急性呼吸窘迫綜合征的通氣策略

1、ARDS的機械通氣策略,河北大學(xué)附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科陳寧,中華呼吸病分會診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案),有發(fā)病的高危因素急性起病, 呼吸頻數(shù)和（或)呼吸窘迫低氧血癥：ALI時動脈血氧分壓（PaO2）/吸氧濃度（FiO2）≤300 mmHg（1mmHg=0.133kPa）；ARDS時PaO2/FiO2≤200 mmHg胸部X線檢查兩肺浸潤陰影PCWP≤18 mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫,中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會, 中華結(jié)核和呼吸雜志，20

2、00, 23:203,,急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義,肺容積明顯降低(a)肺泡水腫 (b)肺泡表面活性物質(zhì)的消耗或不足(c)肺間質(zhì)水腫壓迫遠端細支氣管肺順應(yīng)性明顯降低通氣/血流比例失調(diào) 肺內(nèi)分流和死腔樣通氣,ARDS的病理生理,CT scan70-80% 的肺野呈現(xiàn)高密度區(qū)分布：下垂部位(dependent field)提示：1. 參與通氣的肺泡區(qū)域明顯減少(20-30%) 2. 肺損傷具有不均一性,肺容

3、積減少—Small lung Baby Lung,肺順應(yīng)性明顯降低,Reduced range of volume excursion: Low complianceFlattening at low and high volumes: Lower and upper inflection points,,,Volume,Pressure,,,,,NORMAL,ARDS,,,,,,順應(yīng)性曲線

4、明顯向右下移位,肺內(nèi)分流增加,肺泡塌陷：ARDS重力依賴區(qū) 炎癥或不張區(qū)生理性低氧縮血管反應(yīng)：障礙,,,,,HEART,SP,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,ARDS----Gattinoni分區(qū),1.過度通氣區(qū)或“干區(qū)” “baby lung"2. 可復(fù)張區(qū)或濕區(qū)3. 實變區(qū),,,,ARDS的臨床表現(xiàn),低氧 ——常為重度肺的順應(yīng)性下降,機械通氣的目

5、的,支持治療的一部分改善低氧血癥降低呼吸功，緩解呼吸窘迫改善全身缺氧，防止肺外器官功能的損害避免呼吸機相關(guān)性肺損傷，減輕炎癥反應(yīng),ARDS機械通氣內(nèi)容,通氣策略肺復(fù)張（RM）,PEEP,ARDS通氣策略的改變,傳統(tǒng)通氣：大潮氣量（10-15ml/kg），高氣道壓（＞40cmH2O），力求達到正常血氣缺點：易致氣體分布不均，不利于改善通氣/血流比值，而且氣道壓高和肺泡高度膨脹，發(fā)生呼吸機相關(guān)性肺損傷的機會高,ARDS通氣策略的

6、改變,肺保護性通氣：小潮氣量（6-8ml/kg），限制平臺壓在30-35cmH2O小潮氣量和低氣道壓力可避免肺泡過度膨脹，即壓力傷，容積傷允許性高碳酸血癥不是治療的目標(biāo),小潮氣量能解決所有問題嗎？,Over-stretched,ShearInjury,,,小潮氣量不能解決剪切傷,導(dǎo)致VILI的另一個重要原因是肺泡反復(fù)開放中形成的剪切傷避免剪切傷的方法：使萎陷肺泡復(fù)張并維持其開放，恢復(fù)肺通氣的均一性方法： RM PEEP,肺復(fù)張

7、（RM）,,指在限定時間內(nèi)，通過維持高于潮氣量的壓力或容量，使盡可能多的肺單位實現(xiàn)最大的生理膨脹，以實現(xiàn)所有肺單位的完全開放；,Why recuit the lung?,RM 的作用1.擴大肺容積，增加氣體交換面積；2.改善氣體分布，減少肺內(nèi)分流，改善通氣/血流比例失調(diào)；3.減少肺表面活性物質(zhì)消耗，減少或阻止肺間質(zhì)液體向肺泡腔滲透，減輕肺水腫4.最重要的——恢復(fù)肺通氣的均一性！避免剪切傷的發(fā)生！,,,,,,,20,40,60,8

