急性呼吸窘迫綜合征診治和爭論ards

1、急性呼吸窘迫綜合征 ( ARDS ) 診治的進展和爭論,,1994年美歐ARDS專題討論會(AECC)提出將“成人”呼吸窘迫綜合征改稱為“急性”(acute而不是adult)呼吸窘迫綜合征，并推薦新的ARDS和急性肺損傷的診斷標準 。,ARDS的定義和診斷標準,表 急性肺損傷(ALI)和ARDS的診斷標準,,ARDS可發(fā)生于任何年齡組，而不限于成人；以低氧血癥的嚴重程度作為區(qū)別ALI和ARDS的唯一標準，而不把機械通氣列入診斷指標

2、；不把PEEP和順應性作為診斷條件；簡化診斷指標，加強臨床可操作性；仍將ALI和ARDS共同列入診斷標準，將重度ALI定為ARDS。,新診斷標準與過去不同之處,爭論——放射影像學改變,ARDS的基本病理改變是高滲型非心源性肺水腫，因此肺的影像學改變，無論是胸片，還是CT、核磁、PET都應符合這種肺水腫的改變。 然而現(xiàn)診斷標準對影像學的規(guī)定過于簡單，加上床旁胸片質(zhì)量受限，一些ICU醫(yī)生又缺乏看胸片的專業(yè)訓練和

3、從影像學上將ARDS與其他疾病鑒別的能力，導致不準確診斷。,有一研究，將隨機選擇的28例（PaO2/FiO2 ＜300，已氣管插管的)患者的胸片，分別送給21位有經(jīng)驗的專家，要求他們來判斷是否符合ALI/ARDS的雙側(cè)肺浸潤的診斷標準。 結(jié)果專家們的判斷，符合診斷標準的只有36%~71%。 如果由2位放射診斷學專家來診斷，符合率最好，而由麻醉科專家或ICU醫(yī)師來診斷時，符合率不佳。,爭論——氧

4、合指標,AECC推薦的ARDS診斷標準中，以氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤300或≤200mmHg作為氧合指標，而不管是否應用機械通氣。 但實際上氧合指數(shù)受機械通氣模式和策略，尤其是加用PEEP和肺復張操作所影響， 因此有可能發(fā)生這樣的情況，初始時符合診斷ARDS/ALI標準，而加用PEEP后就不符合了。,例如有1例患者，經(jīng)過肺復張以后，PaO2/FiO2從<100升至270，是否患者的診

5、斷要將ARDS改為ALI？ 故有人主張，應該統(tǒng)一規(guī)定測定PaO2/FiO2時的條件（如機械通氣參數(shù)），以減少診斷標準的變異性。,爭論——心源性肺水腫的排除,AECC標準要求肺動脈楔壓≤18mmHg或沒有左房高壓的臨床跡象，最近有研究顯示，有一些符合ARDS臨床診斷標準的患者，其肺動脈楔壓＞18mmHg。 有一些研究報道，X線胸片和PaO2/FiO2符合ARDS診斷標準的患者中，有11%初始時

6、因肺動脈楔壓＞18mmHg而排除了ARDS。但在病程過程中，因X線胸片和氧合指數(shù)持續(xù)符合診斷標準，而肺動脈楔壓轉(zhuǎn)為正常又重新診斷。此外，ARDS患者常需加用較高的PEEP，也可導致肺動脈楔壓測定呈假性增高。,其他爭議,對“急性”沒有什么時間規(guī)定，很顯然ARDS應與間質(zhì)性肺疾病相鑒別,后者的發(fā)生常歷時數(shù)周至數(shù)月。 Seattle對695例危重病的調(diào)查發(fā)現(xiàn)，Sepsis和創(chuàng)傷患者在24小時內(nèi)發(fā)生ARDS的分別為54%和29%；在危險因素

7、診斷的5天內(nèi)，90%以上患者發(fā)生ARDS，到7天時，所有患者均發(fā)生ARDS。,至今，ARDS仍包括具有相同生理學和放射學異常特征的一組疾病，按照ARDS現(xiàn)在的定義和診斷標準，包括諸如自家免疫性疾?。ㄈ缋钳徯苑窝祝?，直接肺損傷（如肺炎，煙霧吸入等）和間接肺損傷（如菌血癥，創(chuàng)傷或胰腺炎等）。,其他爭議,早在20年前，Murray等就指出：將一些發(fā)病機制，治療方法和預后均明顯不同的疾病混為一談，沒有任何好處； 但Petty等反駁說，ARDS

8、本來就是一個臨床表現(xiàn)、病理生理和形態(tài)學特征都相似的特殊臨床綜合征，它包括各種不同的疾病，與哮喘是不同的。,其他爭議,現(xiàn)代實驗研究發(fā)現(xiàn)，不同病因引起的ARDS，其血液或組織中的介質(zhì)，如腫瘤壞死因子（TNF），白介素-1ß（IL-1），白介素-1a（IL-1a），可溶性黏附分子等的水平是不同的。 不同病因的ALI/ARDS，其發(fā)病機制可能不同，這也提示最終可能需要不同的治療，將來縮窄定義是有用的，但現(xiàn)在尚無足夠證據(jù)表明需要將AL

