急性呼吸窘迫綜合征ards

1、急性呼吸窘迫綜合征,,定義(acute respiratory distress syndrome，ARDS),因肺內(nèi)、外嚴重疾病導(dǎo)致的以肺毛細血管彌漫性損傷、通透性增加為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化，以進行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征,概述,第一次世界大戰(zhàn) 創(chuàng)傷相關(guān)性大片肺不張第二次世界大戰(zhàn) 創(chuàng)傷性濕肺19世界60年代 休克肺1967 Adult R

2、espiratory Distress Syndrome1994 AECC Adult → Acute Acute Lung Injury2012 Berlin Difinition,病因及高危因素,,肺部重癥感染,肺炎各種新出現(xiàn)的流行性病毒綜合征,,誤吸中毒有害氣體,胎糞溺水煙霧有機磷中毒,,創(chuàng)傷燒傷,肺部挫傷胸、顱腦損傷肺脂肪栓塞,,休克肺灌注

3、肺,膿毒癥休克MODS體外循環(huán)大量輸血,,腫瘤化療移植,白血病器官移植排異,,機械通氣損傷氧中毒,呼吸機相關(guān)損傷和肺炎,,,,,,,,,與侵襲的方式、強度及機體的反應(yīng)有關(guān),胸片：早期僅有肺紋理增多及少許片影→大片間質(zhì)和實質(zhì)浸潤、肺不張，病灶間肺充氣正?！笃诤匣蛐呐K邊緣不清或消失，呈白肺樣改變胸部CT：早期可見肺間質(zhì)滲出影；可不均勻呈重力依賴現(xiàn)象,早期為明顯的低氧血癥、低碳酸血癥、呼吸性堿中毒晚期二氧化碳潴留，呈呼吸

4、和代謝性混合性酸中毒,臨床表現(xiàn),診斷標準,1994年美歐聯(lián)席會議共識（AECC）,柏林ARDS的診斷標準,a 胸片或CT b 如海拔高高超過1千米要做校正PaO2/FiO2?（大氣壓/760） c 輕型病人可考慮無創(chuàng)通氣,AECC診斷標準的局限,無論是AECC或柏林定義，都沒有考慮成人和小兒ARDS在風險因素、病因、病理生理和預(yù)后方面的差異。,鑒于以上考慮，相關(guān)人士組織發(fā)起了小兒ALI共識會議（PALICC）。本次會議的

5、目標是：（1）建立小兒急性呼吸窘迫綜合征（pARDS）定義、分類，特別是高危因素、病因以及病理生理方面的特殊性；（2）為pARDS的支持治療提供建議；（3）明確pARDS今后的研究重點，包括定義近期和遠期預(yù)后。PALICC專家包括8個國家的27名專家，分別來自21個學(xué)術(shù)組織，這些專家均是近5年內(nèi)致力于兒童ARDS及兒童危重癥研究的學(xué)者。PALICC舉行了三次會議，確定了會議的九個子主題，由于pARDS數(shù)據(jù)有限、可用證據(jù)的水平低，以及pA

6、RDS臨床實踐的異質(zhì)性，改良德爾菲方法被選定為本次共識的研究方法，并采用投票方式對建議進行表決。通過RAND/UCLA評分（分值范圍從1到9）來進行判斷。當所有專家的評分均不小于7分時，這項建議為"強烈推薦"。當至少有一個專家的評分低于7分且評分中位數(shù)不小于7分時，這項建議為"一般推薦"。對于那些"一般推薦"的建議，則根據(jù)專家的建議進行修改。修改后的建議被再次分發(fā)，進行下一輪電

7、子評分。經(jīng)過第二次電子評分，一些改寫后的建議獲得了"強烈推薦"，對于第二輪后，仍為"一般推薦"的建議，計算出每個"一般推薦"建議中，評分不小于7分的專家的人數(shù)。如果利用這種計算方法，那么"強烈推薦"就相當于95%以上的專家同意率。,年齡,pARDS包括從新生兒到青春期所有年齡段的兒童。然而，pARDS的排除標準應(yīng)包括圍生期特有的急性低氧血癥原因，例如早產(chǎn)兒相