8、0,100,Pressure [cmH2O],,,,,,,,,,,,,,10,20,30,40,60,50,Total Lung Capacity [%],R = 22%,R = 81%,R = 100%,R = 93%,肺復(fù)張是壓力依賴性過程,0,0,R = 0%,R = 59%,From Pelosi et alAJRCCM 2001,,1/5 of “Recruitable” Units,,肺復(fù)張是壓力依賴性過程,,,,,~ 4

9、0 SECONDS,肺復(fù)張的兩要素——開放壓和時間,臨床常用的壓力為35-40cmH2O，有的可達60-70cmH2O，個別甚至更高。臨床常用時間20-60s，有的可達2min，個別甚至大于5min。,肺復(fù)張的常用方法,控制性肺膨脹(SI)PEEP遞增法壓力控制法(PCV),45 for 40 s,35 Peak,,45/16 and 1:2 for 120 s,,,,,,,,,,,,,,,,,PCV Advantages--

10、Same Recruiting Pressure--Repeated Maneuvers--Lower Mean Pressure--Preserved Ventilation,CPAP模式: PS 0, PEEP 30-40 cmH2O, 20-50s 2. BIPAP: Ph /PL 30-40cmH2O, 20-50s 3. Insp Hold: 吸氣壓30-40cmH2O，將吸氣保持鍵按住，持續(xù)20

11、- 40s,控制性肺膨脹(SI)法,PEEP遞增法,調(diào)節(jié)氣道壓上限為35cmH2O，PEEP每30s遞增5cmH2O，吸氣壓隨之上升5cmH2O，維持吸氣壓與PEEP的壓力差不變。為保證氣道壓不大于35cmH2O，吸氣壓上升到35cmH2O，可只每30s遞增PEEP 5cmH2O，直至PEEP為35cmH2O，維持30s。隨后吸氣壓與PEEP每30s 遞減5cmH2O。,PCV法,不中斷通氣提供較高開放壓氣流為減速波，可以使肺泡內(nèi)氣

12、體分布更均勻，有利于肺泡復(fù)張如呼吸機模式為BIPAP，Ph設(shè)為30-40cmH2O，PL 16cmH2O，維持時間90-120s,肺復(fù)張的療效判定,判斷肺開放的標(biāo)準(zhǔn)（塌陷肺泡400 PaO2/FiO2>300 PaO2/FiO2 的變化<0.5%,,肺泡完全復(fù)張的臨床標(biāo)準(zhǔn)---CT,Borges JB, …, Amato MBP.Am J Respir Crit Care Med Vol 174. p

13、p 1–11, 2006,動脈氧合與塌陷肺組織重量明顯呈負(fù)相關(guān) (R = 0.91),What are the adverse effects of recruitment maneuvers?,低血壓顱內(nèi)壓增高-顱腦損傷者禁用氣壓傷—氣胸，縱隔氣腫禁用細菌移位？,肺復(fù)張過程中應(yīng)注意什么？,RM過程中密切觀察血流動力學(xué)變化，血流動力學(xué)不穩(wěn)的患者慎用出現(xiàn)下列情況應(yīng)終止: 動脈收縮壓低于90mmHg或下降30mmHg

14、 HR達140次/分或增加20次/分 SpO2下降至90%以下或下降超過5% 出現(xiàn)心律失常,維持肺泡于復(fù)張狀態(tài),RM的壓力水平 RM的壓力越大，呼氣末肺泡再萎陷的的數(shù)目越少復(fù)張后肺泡通氣相對不足PEEP水平的調(diào)節(jié)可能是維持肺泡于開放狀態(tài)的最重要因素——如何在RM后選擇合適的PEEP是目前爭議很大的一個問題,PEEP的作用,防止呼氣末肺泡塌陷，改善通氣/血流比值失調(diào)和低氧血癥消除肺泡反復(fù)開放與塌陷產(chǎn)生的剪切力損傷

