自學(xué)五急性呼吸窘迫綜合征

1、急性呼吸窘迫綜合征,心胸外科ICU 張麗,目錄,概述,1994,2011,,,,,,概述,急性呼吸窘迫綜合癥（acute respiratory distress syndrome,ARDS）是肺實質(zhì)發(fā)生急性彌漫性損傷而導(dǎo)致的急性缺氧性呼吸衰竭，臨床表現(xiàn)為以進行性呼吸困難和頑固性低氧血癥為特征，采用常規(guī)的吸氧治療難以糾正其低氧血癥，晚期多發(fā)展為或合并MODS，甚至MOF,是臨床常見的危重癥之一，具有很高的死亡率 !,概述,

2、近幾年的研究表明，ARDS不是一個病理過程，僅限于肺部的獨立的疾病，而是全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）在肺部的嚴重表現(xiàn)。作為連續(xù)的病理過程，其早期階段為急性肺損傷（acute lung injury ,ALI）,重度的ALI即ARDS。,ALI和ARDS可以單獨存在，也可以是MODS或MOF的組成部分，發(fā)生ARDS時患者必然經(jīng)過ALI，但并非所有的ALI都是或都要發(fā)展為ARDS。,命名而來,原命名為成人呼吸窘迫綜合征199

3、4年歐美危重病醫(yī)學(xué)會議認為，各年齡段都可能發(fā)生ARDS，將“急性”取代“成人”。同時認為急性肺損傷和ARDS是呼吸窘迫綜合征的兩個發(fā)展階段,病因,ARDS,病理生理改變,,,右向左分流、通氣比例失調(diào),,,,肺泡陷閉肺不張功能殘氣量,,,,肺泡和肺間質(zhì)水腫肺泡表面活性物質(zhì)減少水腫壓迫,肺容積減少,,嚴重低氧血癥,嬰兒肺小肺,肺順應(yīng)性下降,需要較高的氣道壓力達到目標潮氣量 原因： 1. 肺泡表面活性物質(zhì)減少，表面張力增

4、加 2. 肺不張、肺水腫導(dǎo)致肺容積下降 3. 肺纖維化,硬肺,臨床表現(xiàn),,,,,起病急劇，進展快，在原發(fā)病2-3天內(nèi)發(fā)生,呼吸困難、窘迫,早期體格檢查可無明顯異常，較多見呼吸頻率增加，唇指發(fā)紺，心率增加，肺部聽診可聞及干啰音或哮鳴音,后期出現(xiàn)濕羅音并呈肺實變體征，以雙下肺為著,診斷,目前，國際多采用“柏林定義”對ARDS作出診斷及嚴重程度分層。ARDS的柏林定義,診斷---柏林定義,

5、,治療,,,,,,,,,,皮質(zhì)醇激素,神經(jīng)肌肉阻滯劑,限制液體管理,俯臥位通氣,原發(fā)病的治療,機械通氣,其他治療,機械通氣,LOREM,LOREM,LOREM,肺復(fù)張,LOREM,高頻振蕩通氣,肺保護性通氣策略,PEEP,肺保護性通氣策略,機械通氣,PEEP 在ARDS 治療中的作用是復(fù)張萎陷的肺泡和維持肺泡處于開放狀態(tài).最佳PEEP:對循環(huán)無不良影響而達到最大的肺順應(yīng)性,最佳的氧合,最佳氧運輸,最小的肺內(nèi)分流,最佳FIO2時的最

6、小PEEP.應(yīng)用PEEP時,應(yīng)從低水平開始,一般2.5-5cmH20逐漸增加,每次增加速度不高過2-3cmH20,至有效的血氣狀態(tài)。,機械通氣,肺復(fù)張,,機械通氣,機械通氣,高頻振蕩通氣（HFOV） 是一種高通氣頻率、低潮氣量的通氣方式，其機制是使用高平均氣道壓，使肺泡復(fù)張并改善氧合，通氣是靠一個震蕩活塞在平均氣道壓上下建立高頻率壓力循環(huán)，產(chǎn)生小潮氣量。通過理想的肺泡恢復(fù)和通氣/血流比值，改善氣體交換，保護肺表面張力，維持足夠的肺容

7、量，促進損傷區(qū)肺組織功能的恢復(fù)，有效降低患者可需氧濃度，減少氧中毒，改善氧代謝。,神經(jīng)肌肉阻滯劑,肌松劑主要用于改善機械通氣ARDS患者的人機協(xié)調(diào)性，通過增加胸壁順應(yīng)性，降低全身氧耗起到改善氧合的作用，有部分研究報道肌松劑有拮抗肺部炎癥的作用,皮質(zhì)醇激素,皮質(zhì)醇激素目前不推薦皮質(zhì)醇激素用于ARDS 的預(yù)防; 對于重度ARDS，可以早期( 起病14 天內(nèi)) 、小劑量［1 ～ 2mg /( kg·d) 甲基強的松龍］使用質(zhì)醇激素，

8、待患者氧合及全身炎癥反應(yīng)緩解后逐步減量至停用可以減輕過度的炎癥反應(yīng)，緩解纖維增生,限制性液體管理,Sakr 等的研究證明: 液體正平衡導(dǎo)致ALI 患者更差的臨床結(jié)局.Wiedemann 等比較了限制液體和常規(guī)液體管理對ALI 患者臨床結(jié)局的影響，發(fā)現(xiàn)雖然兩者之間病死率沒有差異，但限制性液體管理能更好的改善氧合，縮短ICU 留住時間和機械通氣時間，而不增加器官功能障礙的發(fā)生率.,限制性液體管理,由此，在ARDS 患者自主循環(huán)穩(wěn)定、保證

9、組織灌注的基礎(chǔ)上，可以通過限制液體輸入、提高血膠體滲透壓和利尿等方式減輕肺水腫，在實施限制性液體管理時，需要密切監(jiān)測腎功能和組織灌注的指標.,LOREM IPSUM DOLOR,,重新分配通氣及血流，改善通氣/血流比.,利于痰液引流,減輕縱隔對肺組織的壓迫,俯臥位,其他治療,ECMO:有利于糾正低氧血癥、修復(fù)病變的肺組織、改善全身組織的缺氧狀態(tài)、減少右心室負荷、降低呼吸機條件、避免呼吸機相關(guān)性肺損傷減輕肺部炎癥反應(yīng)，等待肺功能的恢復(fù)，為