9、I/ARDS患者按其特殊的基礎(chǔ)病因再細分為亞型。,其他爭議,10多年的基礎(chǔ)研究和臨床實踐證明AECC 的定義和診斷標準有其準確性和合理性的一面，但也確實存在不少問題。 Moss 等已提出告誡：對于沒有明確誘因的病人，要應用這些標準來診斷，其陽性診斷的可靠性是低的。,為提高ARDS的診斷準確性，在應用1994年標準時，建議注意以下幾點：,①應該追查患者是否有ARDS的危險因素，危險因素致發(fā)生ARDS的時間應在一周內(nèi)

10、；②兩肺陰影應符合“肺水腫”的影像學改變及其衍變過程，肺陰影要與酷似ARDS的其他疾病，如肺不張、嚴重肺炎、特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化等相鑒別。,如果有胸部CT片，早期的表現(xiàn)為基底區(qū)的高密度影和非基底區(qū)的低密度影，在亞急性期（7天左右），這種密度分布特征逐漸消失，而出現(xiàn)纖維條索影。,胸部CT的衍變,ARDS過度擴張損傷,③PaO2/FiO2≤200mmHg是持續(xù)的而不是一過性的，PaO2/FiO2應與肺陰影同時出現(xiàn)（兩者的時間差<24小

11、時）;④如果應用機械通氣，應計算順應性，所需PEEP水平和肺內(nèi)死腔通氣分數(shù)。,為提高ARDS的診斷準確性，在應用1994年標準時，建議注意以下幾點：,今后制定ARDS診斷標準的方向,理想的ARDS的診斷標準，應根據(jù)明顯的彌漫性肺泡損傷，以及血管滲透性增加，和患者有嚴重的呼吸窘迫，胸部X線片顯示與肺水腫相符合的兩肺彌漫浸潤影和低氧血癥而做出。 然而由于患者病情危重，要取得肺組織做病理學診斷是不現(xiàn)實的。血管滲透性雖然可用無創(chuàng)性

12、方法來評價，但至今并無針對血管滲透性的特異治療，故所獲信息也價值不大。,1.尋找能特異性反映肺損傷及其嚴重程度的生物標記物（Marker），如診斷急性心肌梗死，應用CPK-MB和肌鈣蛋白那樣。 2.尋找能區(qū)別滲出性肺水腫與靜水壓性肺水腫的更可靠指標？對肺水腫液中蛋白測定是否可行？肺動脈閉合壓的閾值很難界定，總可能會有交叉。尋找可靠的能代表肺泡-毛細血管損傷或肺泡滲透性的無創(chuàng)測定指標。,今后制定ARDS診斷標準的方向,3.ARDS的

13、“急性”，時間標準應在危險因素發(fā)生后7天以內(nèi)。 4.補充和完善放射影像學標準，提高臨床醫(yī)生通過兩肺彌漫浸潤影鑒別ARDS與非ARDS，靜水壓性與高滲透性肺水腫的能力。,今后制定ARDS診斷標準的方向,相信在今后的臨床實踐和科學研究中，會對現(xiàn)在的ALI和ARDS定義進行驗證，并進一步修改完善其診斷標準。 目前ARDS的診斷還是根據(jù)AECC所制定的標準。,ARDS通氣的肺保護策略(lung protection str

14、ategies),,,肺損傷的不均質(zhì)性 過高的壓力和VT導致部分通氣好的肺單位過度擴張。肺萎陷區(qū)反復開放和關(guān)閉 產(chǎn)生強大的剪切力,引起牽拉損傷，并減少表面活性質(zhì)。 生物傷 機械性損傷導致炎性介質(zhì)的釋放，損害遠端器官和組織，引起多臟器功能不全。,ARDS肺導致VALI的原因,一、肺保護策略(lung protection strategies),(1)應用小潮氣量 (5～8ml/kg)，平臺壓<30～

15、32cmH2O──允許高碳酸血癥；(2)肺開放策略：打開肺，保持肺開放。 加用適當PEEP，保持肺泡開放，讓萎陷肺泡復原(recroitment)，避免肺泡在 潮氣呼吸時反復關(guān)閉和開放引起的牽拉傷。,潮氣量 死亡率 研究者 例數(shù) P值 結(jié)果

16、分類 傳統(tǒng)法 小VT 傳統(tǒng)法 小VT Amato 12a ≤ 6b 71 38 53 =0.005 有好處NHLBI ARDS 11.8b 6.2 b 40 31 861 ＜0.001 有好處Br

17、ochard 10.3c 7.1 c 38 47 116 0.38 無好處Stewart 10.8 7.2d 47 50 120 0.72 無好處Brower 10.2b 7.3b 46 50

18、 52 ＞0.05 無好處,,,,,,表 ALI/ARDS 肺保護通氣策略所用的VT,,a.  VT的表示：ml/kg 實測體重b.  VT的表示：ml/kg 預測體重（PBW） 男PBW（kg）=50+2.3[(身高以英寸表示)-60] 女PBW（kg）=45.5+2.3[(身高以英寸表示)-60]c. VT的表示：ml

19、/kg干體重（測定體重-估計的水鈉潴留量）d. VT的表示：ml/kg理想體重（IBW） IBW=25×[（身高以英寸表示）2],為什么5個研究結(jié)果不同？結(jié)果可分為：有好處或無好處？,值得注意的是：1.各個研究所用的VT不同（數(shù)值和表示方法均不同）；2.每個研究VT以外的其他措施不同，如氣道壓，加PEEP的水平和方法，呼吸性酸中毒的處理等不一樣；3.每個研究的病例數(shù)不一樣，薈萃分析時權(quán)重不一樣；對以上5