15、同時還可減少肺泡毛細血管內(nèi)液體滲出，減輕水腫,如何選擇合適的PEEP和潮氣量,根據(jù)PV曲線選擇最佳PEEP 在下拐點以左肺容積低，肺內(nèi)壓也低，肺泡多呈萎陷狀，復(fù)張要克服較大的表面張力（因表面張力和半徑成反比），曲線呈現(xiàn)較平坦 當(dāng)肺內(nèi)壓繼續(xù)增加，在下拐點臨界點附近，較多肺泡幾乎同時復(fù)張開放，從而維持一定的呼氣末容積水平，此時的維持壓即PEEP。復(fù)張后的肺泡在繼續(xù)膨脹時，因其表面張力較小，所需的壓力也小，在曲線上顯示斜率增

16、大。 然而當(dāng)肺內(nèi)壓繼續(xù)上升超過上拐點時，肺泡受肺本身結(jié)構(gòu)限制，肺容積已不能隨壓力增高而繼續(xù)快速增加，順應(yīng)性曲線又轉(zhuǎn)為平坦，所以維持潮氣量或氣道峰壓低于上拐點壓水平。,,,PEEP水平的設(shè)置,RM之后通常將PEEP設(shè)置在能夠維持PaO2 (防止塌陷)的水平最初將PEEP設(shè)置為20 cmH2O然后將FiO2減小到最低水平維持SpO2 90 – 95%每20 – 30分鐘降低PEEP 2 cmH2O直至患者SpO2下降,PE

17、EP水平的設(shè)置,氧合下降前的PEEP水平防止大部分肺泡塌陷的PEEP一旦確認(rèn), 則需重復(fù)肺復(fù)張操作, 然后把PEEP和FiO2重新設(shè)置在上述水平對于多數(shù)ARDS患者, PEEP介于15 – 20 cmH2O之間某些患者 20 cmH2O,PEEP水平的設(shè)置,如果將PEEP設(shè)置于20 cmH2O后, 仍發(fā)現(xiàn)PaO2/FiO2顯著下降按照最初的PEEP設(shè)置25 cmH2O重復(fù)肺復(fù)張然后按照上述方法調(diào)節(jié)FiO2和PEEP,PEEP

18、水平的設(shè)置,將PEEP從不必要的高水平逐漸降低不要將PEEP由低水平增加到高水平如同P-V曲線所示, 根據(jù)設(shè)置方法不同, 同樣水平的PEEP所維持的肺容積不同如果在肺泡塌陷后設(shè)置PEEP (增加PEEP), 則所設(shè)置的PEEP水平可以使肺容積減少, PaO2降低,ARDS Clinical Trials Network. Crit Care Med, 2003; 21:2592-7,,,升階梯,降階梯,PEEP/FiO2的調(diào)整,推

19、薦意見降低PEEP之前應(yīng)當(dāng)首先降低FiO2, 以避免肺泡塌陷一般情況下FiO2應(yīng)當(dāng)減低到< 0.45如果降低PEEP導(dǎo)致氧合下降應(yīng)當(dāng)重新設(shè)定PEEP肺泡塌陷時不應(yīng)增加FiO2,其他,盡量保留自主呼吸！不推薦常規(guī)使用肌松劑如無禁忌癥，機械通氣的ARDS患者應(yīng)采用35-40度半臥位常規(guī)機械通氣治療無效的重度ARDS患者如無禁忌癥可考慮采用俯臥位通氣保留自主呼吸和俯臥位通氣也是實現(xiàn)肺復(fù)張的重要手段,小結(jié),肺復(fù)張是AR