整劑量,部分患者禁用抗凝藥物(I-C),合并慢性腎臟疾病患者的推薦-2,若CrCl<30mL/min或GFR <30mL/min/1.73m2推薦根據(jù)APTT調(diào)整肝素輸注劑量(I-C)GPII

25、b/IIIa受體拮抗劑可應(yīng)用于腎衰患者,依替巴肽和替羅非班需要調(diào)整劑量,對(duì)阿昔單亢應(yīng)認(rèn)真評(píng)估出血危險(xiǎn)(I-B)合并CrCl<60mL/min的慢性腎臟疾病患者,再缺血事件風(fēng)險(xiǎn)增高,因此應(yīng)盡可能進(jìn)行有創(chuàng)評(píng)估并行血運(yùn)重建(II-B)建議采取適當(dāng)措施以減低造影劑相關(guān)性腎病的風(fēng)險(xiǎn)(I-B),合并貧血的推薦,低血紅蛋白是30天內(nèi)缺血和出血事件的獨(dú)立危險(xiǎn)標(biāo)志,應(yīng)考慮評(píng)價(jià)最初風(fēng)險(xiǎn)(I-B)在初始治療時(shí),應(yīng)采取所有必要的措施以避免因出血惡化

26、貧血(I-B)NSTE-ACS患者基礎(chǔ)狀態(tài)上若對(duì)貧血耐受良好,應(yīng)當(dāng)不考慮輸血,除非存在血流動(dòng)力學(xué)異常(I-C),正常冠狀動(dòng)脈,相當(dāng)比例的NSTE-ACS患者為正常或輕微異常的冠狀動(dòng)脈,可能機(jī)制:冠狀動(dòng)脈痙攣斑塊合并急性血栓形成,隨后再通冠脈栓塞X綜合征,8 處理策略,8.1 首診評(píng)估胸痛的性質(zhì)癥狀相關(guān)的體格檢查冠心病的可能性心電圖,8.2 診斷/危險(xiǎn)評(píng)估,對(duì)抗心絞痛治療的反應(yīng)常規(guī)生化標(biāo)記物:肌鈣蛋白(入院時(shí)和入院6-

27、12小時(shí)),如果可能查特殊標(biāo)記物(D-dimers, BNP)反復(fù)或連續(xù)心電圖監(jiān)測(cè)危險(xiǎn)積分評(píng)價(jià)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)鑒別診斷:UCG,CT,MRI,ECT,ACS內(nèi)科治療,氧氣、嗎啡3-5mg阿司匹林160-325mg,嚼服，s.t. 75-150mg,q.d.氯吡格雷300-600mg,s.t. 75mg,q.d.肝素/低分子肝素GPIIb/IIIa 受體拮抗劑β-阻斷劑/鈣阻斷劑硝酸酯－使用硝酸甘油靜脈滴注24-48h，然

28、后改用口服硝酸酯制劑阿托品0.5-1mg,8.3 有創(chuàng)策略-1,緊急有創(chuàng):頑固心絞痛（心梗進(jìn)展中而ECG ST段無(wú)異常）心絞痛持續(xù)或反復(fù)發(fā)作, 對(duì)抗心絞痛治療抵抗,伴隨ST段壓低(>=2mm)或T波深倒置有心力衰竭的臨床表現(xiàn)或者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定出現(xiàn)威脅生命的心律失常,8.3 有創(chuàng)策略-2,肌鈣蛋白水平升高ST段或者T波呈動(dòng)態(tài)變化糖尿病腎功能減退(GFR<60ml/1.73m2)LVEF<40%,心梗

29、后早期出現(xiàn)心絞痛既往心肌梗死史6月內(nèi)PCI史CABG史中到高度危險(xiǎn)積分,早期(<72h)有創(chuàng):,8.3 有創(chuàng)策略-3,非有創(chuàng)/擇期:無(wú)胸痛復(fù)發(fā)無(wú)心力衰竭的表現(xiàn)無(wú)新的心電圖變化(入院及6-12h)肌鈣蛋白沒(méi)有升高(入院及6-12h),8.4 血運(yùn)重建方式,PCICABG,8.5 出院后的處理,生活方式體重控制降壓治療糖尿病治療調(diào)脂治療抗血小板和抗凝治療ß- 受體阻滯劑ACEI/ARB醛固酮

30、受體拮抗劑,通常ACS多指NSTEACS（UAP/NSTEMI）介于SAP和STEMI之間多變的中間狀態(tài)管腔非持續(xù)/完全性閉塞--遠(yuǎn)端有部分供血管腔持續(xù)/完全閉塞--遠(yuǎn)端有側(cè)支循環(huán)供血有存活但瀕死/缺血心肌, 可能耐受更長(zhǎng)時(shí)間CK/CK-MB和cTnI/cTnT正常或輕/中度升高預(yù)后取決于受累心肌范圍--CAG,急性冠脈綜合征干預(yù)策略---NSTEACS,臨床診斷困難—冠脈造影確診冠脈狹窄不重/非主血管,TIMI Ⅲ血流:

31、藥物控制冠脈狹窄嚴(yán)重或次全閉塞（Subtotal): TIMI血流< Ⅲ級(jí) PCI 效好，立竿見(jiàn)影，并發(fā)栓塞、急閉 / No-Reflow少冠脈多支復(fù)雜病變（其中，1-2支CTO）：CABG血栓/復(fù)合病變 GPⅡb/Ⅲa +PCI,盡早冠造--病變形態(tài), 預(yù)后,指導(dǎo)治療,小 結(jié),同STEACS相比，NSTEACS遠(yuǎn)期預(yù)后更差，診斷更具挑戰(zhàn)性cTNI/T具有重要價(jià)值危險(xiǎn)分層決定治療風(fēng)險(xiǎn)/獲益、重視出血及