20、個研究進行薈瘁分析，得出不少有意思的結(jié)果。,專家們最后的結(jié)論,對于潮氣量的研究和薈萃分析顯示： 結(jié)果支持ARDS患者應用小潮氣量（6 ml/kg預計體重），但潮氣量并不是越低越好。只要平臺壓保持在允許值范圍（<30cmH2O），中等的潮氣量（8～10 ml/kg）是允許和相對安全的。,所謂“開放肺”，就是讓有萎陷趨勢的肺復張并在整個呼吸周期保持復張狀態(tài)；開放肺以理想的氣體交換為特征，以肺內(nèi)分流450mmHg；

21、同時能在較低氣道壓情況下保證適當?shù)臍怏w交換，并減少對血流動力學的不良影響。,肺復張策略,其基本做法，都是應用一較高的吸氣壓（或平均氣道壓）和呼氣末正壓（PEEP）使萎陷的肺組織開放。,實施“肺開放” 的動作和方法,1．SI法 對氣道施加高壓力并持續(xù)較長時間，稱為SI。最常用的方法。 呼吸機被設(shè)置為CPAP/自主呼吸模式（指令頻率＝0），CPAP增加到30~40cmH2O并持續(xù)40秒鐘。,實施“肺開放”

22、 的動作和方法,2．PCV和逐漸增加PEEP法 應用PCV模式，逐漸增加PEEP，每次增加5cmH2O，每次增加PEEP后維持數(shù)分鐘（如2~5分鐘）。例如PC水平設(shè)置為20cmH2O，基線PEEP15cmH2O，PIP＝35cmH2O，指令頻率10次/分，I/E比＝1:1或1:2，然后逐步增加PEEP，其他參數(shù)保持不變。,實施“肺開放” 的動作和方法,3．PCV和高PEEP水平法 通氣模式為PCV，設(shè)置吸氣壓力大約是PEEP

23、以上20cmH2O，指令頻率10~12次/分，然后增加PEEP直至PIP至少達40cmH2O，高PEEP持續(xù)保持40~60秒鐘，然后降低到適當?shù)某掷m(xù)充氣水平，防止肺重新萎陷。然后繼續(xù)以PCV模式進行通氣,實施“肺開放” 的動作和方法,實施“肺開放” 的動作,（4）嘆氣法 多數(shù)學者認為，傳統(tǒng)的嘆氣方式，即在許多次（常為100次）小潮氣量（VT）通氣以后，僅有一次嘆氣（1.5～2.0倍的預定VT）難以使萎陷肺復張，近年來有一些學者應用

24、新的嘆氣方法，如Pelosi等采用45cmH2O的平臺壓，每分鐘連續(xù)3次嘆氣；Foti等以增加PEEP，VT不變，每分鐘連續(xù)2次嘆氣，均顯示可改善患者的氧合。,實施“肺開放” 的動作和方法,,ARDS肺復張操作總結(jié)：,1．RMs依靠加壓使萎陷肺單位開放來改善氧合，減少分流，增加肺的順應性。2．肺復張應該在ARDS的早期進行和胸壁力學沒有受損害的患者中進行。3．繼發(fā)性（非肺源性）ARDS患者進行RMs的效果比原發(fā)性ARDS要好。,AR

25、DS肺復張操作總結(jié)：,4．執(zhí)行RMs的方法沒有統(tǒng)一和規(guī)范。5．RMs可減少全身麻醉后患者的肺不張。6．至今所報道的研究資料顯示RMs操作一般是安全的，然而在操作過程中可發(fā)生低血壓和低氧血癥，并具有氣壓傷的潛在危險。,ARDS肺復張操作總結(jié)：,7．根據(jù)CT掃描進行的肺復張不產(chǎn)生肺的過度充氣。8．重要的是設(shè)置一個高于去復張曲線高拐點水平的PEEP以防止肺泡萎陷。9．僅有RMs而沒有加恰當?shù)腜EEP可導致肺泡的不穩(wěn)定和可能引起VILI

26、。 10．RMs加上維持高于拐點的PEEP，當與俯臥位聯(lián)合應用時，對于改善肺呼吸力學和增加氧合是更有效的。,有些問題尚未找到答案。,復張的肺單位還不到CT片上可見高密度影的10%，復張這10%那么重要嗎？肺應該總是開放的嗎？ 有些肺單位用RMs也不能開放，它們在萎陷狀態(tài)有什么危害？肺不張就必須復張嗎？,有些問題尚未找到答案。,日常臨床工作中，在肥胖患者的兩肺底部經(jīng)常可以聽到細濕啰音，這些細濕啰音代表著肺單位的開放和閉合，這種反復的開

27、放和閉合是有害的嗎？,,在ARDS的治療中，雖有不少患者經(jīng)過肺復張改善了肺順應性和氧合，但還需要進一步研究，它是否能減少并發(fā)癥發(fā)生率和提高生存率。,美國衛(wèi)生研究院（NIH）研究,最近NIH組織了ARDS應用肺復張操作的多中心前瞻性隨機對照研究，所用的肺復張操作是：應用40~45cmH2O的CPAP，每次持續(xù)40~45秒鐘，每天不多于4次。研究組的通氣以高呼氣末肺容量＋低吸氧濃度＋肺復張操作來進行；對照組的通氣以低呼氣末肺容量＋高吸氧濃度

