嚴重急性呼吸綜合征

1、1,嚴重急性呼吸綜合征,中山大學附屬第三醫(yī)院感染病科 張曉紅,2,嚴重急性呼吸綜合征,一 概 述二 病 原 學三 流行病學四 發(fā)病機理五 病理解剖六 臨床表現(xiàn),七 實驗室檢查八 并 發(fā) 癥九 診 斷十 鑒 別 診 斷十一 治 療十二 預 防,3,概 述,嚴重急性呼吸綜合征（SARS）:是

2、由SARS冠狀病毒引起的急性呼吸系統(tǒng)傳染病，又稱為傳染性非典型肺炎主要通過短距離飛沫、接觸患者呼吸道分泌物及密切接觸傳播臨床上以起病急、發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛、乏力、干咳少痰、腹瀉、白細胞減少等為特征，嚴重者出現(xiàn)氣促或呼吸窘迫,4,概 述,本病是一種新的呼吸道傳染病2002年底首先在我國廣東省出現(xiàn)，其后迅速蔓延至全國24個省區(qū)及全世界33個國家和地區(qū)該次流行到2003年7月終止，累計感染8千多人，死亡900余人其后在新加坡，

3、我國北京、臺灣出現(xiàn)實驗室感染病例，2004年初廣東省出現(xiàn)零星散發(fā)病例,5,病 原 學,2003年3月香港大學首先從SARS患者鼻咽標本中分離培養(yǎng)出一種冠狀病毒，并證實是引起SARS的病原體，命名為SARS冠狀病毒（SARS coronavirus，SARS-CoV）。 SARS-CoV是一種單股正鏈RNA病毒，基因組全長29206個到29736個核苷酸。 電鏡下病毒顆粒直徑80~140nm，周圍有鼓錘狀冠狀突起，突起之間的間歇較

4、寬，病毒外形呈日冕狀,6,coronavirus,SARS-CoV(電鏡照片),7,SARS病毒,8,病 原 學,SARS-CoV 對外界抵抗力和穩(wěn)定性要強于其他人類冠狀病毒在干燥塑料表面可活4d，尿液中至少1d，腹瀉病人糞便中至少4d以上對溫度敏感，在-80℃保存穩(wěn)定性佳，4℃可存活21d，37℃可存活4d，56℃ 90min或75℃ 30min可使病毒滅活對乙醚、氯仿、甲醛、紫外線等敏感特異性IgM和IgG 抗體在起病后

5、約7~14d出現(xiàn)IgM抗體在急性期或恢復早期達高峰，約3個月后消失IgG抗體在病程第3周即可達高滴度，12個月后持續(xù)高效價IgG抗體能中和體外分離到的病毒顆粒，可能是保護性抗體,9,流行病學 全球SARS疫情概況,WHO網(wǎng)站（15 August 2003）：2002年11月－2003年8月5日，29個國家報告臨床診斷病例病例8422例，死亡916例中國大陸、香港、澳門、臺灣，共發(fā)病7748

6、例，死亡829例（分別占全球總數(shù)的91.3%和89.5%)，病死率為10.7%28個國家發(fā)病674例，死亡87例（分別占全球總數(shù)的8.7%和10.5%)，病死率為12.9%,10,流行病學 中國SARS疫情概況,WHO網(wǎng)站公布,11,流行病學 中國大陸SARS流行概況,病例：5327例；死亡：349例；另19例死于其它疾病發(fā)病率：0.39/10萬；病死率：6.6%地區(qū)

7、分布：大陸共有24個省區(qū)市、266個縣（市、區(qū)）有臨床診斷病例報告；城市多于農(nóng)村（城市病例占總病例81.1%）；南方早于北方；廣東及華北五省占總病例數(shù)96.73%,12,流行病學 SARS地區(qū)分布,SARS病例的地區(qū)分布特點：首發(fā)地區(qū)：廣東傳入+地方性傳播的 11個省區(qū)傳入無地方性傳播的 11個省區(qū),13,14,15,流行病學 地區(qū)分布特點表明,遠距離

