《急性冠脈綜合征診治質(zhì)量控制》acs診治解讀

1、《急性冠脈綜合征診治質(zhì)量控制》標準ACS診治解讀,NSTE-ACS,急性冠脈綜合征（ACS）臨床分類,UA：不穩(wěn)定型心絞痛 NSTEMI：非ST抬高型心梗 STEMI：ST段抬高型心梗,UA診斷標準,注：心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低、抬高（變異型心絞痛）和T波倒置、低平、高尖等動態(tài)改變。應當注意，表現(xiàn)為正常的心電圖不能排除急性急性冠脈綜合征診斷，一定要動態(tài)觀察心電圖，發(fā)作胸痛時的心電圖缺血改變最有助于診斷；

2、不穩(wěn)定心絞痛的心肌損傷標志物不升高。,參照衛(wèi)生部2013年衛(wèi)生行業(yè)標準：冠狀動脈粥樣硬化性心臟病診斷標準,NSTE-MI診斷標準,NSTEMI的胸痛與UA相似，但是比UA更嚴重，持續(xù)時間更長；也有一些老年人，以較嚴重的胸悶、氣短為首要癥狀；與STEMI不同，此類患者心電圖不表現(xiàn)為ST段抬高，而是ST段壓低和T波倒置等 動態(tài)變化,治療方案選擇及依據(jù),5.1.1NSTE-ACS的危險分層： （1）所有NSTE-A

3、CS患者均進行早期危險分層和出院前的危險分層 （2）所有NSTE-ACS患者均進行出血風險評估,5.2NSTE-ACS治療的質(zhì)量控制標準 NSTE-ACS患者應根據(jù)危險分層結(jié)果選擇合理的治療方案。,NSTE-ACS危險分層,NSTE-ACS危險分層有效指導臨床決策,臨床情況動態(tài)演變，因此NSTE-ACS危險分層是一個連續(xù)的過程;隨著干預手段的介入，其缺血和（或）出血的風險不斷變化，對患者的危險分層也應隨之更

4、新，并根據(jù)其具體情況進行個體化評估。早期風險評估的目的是明確診斷并識別高危患者，以采取不同的治療策略（保守或血運重建），并初步評估早期預后。出院前風險評估則主要著眼于中遠期嚴重心血管事件的復發(fā)，以選擇合適的二級預防。,“To provide more accurate prognostic information, and to target treatment more appropriately, more precise ye

5、t user friendly risk stratification is required.”臨床需要更為合適、準確，且簡單實用的危險分層工具,Fox KA, et al. BMJ. 2006;333:1091.AT Yan, et al. AM Heart J .2004;148:1020–1007.,NSTE-ACS早期危險分層,NSTE-ACS常用風險積分系統(tǒng),TIMI（Thrombolysis In Myocardial

6、 Infarction）危險積分GRACE（Global Registry of Acute Coronary Events）預測積分CRUSADE出血積分系統(tǒng) 根據(jù)患者癥狀、體征、心電圖、心肌生物標志物及其他輔助檢查指標進行分析，權(quán)重后總結(jié)而成。,TIMI危險積分,采用的預測變量因子為7項，包括：65歲以上存在3個以上冠心病危險因素（高血脂、高血壓、糖尿病、吸煙、冠心病家族史） 既往已知冠心病 7天內(nèi)已服阿司匹

7、林 24小時內(nèi)發(fā)作2次以上心絞痛心電圖ST段變化血心肌標志物升高（CKMB、CRP） 每項1分，0-2分為低危，3-4分為中危、5-7分為高危。,www.mdcalc.com/timi-risk,BM J. 2006;online,38985.646481.55,GRACE評分模型,http://www.outcomes-umassmed.org/grace/,GRACE危險評分是多指標、多級分值的評分系統(tǒng)入院時8 項參數(shù)，

8、包括年齡、心率、血壓、ECG、心肌酶等常規(guī)指標，及Killip分級、心臟驟停、肌酐值等相關(guān)危險因素出院時的9項參數(shù)，包括年齡、心率、收縮壓、血肌酐水平、院內(nèi)PCI、院CABG、既往陳舊心梗病史、心電圖ST 段壓低、心肌標記物水平、充血性心衰,NSTE-ACS出血風險評估：CRUSADE出血積分系統(tǒng),ESC的NSTE-ACS新指南推薦采用CRUSADE評分對患者出血風險和遠期預后進行評估。,NSTE-ACS出血風險評估：CRUSADE出