28、來進行。,,共有550例ARDS患者納入研究。但中期分析的結(jié)果顯示，兩組患者的生存率無統(tǒng)計學差異。該研究被迫在2002年2月提前結(jié)束。其中原因值得進一步分析。究竟是該復張操作法效果不佳，還是由于不同病因和病情的ARDS，這樣籠統(tǒng)分組比較難見其效，值得深入研究。,肺復張操作（recruitment maneuvers） 的安全性和有效性評價,該研究同時評價了隨機分配到高PEEP組的前80例患者進行肺復張操作的安

29、全性和有效性。應用35~40cmH2O的CPAP持續(xù)30s來進行復張操作，與進行假復張組患者比較，復張僅導致氧合的輕度和短暫的增加，但不改變存活率，而且與一過性的明顯低血壓和低氧血癥相關(guān)，因此中止研究。由于肺復張的長期好處尚未證明，因此不應該在ARDS患者中推薦常規(guī)應用。,,實施“肺開放”的動作 ≠“開放肺”策略 “開放肺”策略≠肺保護策略,三、ARDS病人應用PEEP的目的,增加和維持適當?shù)慕M織氧合并降低FiO2；PEEP既有保持

30、復張肺泡的開放作用，也具有協(xié)助平臺壓增加肺復張作用。若PEEP高于某閾值，減少靜脈血回流，因此顯著減少心輸出量和氧組織輸送。并導致過度擴張，增加分流。,應用PEEP好處的解釋,當呼氣末壓不足以維持肺泡始終開放時，每次潮氣周期均可壓出表面活性物質(zhì)進入末梢氣道，在那里被滅活或經(jīng)氣道向外轉(zhuǎn)運。不以PEEP來支持，某些萎陷肺泡隨每次呼吸周期開放和閉合,在病損不同的組織接合處產(chǎn)生強大剪切力。,1．達到適當氧合的最低PEEP: 在 Fi

31、O2 ≤ 0.6時能提供PaO2≥60mmHg的最低PEEP水平；或維持PaO2/FiO2≥300 為理想。,“最佳PEEP”的選擇,2．最大的氧輸送（DO2）：,逐漸增加PEEP水平，同時觀察心率，血壓、尿量等情況：若PEEP不高(≤10cmH2O)則出現(xiàn)循環(huán)改變，可給予補液(包括適當補膠體液)、必要時加用多巴胺，多巴羥丁胺等；若加用PEEP達10cmH2O以上尚不能達到目標PaO2(55~60mmHg)和SaO2(≥9

32、0%)，需進一步增加PEEP水平，則主張插入Swan-Ganz漂浮導管，測定心輸出量(Qt)，根據(jù)公式： DO2=1.39Hb×SaO2×Qt+0.003×PaO2,具體做法,“最佳PEEP”的選擇,計算DO2，確定進一步增加PEEP的利弊。最佳PEEP是能使DO2達最大值時的水平。此法理論上是最好的，但需插漂浮導管和測定心輸出量，為有創(chuàng)傷性,DO2值的計算受Qt測定誤差的影響。Barna

33、s等在鹽水肺灌洗犬的模型研究中發(fā)現(xiàn)，DO2隨PEEP升高無變化，沒有發(fā)現(xiàn)DO2達最大時的最佳PEEP。,“最佳PEEP”的選擇,,3．最低的肺內(nèi)分流率(Qs/Qt),這主要是 在 ARDS患者。測定QS/Qt需采用有創(chuàng)傷 性方法，且測定方法的影響因素較多， 結(jié)果不易準確等限制了它的臨床應用。4．最低的PaCO2－PetCO2(動脈血和潮氣末 CO2分壓差)： Jardin等發(fā)現(xiàn)呼出氣C

34、O2 測定對于決定PEEP是無幫助的。,,5．最低的死腔氣量(VD/VT)之比； 6．恰當?shù)难鹾牧?VO2)； 7．最好的順應性； 8．最小的動態(tài)過度充氣(DH)； 9．P-V曲線；10．對抗靜水壓的PEEP水平；,,為保持某肺區(qū)帶開放所需要的PEEP等于作用于該肺區(qū)帶的靜水壓力。 某肺區(qū)帶的靜水壓力＝密度×高度。 ARDS 的肺組織密度為 0.5～0.8g/ml

35、，成年人胸部前后徑為12～25cm； 故所需PEEP為6cmH2O(12cm×0.5g/ml)至20cmH2O(25cm×0.8g/ml)，通常不超過15cmH2O 。 少數(shù)可能需要應用較高PEEP。,P-V曲線,P-V曲線的生理學意義,P-V曲線的初始段順應性較低，是因為有一定數(shù)量的肺泡處于萎陷狀態(tài)，隨著跨肺壓的增加，肺容量逐漸增加，萎陷肺泡逐漸復張以供通氣。 P-V曲線的中間段順應