8、傳播，而不是沿陸地交通蔓延遠程傳播通過飛機、火車等，傳染源可迅速流動任何地區(qū)都可能出現(xiàn)疫情加強監(jiān)測，及時發(fā)現(xiàn)疫情,16,流行病學 職業(yè)構(gòu)成,全國報告臨床診斷病例中醫(yī)務(wù)人員996例，約占18.8%，居第一位其他主要職業(yè)依次為離退人員(10.44%)、工人(8.95%)，公務(wù)人員(8.85%)、家務(wù)及待業(yè)人員(8.46%)、學生(8.21%),17,,流行病學

9、 全國SARS職業(yè)分布,18,醫(yī)院內(nèi)暴發(fā)多見醫(yī)務(wù)人員通過直接診療、護理病人被感染，其中以口腔檢查、氣管插管等操作時容易感染通過探視、護理病人被感染因與SARS病人同住一病房被感染救護車、ICU、病房、X光室成為高危環(huán)境加強個人防護十分重要通風尤其重要,流行病學 聚集性發(fā)病,19,流行病學 傳染源,傳染源：急性期SARS患者

10、患者是主要傳染源部分重癥患者因為頻繁咳嗽或需要氣管插管、呼吸機輔助呼吸等，呼吸道分泌物多，傳染性強個別患者可造成數(shù)十甚至成百人感染，被稱之為“超級傳播者（super-spreader）” 果子貍、貉、蝙蝠、蛇等動物可能是SARS-CoV 的寄生宿主和本病的傳染源，但有待證實,20,流行病學 傳播途徑,飛沫傳播 短距離的飛沫傳播，是本病的主要傳播途徑直接接觸傳播 接觸患者的呼吸

11、道分泌物、消化道排泄物或其他體液間接接觸傳播 接觸被患者污染的物品實驗室傳播 實驗人員在處理含SARS-CoV標本時未采取適當?shù)陌踩胧┗蚯‘數(shù)牟僮饕?guī)程，造成實驗室感染其他 患者腹瀉物中的病毒經(jīng)建筑物的污水排放系統(tǒng)和排氣系統(tǒng)造成環(huán)境污染，可能引起局部流行,21,SARS通過飛機傳播,3月23日以后無飛機傳播的報道,事實上,41架航班發(fā)現(xiàn)疑似病例,4架航班共計發(fā)生25例二代病例,22,流行病學

12、 易感人群,人群普遍易感發(fā)病者以青壯年居多，兒童和老人較少見患者家庭成員和收治患者的醫(yī)務(wù)人員屬高危人群病后機體產(chǎn)生的特異性IgG抗體是一種中和抗體，可持續(xù)1年以上病后可獲得較持久的免疫力,23,發(fā)病機制與病理解剖,發(fā)病機制尚未闡明SARS-CoV侵入人體后，在細胞內(nèi)繁殖，入血引起短暫病毒血癥SARS-CoV可能對肺組織細胞有直接的損害作用SARS-CoV感染誘導的免疫損傷是本病發(fā)病的主要原因,24,發(fā)病機制與病

13、理解剖,雙肺明顯膨脹，鏡下以彌漫性肺泡損傷病變?yōu)橹?，早期有肺水腫及透明膜形成病程3周后有肺泡內(nèi)機化及肺間質(zhì)纖維化，肺泡纖維閉塞、小血管內(nèi)微血栓和肺出血、散在的小葉性肺炎、肺泡上皮脫落、增生等病變肺門淋巴結(jié)多充血、出血及淋巴組織減少肝、腎、心、胃腸道和腎上腺實質(zhì)細胞可見退行性變和壞死,25,臨床表現(xiàn),潛伏期：1~16d，常見為3~6d 初期：急起，畏寒、發(fā)熱，呈弛張熱、不規(guī)則熱或稽留熱，熱程多為1~2周，伴有頭痛、肌肉酸痛、全身