9、血積分系統(tǒng),到達醫(yī)院后立即使用藥物,緩解癥狀：無禁忌證的患者，立即口含硝酸甘油0.3-0.6mg，每5分鐘重復一次，總量不超過1.5mg；靜脈給藥用于合并頑固性心絞痛、高血壓或心力衰竭?？寡“澹喝朐汉髴M快開始雙聯(lián)抗血小板治療，聯(lián)合使用阿司匹林和一種P2Y12受體抑制劑（替格瑞洛、氯吡格雷等）。需要時給予負荷劑量。根據(jù)需要應用血小板GP IIb/IIIa受體拮抗劑。根據(jù)危險分層、冠脈造影結(jié)果和病情需要調(diào)整抗血小板藥物治療?？鼓?/p>

10、藥物：無明確禁忌，均推薦接受抗凝治療。根據(jù)缺血和/或出血風險、療效和/或安全性選擇抗凝劑。如需聯(lián)合使用華法林和抗血小板藥物，應監(jiān)測INR；并依據(jù)病情需要調(diào)整抗栓藥物。,到達醫(yī)院后立即使用藥物,他汀類藥物：NSTE-ACS患者均應給予強化他汀類藥物治療準備行PCI的NSTE-ACS患者，推薦在PCI前使用大劑量負荷他汀治療 阿托伐他汀40~80mg 或 瑞舒伐他汀20mgβ阻滯劑：除非不能耐受或有禁忌證，常規(guī)使用β受體阻

11、滯劑ACEI：除非不能耐受或有禁忌證，所有NSTE-ACS患者應接受ACEI治療，對于不能耐受ACEI的患者，可考慮應用ARB,冠脈血運重建治療,根據(jù)臨床情況、危險分層、合并癥和冠狀動脈病變的程度和嚴重性選擇血運重建的最佳時間以及優(yōu)先采用的方法（PCI或CABG）。在強化藥物治療的基礎上，中高?；颊邞鶕?jù)臨床情況盡早行冠狀動脈造影檢查，以決定是否進行血運重建治療及血運重建方式。低?；颊呓?jīng)臨床評估后再行決定是否行侵入性檢查。

12、對所有進行冠脈造影和/或PCI的患者術(shù)前評估對比劑腎損害風險，根據(jù)評估結(jié)果采取預防措施。,冠脈血運重建治療——PCI,有下列情況時，可于2 小時內(nèi)緊急冠狀動脈造影，對于沒有嚴重合并疾病、冠狀動脈病變適合PCI 者，實施PCI 治療： 在強化藥物治療的基礎上，靜息或小運動量時仍有反復的心絞痛或缺血發(fā)作；心肌標志物升高（cTnT 或cTnI）；新出現(xiàn)的ST 段明顯壓低；心力衰竭癥狀或體征，新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣反流；血流動力學不

13、穩(wěn)定；持續(xù)性室性心動過速。無上述指征的中高危患者可于入院后12～48 小時內(nèi)進行早期有創(chuàng)治療,冠脈血運重建治療——CABG,對于左主干病變、3 支血管病變或累及前降支的2 支血管病變，且伴有左室功能不全或糖尿病者首選；對于早期冠脈造影提示病變不需要或不適合實施PCI干預的患者，如狹窄程度小于50%，僅小面積可能受累，病變或患者自身條件不允許，應積極藥物治療。,治療方案選擇及依據(jù),保守治療,對于低危的患者可先進行單純藥物治療，包

14、括抗缺血，抗凝和抗血小板治療等但對于存在再發(fā)心血管事件的危險者，或住院期間再發(fā)胸痛、心電圖有缺血改變，心肌損傷標志物再次升高者應盡早或擇期冠脈造影及PCI 治療,急性期ACS的病理生理基礎,周玉杰, 葛均波, 韓雅玲. 防栓抗栓現(xiàn)代治療策略. 人民衛(wèi)生出版社. 2006.Pollack CV Jr, Goldberg AD. J Emerg Med. 2008;34(4):417-28.,膠原暴露,組織因子,,,血栓,斑塊破裂

15、內(nèi)皮損傷,,血管收縮,,血小板活化,血小板粘附、聚集、釋放,,,凝血酶IIa,凝血酶原II,,,凝血瀑布,,纖維蛋白原,纖維蛋白,,,,,PF3,,,,血流減慢,血塊收縮,,,,,,,堅固,非ST段抬高ACS是粥樣硬化斑塊破裂或侵蝕，激活血小板、凝血系統(tǒng)，導致血栓形成,急性期后斑塊愈合緩慢，ACS病理基礎長期存在,Naghavi M, Libby P, Falk E, et al. Circulation. 2003;108(14

16、):1664-72.Vizioli L, Muscari S, Muscari A. Int J Clin Pract. 2009;63(10):1509-15.,* 罪犯病變：指引起某次癥狀發(fā)作的冠狀動脈狹窄性病變,,ACS患者常伴有多個冠狀動脈粥樣硬化易損斑塊，急性期后該病理基礎仍持續(xù)存在，有較高的再發(fā)風險,NSTE-ACS患者急性期和長期藥物規(guī)范化治療,Anderson JL, Adams CD, Antman EM, et a