36、性最好，在此容量范圍內(nèi)時，所有肺泡均是開放的。 曲線的高段，順應性又趨下降，系呼吸系統(tǒng)過度擴張所致，初始段與中間段，中間段與高段的交點分別稱為低拐點（LIP）和高拐點（UIP）。,吸氣P-V曲線與呼氣P-V曲線比較有明顯差別，吸氣相時輸送的肺容量到呼氣相結(jié)束均沒有恢復。 吸氣和呼氣曲線間這種滯后現(xiàn)象（hysteresis）和未恢復容量最可能是由于膺象（artifacts），隨著測定過程的延長，氣道開口處測出的容量比呼吸

37、系統(tǒng)實際容量降低更趨明顯。 一般認為：恒定低流量(50ml/秒，即3L/分)法測定P-V曲線過程常約為35秒，較為理想。,P-V曲線的生理學意義,P-V曲線的描記方法—大注射器法,缺點測定時需將患者斷離通氣機，故有發(fā)生低氧血癥的危險,P-V曲線的描記方法—大注射器法,,,,,,,,V,P,delta P,VT,0,,,,,,P1,P2,P3,,,,P,F,,,,呼氣閉合,吸氣閉合,,,Ppl,PEEPi,VT,= 驅(qū)動壓力

38、 (delta P),t,P-V曲線的描記方法—閉合壓力法,缺點繪出所有點需15 min,P-V曲線的描記方法—閉合壓力法,,,通氣機記錄的PV環(huán)(恒定流量 < 10 L/min),,P-V曲線的描記方法—恒定流量法,,,P-V曲線的描記方法—拐點測定,為了準確測定，不管哪種方法，測定P-V曲線時均需避免患者的主動呼吸而用肌松劑。均需從FRC位開始測定，即在完全呼氣和PEEP=0的情況下開始測定。為了達到測定時的靜態(tài)，容量法和

39、壓力法測出的都是一些“點”，將這些“點”連成曲線時難免會有誤差，而低恒定流量法可直接描出P-V曲線，誤差較小。,P-V曲線的描記方法,自主呼吸患者并不常規(guī)測定順應性或描記P-V曲線，但在因急性呼吸衰竭而機械通氣的患者則是經(jīng)常監(jiān)測和十分有用的。Bone發(fā)現(xiàn)，從P-V曲線測定所獲得的資料，對25例需要輔助機械通氣患者中的22例的醫(yī)療處理發(fā)揮作用。事實上，在他們用其他診斷方法發(fā)現(xiàn)異常之前，P-V曲線則已檢出異常。,P-V曲線的臨床應用,199

40、8年，Amato等報道一組根據(jù)P-V曲線的測定來設(shè)置和調(diào)節(jié)通氣機參數(shù)救治ARDS患者的結(jié)果，加用等于或略高于低拐點的PEEP以保持呼氣時肺泡的開放，保持潮氣量或吸氣壓于低-高拐點之間，結(jié)果該組患者的死亡率為38%，而應用常規(guī)方法機械通氣的對照組的死亡率為71%。,P-V曲線的臨床應用,究竟是用吸氣還是用呼氣P-V曲線來指導設(shè)置或調(diào)整機械通氣參數(shù)較好機械通氣設(shè)置的PEEP應高于、等于或略低于低拐點？如果沒有低拐點，是否需加用PEEP？此

41、時若加用PEEP是有利還是有弊在常規(guī)描記的P-V曲線中如何評價胸壁順應性的影響UIP意味著什么按照P-V曲線設(shè)置參數(shù)的機械通氣是否能提高ARDS患者生存率,爭論,,,,,,,,,,,開放,閉合壓,壓力,容積,,,,,,,PEEP,PIP,潮氣量,P-V環(huán)的描記及PEEP和PIP的選擇,研究表明，PV曲線的LIP和UIP可受異常的胸壁順應性所影響，對呼吸力學總的測定并不能代表各肺區(qū)帶的改變。 在描繪這些曲線時，還要考慮PEEP（內(nèi)

42、源性或外源性PEEP）產(chǎn)生的容量，若不考慮這些因素，可以導致錯誤的結(jié)論。隨著病情的變化，P-V曲線的形態(tài)也可以改變，因此應反復的測定。P-V曲線的描繪和指導機械通氣的應用有其局限性，只能供參考。,P-V曲線的局限性,,評價危重患者應用PEEP的生理學作用時，存在大量的矛盾結(jié)果。很少有嚴格對照的研究檢查PEEP對臨床后果的影響。 Rouby等指出（Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1182~118

43、6）自60年代后期開始應用PEEP，發(fā)表論文9000多篇，至今意見不一。,“最佳PEEP”的試驗,為了決定什么水平的PEEP是最有利的，應該進行系統(tǒng)的評估──PEEP“試驗” 。在試驗期間，PEEP應該是唯一的變量。體位，鎮(zhèn)靜劑，F(xiàn)iO2，潮氣量或壓力和所有其它呼吸機參數(shù)保持在固定的安全水平。輸注的液體，增強心肌收縮藥和血管活性藥物也應維持在恒定水平。,試驗應從疾病所處階段，判斷可能適合的最低PEEP開始，選擇的FiO2盡可能接近完成

44、試驗后要選用的PEEP時的FiO2。開始PEEP試驗前，吸凈氣道內(nèi)分泌物，讓患者俯臥或側(cè)臥位。在適當鎮(zhèn)靜后開始試驗，每10~20分鐘增加PEEP2~3 cmH2O，直至達規(guī)定的上限(如15~20cmH2O)或見到明顯的好處或害處為止。,“最佳PEEP”的試驗,試 驗 技 術(shù),在每一PEEP水平，應測定氣道壓、呼吸系統(tǒng)順應性、氧飽和度、血壓、心率和呼吸頻率，如有可能應測定心輸出量和/或SvO2。每次間隔的時間應該準確(如果檢查動脈血氣