14、乏力，部分患者有腹瀉，無上呼吸道卡他癥狀3~7d后出現(xiàn)干咳、少痰，偶有血絲痰，胸痛，部分可聞少許濕啰音,26,臨床表現(xiàn),極期： 10～14d達到高峰，全身感染中毒癥狀加重頻繁咳嗽，氣促和呼吸困難，低氧血癥，肺滲出、多器官衰竭、死亡、死亡率10%左右（有基礎(chǔ)病40%～50%）易發(fā)生繼發(fā)感染 恢復期：病程2 ～ 3周后，發(fā)熱漸退，其他癥狀與體征減輕乃至消失肺部炎癥吸收和恢復則較慢,27,臨床表現(xiàn),輕型：臨床癥狀輕，病程短重型

15、：病情重，進展快，易出現(xiàn)呼吸窘迫綜合征兒童：病情似較成人輕,28,實驗室檢查,血常規(guī) 病程初期到中期WBC正?；蛳陆担馨图毎嫈?shù)絕對值常減少，部分病例血小板減少T淋巴細胞亞群中CD3+、CD4+及CD8+T淋巴細胞均減少, 尤以CD4+亞群減低明顯。血液生化檢查 丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、乳酸脫氫酶（LDH）及其同功酶等均有不同程度升高血氣分析發(fā)現(xiàn)血氧飽和度降低,29,實驗室檢查,血清學檢測 ELISA和I

16、FA檢測血清中SARS-CoV特異性抗體IgG在起病后2周末檢出率80%以上，第3周末95%以上，病后6個月仍保持高滴度IgM發(fā)病1周后出現(xiàn)，急性期和恢復早期達高峰，3個月后消失單克隆抗體技術(shù)檢測特異性抗原，用于早期診斷分子生物學檢測 RT-PCR法檢查SARS-CoV RNA,30,實驗室檢查,影像學檢查 （ X線和CT檢查）磨玻璃樣影像和肺實變影像絕大部分患者在起病早期多呈斑片狀或網(wǎng)狀改變起病初期常呈單灶病變，短期內(nèi)

17、病灶迅速增多，常累及雙肺或單肺多葉，部分患者進展迅速，呈大片狀陰影重癥患者X線胸片顯示兩側(cè)肺野密度普遍增高，心影輪廓消失，僅在肺尖及肋膈角處有少量透光陰影，稱為“白肺”肺部陰影吸收、消散較慢陰影改變與臨床癥狀體征有時可不一致,31,并發(fā)癥,肺部繼發(fā)感染肺間質(zhì)改變縱隔氣腫、皮下氣腫和氣胸胸膜病變心肌病變骨質(zhì)缺血性改變,32,診斷 診斷依據(jù),流行病學資料 發(fā)病前2周內(nèi)有與SA

18、RS患者接觸，或有明確傳染他人的證據(jù)發(fā)病前2周內(nèi)曾經(jīng)前往或居住于目前有SARS流行的區(qū)域 癥狀與體征起病急，發(fā)熱，偶有畏寒，伴頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、肌肉酸痛、乏力、腹瀉，可有干咳，偶有血絲痰，可有胸悶，嚴重者出現(xiàn)呼吸加速，氣促，或明顯呼吸窘迫肺部體征不明顯，部分患者可聞及少許濕啰音，或有肺實變體征,33,診斷 診斷依據(jù),實驗室檢查 外周血白細胞計數(shù)一般不升高或降低，淋巴細胞計數(shù)常減少；