17、l. J Am Coll Cardiol. 2007;50(7):e1-157.,選擇用藥,抗心肌缺血治療,《2012年非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》,選擇用藥,抗心肌缺血治療,《2012年非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療指南》,選擇用藥,抗血小板治療——保守治療患者,2009年《急性冠狀動脈綜合征非血運重建患者的抗血小板治療中國專家共識》,選擇用藥,抗凝治療,《2012年非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征診斷和治療

18、指南》,選擇用藥,抗血小板治療——行PCI患者,《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本）》,選擇用藥,其它藥物,《中國經(jīng)皮冠狀動脈介入治療指南2012(簡本）》,健康教育,STE-ACS,STEMI分型,采用ACC/AHA/ESC/WHF ”心肌梗死全球統(tǒng)一定義”分型1型:與缺血相關(guān)的自發(fā)性MI2型:繼發(fā)于缺血的MI3型:心臟性猝死4a型:伴發(fā)于PCI的MI4b型:伴發(fā)于支架血栓形成的MI5型:伴發(fā)于CABG的MI,S

19、TEMI診斷,疑似STEMI胸痛患者，F(xiàn)MC后10min內(nèi)ECGTn I or T & CK-MB而非CPK或LDH超聲有助于鑒別診斷，但并非必需 原則: STEMI的早期診斷主要依據(jù)臨床癥狀和心電圖，不應因等待生化或影像測定結(jié)果而延誤治療,Chin J Cardiol 2010; 38:675,急診流程,應盡可能在最短的時間內(nèi)把患者送到有能力行再灌注治療（溶栓/PCI）的醫(yī)院能夠?qū)嵤┲苯覲CI的醫(yī)院提供全天候服務

20、無直接PCI條件的醫(yī)院應立即啟動溶栓治療并考慮轉(zhuǎn)運去行直接PCI或補救性PCI術(shù)轉(zhuǎn)運時應配有有合適的監(jiān)測設備、除顫儀和醫(yī)務人員建立依托胸痛中心的區(qū)域性STEMI診治網(wǎng)絡，盡可能傳輸院前心電圖給心內(nèi)科醫(yī)師,STEMI溶栓適應證,癥狀發(fā)生60min，且FMC至PCI>90min發(fā)病120分鐘）、無溶栓禁忌，應溶栓12-24h如仍持續(xù)缺血癥狀或ST段抬高，無直接PCI條件，選擇性溶栓仍有效,溶栓治療的質(zhì)量控制標準,爭取首診至實

21、施溶栓的時間≤ 30 分鐘首選特異性纖溶酶原激活劑溶栓后3-24小時行冠狀動脈造影溶栓失敗后應行補救性PCI排除溶栓禁忌證,溶栓治療禁忌證 (1),以往腦出血/腦血管結(jié)構(gòu)異常/顱內(nèi)腫瘤6月內(nèi)缺血性腦卒中/TIA(<3h除外)可疑主動脈夾層活動性出血(不包括月經(jīng)來潮)<3月內(nèi)嚴重頭部閉合傷或面部外傷慢性嚴重/未控制高血壓(≥180/110mmHg),溶栓治療禁忌證 (2),癡呆/已知顱內(nèi)病變外傷/大手術(shù)(1

22、0min)內(nèi)臟出血(<4周)不能壓迫部位大血管穿刺(<2周)感染性心內(nèi)膜炎妊娠活動性消化性潰瘍≥75歲者，優(yōu)先直接PCI,開展直接PCI的醫(yī)院,爭取首診至實施直接PCI的時間≤90 分鐘盡可能實行繞行急診（救護車入院）、繞行CCU（自行來院者）直接送入導管室建立先救治、后收費機制導管室啟動時間應<30min直接PCI應當由具備資質(zhì)和有經(jīng)驗的醫(yī)生在具備條件的導管室進行,ACCF/AHA STEMI G

23、uidelines Updated 2013,轉(zhuǎn)運PCI,高危STEMI患者就診于無直接PCI條件的醫(yī)院，尤其是有溶栓禁忌證或無溶栓禁忌證但已發(fā)病>3h的患者，可在抗栓(抗血小板/抗凝)治療同時，盡快將病人轉(zhuǎn)運至可行直接PCI的醫(yī)院。也可盡快請有資質(zhì)的醫(yī)生到有PCI條件的醫(yī)院行直接PCI。轉(zhuǎn)診患者應爭取在首診后120分鐘內(nèi)實施直接PCI,ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013,關(guān)于抽吸血栓