45、，PEEP水平的定時改變不應該因為上一次實驗檢測結(jié)果沒有回報而推遲)。,試 驗 技 術(shù),整個試驗應迅速完成以減少除改變PEEP之外的其它因素所引起的PaO2偏移。然而在兩次增加PEEP的間歇時間應是足夠的，以便能不遺漏“慢作用改善”的效果(應該認識到間歇20分鐘獲得的PaO2值仍可能低估最后的反應)。因為這種反應的延遲和較高的PEEP水平可能開放氣道，并在較低的PEEP水平維持通暢，很多醫(yī)生從PEEP范圍的高限值開始，逐步降低PEEP來

46、確定最佳值。,舉例1:男，重癥肺炎患者,舉 例 2:增加PEEP對PvO2和相關(guān)參數(shù)的影響,3．高、低PEEP的比較以及肺復 張策略研究（ NHLBI的ARDS網(wǎng)上研究）,高PEEP組與對照組，第一天（d1）的平均PEEP分別為14.7±3.5和8.9±3.5cmH2O，d3的平均PEEP分別為12.9±4.5和8.5±4.7cmH2O，d7的平均PEEP分別為12.9±4.

47、0和8.4±4.3cmH2O。 結(jié)果表明，高水平的PEEP并不能降低死亡率，也沒有減少機械通氣時間。此試驗的研究結(jié)果已被另外2個尚未發(fā)表的臨床研究的完成所證實,,有意思的是，在這個ARDS網(wǎng)上研究中，低和高PEEP組的死亡率均已降低（分別為28%和25%），再一次證實了小潮氣量肺保護通氣策略已減低ARDS的總死亡率。,美國心肺血液研究所（NIH）組織的高水平和中水平PEEP的研究，沒有證明高水平PEEP能改善存活率。分析

48、原因：（1） 兩組的平臺壓均未超過危險范圍；（2） 在加用PEEP之前，沒有進行肺復張操作或加用PEEP的試驗；（3） 隨機分組中，高PEEP組里老年患者數(shù)較多。,,④更重要的是，這種隨機分組的方法，沒有體現(xiàn)根據(jù)每位ALI/ARDS患者的病情和呼吸力學，個體化選擇PEEP的原則。盡管該研究的結(jié)果是陰性的，但大家仍一致認為，ALI/ARDS患者機械通氣時加用PEEP是必須的，只是最佳PEEP的選擇仍存爭議。,,4. 高頻通氣（hig

49、h frequency ventilation，HFV）的研究,HFV是一種高頻率低潮氣量的通氣方式，對防止ARDS患者機械通氣時發(fā)生呼吸機相關(guān)肺損傷（VALI）可能有益。在多中心ARDS患者應用高頻振蕩通氣（HFOV）的研究中，148例ARDS患者被隨機分為常規(guī)通氣組和HFOV組，常規(guī)通氣組所用潮氣量5~10ml/kg，PEEP≥10cmH2O，,,HFOV組應用300次/min（5Hz）的震動頻率，將平均氣道壓

50、（Paw）調(diào)至比常規(guī)通氣時的Paw高5cmH2O，壓力振幅初始設(shè)置于能達到胸壁振動，然后與震動頻率一起進行調(diào)整以達到PaCO2 40~70mmHg。30天后患者的死亡率，常規(guī)通氣組為52%，而HFOV組為37%，雖然HFOV組的死亡率比常規(guī)通氣組低，但兩者沒有統(tǒng)計學差異（P=0.102）。該研究結(jié)果表明，HFOV是ARDS患者的一種安全有效的機械通氣方式。,5. 俯臥位通氣,ARDS患者機械通氣時采用俯臥位的3個隨機對照研究均顯示一致的

51、結(jié)果。即大多數(shù)患者在俯臥位時氧合改善，但沒有降低死亡率。Guerin等將791例急性呼吸衰竭（其中413例為ALI/ARDS）隨機分為俯臥位和仰臥位標準治療組。俯臥位每天至少8h，在28d的研究期間，俯臥位組的PaO2/FiO2 是明顯改善的（P＜0.001），但沒有降低28d和90d時的死亡率，而且明顯增加嚴重并發(fā)癥，如選擇性氣管插管、氣管內(nèi)導管阻塞和褥瘡等的發(fā)生率。,,Gattinoni等的研究也是類似的結(jié)果。對于PaO2/FiO2

52、最低（≤88）患者的post hoc分析發(fā)現(xiàn)，俯臥位組的10d死亡率與仰臥位組比較，是明顯降低的（分別為23.1%對47.2%）。對于疾病嚴重性評分高或高潮氣量的患者，俯臥位也有類似的好處，但post hoc分析所注意到的好處并沒有持續(xù)到ICU出院。,因此，ARDS需要機械通氣的患者，并不推薦普遍采用俯臥位，但對于那些嚴重持續(xù)低氧血癥，F(xiàn)iO2＞60%，平臺壓＞30cmH2O的患者可作為短期的搶救方法。此時應將俯臥位通氣可能發(fā)生的嚴重并