19、部分患者血小板減少胸部影像檢查有不同程度的片狀、斑片狀磨玻璃密度影，部分患者進展迅速，短期內(nèi)融合成大片狀陰影常為多葉或雙側(cè)改變，陰影吸收消散較慢肺部陰影與癥狀體征可不一致，必須動態(tài)觀察肺部病變情況,34,診斷 診斷標準,臨床診斷病例 對于有SARS流行病學依據(jù)，有癥狀，有肺部X線影像改變，并能排除其他疾病診斷者，可以作出SARS臨床診斷在臨床診斷的基礎(chǔ)上，若分泌物SARS-

20、CoV RNA檢測陽性，或血清SARS-CoV抗體陽轉(zhuǎn)，或抗體滴度4倍及以上增高，則可作出確定診斷,35,診斷 診斷標準,疑似病例 對于缺乏明確流行病學依據(jù)，但具備其他SARS支持證據(jù)者，可以作為疑似病例，需進一步進行流行病學追訪，并安排病原學檢查以求印證對于有流行病學依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無肺部X線影像學變化者，也應(yīng)作為疑似病例。對此類病例，需動態(tài)復查X線胸片或胸部CT，一旦肺部

21、病變出現(xiàn)，在排除其他疾病的前提下，可以作出臨床診 醫(yī)學隔離觀察病例 對于近2周內(nèi)有與SARS患者或疑似SARS患者接觸史，但無臨床表現(xiàn)者，應(yīng)進行醫(yī)學隔離觀察2周,36,診斷 診斷標準,重癥SARS的診斷標準 （具備以下三項之中的任何一項，均可以診斷為重癥SARS ）呼吸困難，呼吸頻率≥30次/min，且伴有下列情況之一胸片顯示多葉病變或病灶總面積占雙肺總面積1/3以上病情

22、進展，48小時內(nèi)病灶面積增大超過50%且占雙肺總面積的1/4以上出現(xiàn)明顯的低氧血癥，氧合指數(shù)低于300 mm Hg（39.9 kPa）出現(xiàn)休克或多器官功能障礙綜合征（MODS）,37,鑒別診斷,流感：流感主要根據(jù)當時、當?shù)亓鞲幸咔榧爸車巳喊l(fā)病情況，無SARS流行病學依據(jù)，卡他癥狀較突出，外周血淋巴細胞常增加發(fā)病早期投以奧司他韋有助于減輕發(fā)病和癥狀必要時輔以流感和SARS的病原學檢查其他上呼吸道感染：細菌性或真菌性肺炎、支

23、原體或衣原體肺炎、等臨床表現(xiàn)類似的呼吸系統(tǒng)疾患,38,預后,本病是自限性疾病，大部分患者經(jīng)綜合性治療后痊愈少數(shù)患者可進展至ARDS甚至死亡我國患者的死亡率6.55%全球平均死亡率10.88%重癥患者、患有其他嚴重基礎(chǔ)疾病以及年齡超過50歲的患者死亡率明顯升高少數(shù)重癥病例出院后隨訪發(fā)現(xiàn)肺部有不同程度的纖維化,39,治 療,隔離和護理 按呼吸道傳染病隔離和護理疑似病例與臨床診斷病例分開收治密切觀察病情變化心理輔導一般

24、治療 臥床休息咳嗽劇烈者給予鎮(zhèn)咳，咳痰者給予祛痰藥發(fā)熱給予解熱鎮(zhèn)痛藥,或給予冰敷、酒精擦浴等物理降溫對癥治療心、肝、腎等器官功能損害腹瀉患者應(yīng)注意補液及糾正水、電解質(zhì)失衡早期可給予持續(xù)鼻導管吸氧,40,治 療,腎上腺糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 目的：抑制異常免疫病理反應(yīng)，減輕全身炎癥反應(yīng)，減輕肺的滲出、損傷，防止或減輕后期的肺纖維化有以下指征之一即可應(yīng)用：嚴重中毒癥狀，對癥治療3d以上最高體溫仍超過39℃X線胸片顯示多發(fā)或