24、,對于直接PCI患者實施手動血栓抽吸是合理的(IIa, B)，推薦用于血栓負荷重的患者改善微循環(huán)和心肌灌注對臨床預后的影響尚不確定,ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013,抗血小板治療,直接PCI前或溶栓后，給予負荷劑量阿司匹林 (300mg)，替格瑞洛(180mg)或氯吡格雷 (300-600mg)用DES或BMS行直接PCI后，阿司匹林100mg/d，聯(lián)合一種P2Y12受體抑制劑聯(lián)合治療1

25、2個月CABG前替格瑞洛或氯吡格雷應停5- 7天,2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated,關(guān)于IIb/IIIa受體拮抗劑,不再主張在冠狀動脈造影前（上游）使用但在PCI前使用阿西單抗(IIa,A)、替羅非班(IIa,B)或依替巴肽(IIa,B)是合理的,ACCF/AHA STEMI Guidelines Updated 2013,4.2.4.3抗凝藥物 所有無禁忌證的患者均應

26、接受抗凝治療。根據(jù)患者個體化選擇抗凝藥物并決定治療時間。,抗凝治療,抗凝治療,低分子肝素與普通肝素 (ESC 2010)磺達肝癸鈉（安卓）不用于直接PCI 時比伐羅定用于直接PCI，出血風險高時推薦應用若需用GPIIb/IIIa抑制劑，則肝素減量,2009ACC/AHA STEMI Guidelines updated,長期抗凝治療,超聲發(fā)現(xiàn)心內(nèi)新鮮血栓形成時，給予華法令治療3-6個月 (INR 2-3) 如合并使用 Aspir

27、in/氯吡格雷,則INR 2.0-2.5 （注意出血并發(fā)癥）(IIa，B),直接PCI時支架的選擇,直接PCI時, 應用BMS或DES均是合理的(I,A) 對于有出血高危風險、不能堅持1年抗血小板治療或未來1年內(nèi)有外科手術(shù)可能者應使用BMS(I,C)質(zhì)量控制標準中對支架選擇并沒有特殊規(guī)定,ACCF/AHA STEMI Guidelines updated 2013,STEMI并發(fā)癥處理,心力衰竭 (心源性休克)機械性并發(fā)癥

28、 室間隔穿孔 乳頭肌斷裂（功能異常） 游離壁破裂 (心包壓塞)盡可能早期使用IABP，必要時ECMO各種心律失常(及時糾正),4.2.2 住院后初始處理 STEMI患者來院后應立即開始初始處理，重點是監(jiān)測和防治STEMI的不良事件或并發(fā)癥，并進行出血風險評估。,STEMI住院后初始處理,抗心肌缺血治療,β阻滯劑 (<24 h) - 最初24

29、h禁忌證者,應重新評估后盡量 應用 - STEMI合并房顫(房撲)和心絞痛 - STEMI合并頑固性多形室速伴電風暴 (β阻滯劑應用需個體化),抗心肌缺血治療,硝酸酯類: STEMI<48 h，緩解心絞痛、控制高血壓、減輕肺水腫 STEMI48h后，控制心絞痛/心功能不全， 低血壓/右心梗塞時不

30、用,STEMI其他治療,ACEI (<24 h)；(不能耐受者，用ARB)他汀類：所有無禁忌證患者強化他汀類藥物治療醛固酮拮抗劑 長效鈣拮抗劑 CABG (并發(fā)癥時),出院前評價,臨床癥狀左心室功能 (超聲多普勒)心肌缺血估價心肌存活性心律失常,二級預防,非藥物: 嚴格戒煙； 減輕體重；控制其他危險因素；有氧運動(康復治療) 藥物治療: 抗血小板； β阻滯劑 ; ACEI/ARB；

31、 抗高血壓；調(diào)脂治療 (他汀)； 控制血糖和糖尿病治療ICD；多支血管病變的PCI策略,院前急救與院內(nèi)救治的無縫銜接綠色通道,強調(diào)“總?cè)毖獣r間”的概念，以盡快開通罪犯血管AS SOON AS POSSIBLE,總?cè)毖獣r間,出現(xiàn)癥狀,急救系統(tǒng),醫(yī)院,患者相關(guān)延遲,快速啟動EMS人員在FMC后做12導聯(lián)ECG并盡可能傳輸?shù)叫难軆?nèi)科醫(yī)生盡快給予抗血小板治療救護車應盡可能繞行非PCI醫(yī)院，

32、直接將患者轉(zhuǎn)運至PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標時間<90分鐘已就診于非PCI醫(yī)院者，應快速將患者轉(zhuǎn)運至可行PCI醫(yī)院，F(xiàn)MC-器械目標時間<120分鐘,轉(zhuǎn)運時間,D2B，D2N時間,,患者教育識別心肌梗死癥狀服用阿司匹林、硝酸甘油聯(lián)系急救系統(tǒng),FMC: first medical contact,J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.,,遵循規(guī)范及時診治分層施治規(guī)范方案二級預防,小