53、發(fā)癥，包括氣管導管和中心靜脈導管的意外脫出，氣管導管的阻塞等，與短時間改善氧合的好處進行權(quán)衡。,腎上腺皮質(zhì)激素的應用問題,應用激素的可能好處是：①抗炎作用，減輕肺泡壁的炎性反應；②減少血管滲透性，保護肺毛細血管內(nèi)皮細胞；③穩(wěn)定細胞溶酶體作用，維護肺泡Ⅱ細胞分泌表面活性物質(zhì)功能；④緩解支氣管痙攣；⑤減輕組織的纖維化。,自1967年以來，皮質(zhì)激素在ALI/ARDS治療上的應用研究可分3個方面：在嚴重膿毒癥（sepsis）、感染性

54、休克、ARDS早 期的應用，降低ARDS的發(fā)生率；ARDS纖維增生期的應用, 減輕肺纖維化的發(fā)生；替代療法，補充皮質(zhì)激素的相對不足。,四、腎上腺皮質(zhì)激素的應用問題,1.早期大劑量短程的應用：,有11個臨床研究應用大劑量（相對于強的松≥2 g/d）短療程（１~３ d），治療嚴重Sepsis、感染性休克、伴或不伴ARDS（4個研究主要是ARDS）；2個薈萃分析。 總結(jié)性意見：短期大劑量應用皮質(zhì)激素對預防AR

55、DS的發(fā)生，逆轉(zhuǎn)損傷、縮短病程或減少死亡率均無效。對肺損傷的病理過程未見有明顯好處，存活率未提高，反可因加重感染、誘發(fā)上消化道出血、電解質(zhì)紊亂而增加死亡率。,Luce JM 等：大劑量強的松治療嚴重sepsis伴ARDS高度危險患者，用藥組與安慰組的ARDS的發(fā)生率34%對38%，住院死亡率58%對54%，無統(tǒng)計學意義。,舉例,然而有少數(shù)ARDS患者，在其血和肺內(nèi)（根據(jù)對支氣管肺泡灌洗液的測定）有大量的嗜酸細胞，這些患者的發(fā)病機制中，可

56、能有嗜酸細胞參與，或具有嗜酸細胞肺炎的某些特征，有些患者是在吸入可卡因后發(fā)生的綜合征，這些患者應用皮質(zhì)激素可能有效。,２．亞急性期長程中劑量應用,在ARDS的亞急性期（纖維增生期），肺水腫逐漸吸收，開始肺組織增生、機化和纖維化時其病理變化和臨床過程很像特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化，有些學者主張在此時應用腎上腺皮質(zhì)激素。 此時應用皮質(zhì)激素，目的是減輕肺纖維化，減少死亡率。但重要的是要首先排除全身性感染，或保證感染已得到適當

57、治療。,有7個研究，皮質(zhì)激素用量（相當于強的松150mg ~1250mg，其中＞500 mg以上的有3組）用3~7 d后逐漸減量，持續(xù)3~6周； 結(jié)果：4個無對照的研究，患者存活率分別為72~ 83%；3個對照性研究，有2個減少死亡率（38% 對67%，12%對62%），1個無影響（19% ~ 20%）。 結(jié)論：ARDS網(wǎng)絡(luò)研究仍在進行中，還沒有得出一致的意見。,皮質(zhì)激素的推薦用法是：,甲基強

58、的松龍，每日1～2mg/kg，分次靜脈滴注。如果氧合改善，胸片肺浸潤影減輕或消失，即說明臨床有效，這通常在用藥3～5日后明顯。在臨床出現(xiàn)明顯療效后，皮質(zhì)激素可逐漸減量，在1～2周內(nèi)逐漸減至每日0.5～1mg/kg，可能的話維持到拔管。如果初始對激素無明確療效，那么即可停用。,3．替代療法,補充皮質(zhì)激素的相對不足,Sepsis和ARDS患者，腎上腺功能相對不足的小劑量補充治療，文獻報道共有5個研究，除1963年的合作組的研究結(jié)果陰性

59、（死亡率沒有降低）。 1983年以來的4個研究對減低死亡率，減少應用血管活性藥物時間，較快地糾正休克，預防多臟器功能不全的發(fā)生均有好處。應用劑量通常為相當于強的松40~80mg/d。,Annane等（2002年）報道，300例頑固性休克、少尿、乳酸酸中毒或急性肺損傷而行機械通氣者進行隨機雙盲安慰劑對照的多中心研究，治療組給予氫化考的松50mg iv，1/6h(相當于強的松40mg)，隨后給予fludrocortis

60、one 50ug，每日口服，應用7天，結(jié)果28天時的死亡率減低，應用血管活性藥物的時間減少（7對10天），療效增強，并且沒有并發(fā)癥。,表 近年選擇性進行的ALI/ARDS治療試驗總結(jié),注： NHLBI ARDS=美國國立心肺血液研究所ARDS協(xié)作組； HFOV=高頻振蕩通氣； PAC=肺動脈壓導管； CVP=中心靜脈壓導管；,五、ARDS機械通氣的輔助方法,①體外或肺外氣