25、大片陰影，進展迅速，48小時之內(nèi)病灶面積增大＞50%且占雙肺總面積的1/4以上達到急性肺損傷或ARDS的診斷標準成人推薦劑量相當于甲潑尼龍80~320 mg/d，可根據(jù)病情及個體差異進行調(diào)整,41,治 療,抗菌藥物的應(yīng)用 治療和控制繼發(fā)細菌、真菌感染，亦可用于對疑似患者的試驗治療，以幫助鑒別診斷抗病毒治療 目前尚無針對SARS-CoV的特異性藥物早期可試用蛋白酶抑制劑類藥物咯匹那韋（lopinavir）及利托那韋（ri

26、tonavir）等免疫治療 重癥患者可試用增強免疫功能的藥物，療效尚未肯定，不推薦常規(guī)使用中醫(yī)藥治療,42,治 療 重型病例的處理,動態(tài)觀察和監(jiān)護 生命體征、出入液量、心電圖及血糖的監(jiān)測盡可能收入重癥監(jiān)護病房,43,治 療 重型病例的處理,呼吸支持治療 氧療 無創(chuàng)正壓人工通氣（NIPPV）有創(chuàng)正壓人工通氣使用呼吸機通氣極易引起醫(yī)

27、務(wù)人員被SARS-CoV感染，故務(wù)必注意醫(yī)護人員的防護謹慎處理呼吸機廢氣，在氣管護理過程中吸痰、沖洗導管等均應(yīng)小心對待,44,治 療 重型病例的處理,糖皮質(zhì)激素對于達到急性肺損傷標準的病例，應(yīng)該及時規(guī)律地使用糖皮質(zhì)激素營養(yǎng)支持 預防和治療繼發(fā)感染 密切監(jiān)測和及時處理繼發(fā)感染，必要時可慎重地進行預防性抗感染治療,45,預 防 控制傳染

28、源,疫情報告 2003年我國將SARS列入法定傳染病管理范疇2004年傳染病防治法將其列為乙類傳染病，但其預防、控制措施采取甲類傳染病的方法執(zhí)行發(fā)現(xiàn)或懷疑本病時，應(yīng)盡快向衛(wèi)生防疫機構(gòu)報告早發(fā)現(xiàn)、早報告、早隔離、早治療隔離治療患者 對臨床診斷病例和疑似診斷病例應(yīng)在指定的醫(yī)院按呼吸道傳染病分別進行隔離觀察和治療隔離觀察密切接觸者 對醫(yī)學觀察病例和密切接觸者，在指定地點接受隔離觀察，為期14d發(fā)現(xiàn)疑似患者，立即以專門的

29、交通工具轉(zhuǎn)往指定醫(yī)院,46,預 防 切斷傳播途徑,社區(qū)綜合性預防 開展本病的科普宣傳，保持公共場所通風換氣、空氣流通出現(xiàn)SARS暴發(fā)或流行，可以實施國境衛(wèi)生檢疫、國內(nèi)交通檢疫注意個人衛(wèi)生 保持良好的個人衛(wèi)生習慣，確保住所或活動場所通風嚴格隔離病人 醫(yī)院應(yīng)設(shè)立發(fā)熱門診，建立本病的專門通道病房、辦公室等均應(yīng)通風良好疑似患者與臨床診斷患者應(yīng)分開病房收治住院患者應(yīng)戴口罩，不

30、得任意離開病房患者不設(shè)陪護，不得探視醫(yī)護人員及其他工作人員進入病區(qū)時，要切實作好個人防護工作,47,預 防 保護易感人群,保持樂觀穩(wěn)定的心態(tài)，均衡飲食，避免疲勞尚無效果肯定的預防藥物可供選擇針對SARS CoV感染的滅活疫苗正處于臨床驗證階段,48,病例討論,患者女性，30歲，廣州市某醫(yī)院護士，4天前護理過SARS病人于2003年2月12日開始出現(xiàn)發(fā)熱，干咳、腹瀉，于2月18日入院