61、體交換，包括體外膜肺氧合（ECMO），體外CO2去除和腔靜脈氧合；②氣管內(nèi)吹氣（TGI）；③俯臥位通氣；④高頻通氣；⑤液體通氣（LV）和部分液體通氣；⑥表面活性物質(zhì)替代療法和⑦吸入一氧化氮或前列環(huán)素等。目前尚不推薦為常規(guī)治療方法。,8．正在進行的藥物治療研究,NHLBI的肺研究所還主持了幾個Ⅱ期臨床試驗。加利福尼亞大學剛完成了應用活化蛋白C治療早期ALI的試驗，結(jié)果在2008年晚些時候可用。Johns Hopkins大學正在

62、進行肺損傷早期應用高頻通氣試驗。Michigan大學正在進行對早期肺損傷患者應用粒細胞-巨噬細胞克隆刺激因子試驗。在Seattle的華盛頓大學正在進行營養(yǎng)治療和抗CD14治療早期ALI的試驗。,,2007年8月NHLBI ARDS網(wǎng)絡(luò)研究已開始氣溶膠吸入β2受體激動劑——沙丁胺醇治療早期ALI的隨機，安慰劑對照的研究。已有幾個臨床前期研究支持β受體激動劑在上調(diào)肺泡水腫的吸收以及減輕肺的炎癥兩方面具有潛在治療價值。去年英國發(fā)表的Ⅱ期臨床試

63、驗表明，靜脈注射沙丁胺醇可減少ALI患者的血管外肺水。,,總之，在ALI領(lǐng)域，實驗和臨床的聯(lián)合研究已取得進展，雖然還需要做更多的工作以闡明在肺損傷發(fā)展過程中分子和細胞途徑及其修復機制。,9．ALI的細胞治療研究,細胞治療是治療ALI的全新治療方法，近年來研究表明，造血干細胞并非是骨髓中存在的惟一干細胞，骨髓中還存在另一類重要的干細胞：間充質(zhì)干細胞（MSC）。MSC廣泛存在于全身結(jié)締組織和器官間質(zhì)中，成人MSC主要來源于骨髓，MSC是具有

64、高度自我更新能力和多向分化潛能的成體干細胞。,,MSC免疫原性較低，移植MSC后較少發(fā)生急性移植物抗宿主病。因此在組織工程，創(chuàng)傷修復，細胞替代治療，支持造血，基因治療等方面有相當廣闊的應用前景。 Matthay研究小組最近發(fā)表了內(nèi)毒素致ALI小鼠用MSCs治療的實驗研究結(jié)果。在內(nèi)毒素致肺損傷模型建立約4h后，經(jīng)氣管內(nèi)給予MSCs，結(jié)果使ALI明顯減輕，并顯著降低ALI小鼠的死亡率。,,48h時的存活率：MSCs組80%

65、，對照組42%，P＜0.01；72h時存活率，MSCs組64%，對照組18%，P＜0.05。最近還有其他一些小鼠的研究顯示，MSCs有治療全身性感染和肺纖維化的價值。,,最近Matthay等研究組的工作顯示，用新的灌注的人肺制劑（同種異體的人MSCs）也有減輕人肺的內(nèi)毒素誘發(fā)的ALI的作用。所有這些研究資料均提示，MSCs部分地是以旁分泌機制來起作用的。,,例如，在小鼠模型的研究中，MSCs治療的小鼠，一些前炎癥細胞因子明顯減少，而抗炎

66、細胞因子相應增加。而且也有某些證據(jù)顯示，由MSCs產(chǎn)生的生長因子也對肺損傷有益。尚需做更多的臨床前研究工作來檢驗MSCs對肺損傷的潛在治療價值及其作用機制。,結(jié) 論,過去10年，ALI/ARDS的治療已取得了相當多的進展以小潮氣量和嚴格限制平臺壓實施的肺保護通氣策略降低了ALI/ARDS的死亡率。以高水平PEEP進行的肺復張動作未能證明其有益價值；,,,,HFOV是ARDS患者的一種有效通氣方式。 俯臥位通氣雖不能普遍降低ARDS

67、的死亡 率，但可顯著改善氧合。 應用糖皮質(zhì)激素對晚期或持續(xù)的ARDS未見 其好處。,,輸液和導管試驗的結(jié)果，提供了明確的證據(jù)：與中心靜脈導管比較，應用肺動脈導管并不改善ALI患者的預后，然而液體的保守治療策略，與開放性補液策略比較，可顯著增加不用呼吸機的天數(shù)，這也許是因為更快地改善了肺功能的生理指標的緣故。,,現(xiàn)NHLBI正在組織進行氣溶膠吸入β受體激動劑以及特殊的營養(yǎng)支持策略治療ALI患者的研究；最后根據(jù)臨

68、床前期的研究，用MSCs進行的細胞治療，作為治療各種器官損傷，包括肺損傷、急性腎衰竭和急性肝衰竭的頗有希望的一種方法正在出現(xiàn)。其機制似乎主要取決于旁分泌效應。,謝 謝,表 根據(jù)當前的循證醫(yī)學結(jié)果，為ALI/ARDS患者推薦的治療,ALI/ARDS的治療 結(jié)果 推薦 最高證據(jù)水平 等級低VT，低Pplat通氣 ↓死亡率 是

69、 Ⅰ B ↑不用呼吸機天數(shù) 是 Ⅰ B開放肺處理 ↓死亡率 是

70、 Ⅱ C ↑不用呼吸機天數(shù) 是 Ⅱ C肺泡復張動作:高水平CPAP 　 ↑氧合 不