8、關(guān)性肺病，圍生期肺損傷（例如胎糞吸入綜合征以及分娩期間獲得的肺炎和膿毒癥），或其他先天異常（例如先天性膈疝或肺泡毛細血管發(fā)育不良）（強烈推薦）,pARDS發(fā)病時間和誘因,導(dǎo)致pARDS明確病因引起的低氧血癥癥狀和X線改變的時間必須在7 d以內(nèi)（強烈推薦）。,左心功能不全患兒pARDS的定義,左心功能不全的患兒，在滿足所有其他pARDS標準的情況下，如果急性低氧血癥和近期的胸部影像學(xué)改變不能由急性左心心力衰竭或液體超負荷來解釋時，可以診斷

9、pARDS（強烈推薦）。,影像學(xué)檢查,胸部影像學(xué)上出現(xiàn)與急性肺實質(zhì)病變一致的新的浸潤影，是診斷pARDS的必要條件（強烈推薦）,監(jiān)測氧合的方法（低氧血癥的確定）,對于進行有創(chuàng)通氣治療的患者，推薦氧合指數(shù)（OI）（[FiO2×平均氣道壓（Paw）×100]/PaO2）作為肺疾病嚴重程度的主要指標，優(yōu)于P/F的比值。對于接受無創(chuàng)面罩通氣（CPAP或者BiPAP模式）且CPAP不小于5cmH2O的患者，P/F比值應(yīng)該用于診

10、斷pARDS。對于接受有創(chuàng)機械輔助通氣的患者，當OI指數(shù)無法獲得時，應(yīng)用血氧飽和度指數(shù)（OSI）（[FiO2×Paw×100]/SpO2）評估兒童低氧血癥來對患者pARDS的風險程度進行分層。對于接受無創(chuàng)面罩通氣（CPAP或者BiPAP模式）且CPAP不小于5 cmH2O的患者，當P/F比值無法獲取時，氧飽和度/FiO2可以作為pARDS的診斷指標（強烈推薦）。,,此次pARDS共識與2011年柏林會議的一個顯著差異

11、在于使用OI或OSI取代P/F比值來評價低氧血癥并對ARDS分級，這樣可以更客觀地評價機械通氣壓力對氧合的影響。此外對無創(chuàng)通氣下及左心衰竭情況下如何判斷有無ARDS給予了明確的定義，對ARDS的高?；純阂步o予了界定（表2），便于早期發(fā)現(xiàn)及時干預(yù)。,,慢性心肺疾病患兒pARDS的定義,對于存在慢性肺部疾病接受吸氧、無創(chuàng)通氣或者氣管切開術(shù)進行有創(chuàng)通氣治療的患者，如果出現(xiàn)符合pARDS標準的急性表現(xiàn)（急性起病、損害病因明確、影像學(xué)表現(xiàn)為新發(fā)的

12、肺實質(zhì)改變），氧合情況從基礎(chǔ)值急劇惡化符合pARDS氧合診斷標準，則可以考慮存在pARDS。對于紫紺型先天性心臟疾病患者，如果出現(xiàn)符合pARDS標準，氧合情況急劇惡化不能用基礎(chǔ)疾病解釋，則可以考慮存在pARDS。接受機械通氣的慢性肺病或紫紺型先天性心臟疾病的兒童，若急性發(fā)作時滿足pARDS標準，不應(yīng)依據(jù)OI或OSI進行風險分層。未來的研究應(yīng)明確，慢性呼吸衰竭基礎(chǔ)上的急性低氧性呼吸衰竭患者如何進行pARDS的風險分層（強烈推薦）。無論是

13、AECC還是柏林標準都沒有對有慢性心肺疾病患者如何診斷ARDS作出定義，新的pARDS共識對這些特殊情況給予了定義，是一個顯著變化。,1. 心源性肺水腫：見于各種原因引起的急性左心功能不全，如瓣膜性、高血壓性和冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，心肌炎和心肌病等。其病理基礎(chǔ)是由于左心功能衰竭，→致肺循環(huán)流體靜壓升高， 液體漏出肺毛細血管， 故水腫液蛋白含量不高。ARDS時則因肺泡毛細血管膜損傷，通透性增加，水腫液蛋白含量較高,鑒別診斷,2. 非

14、心源性肺水腫：ARDS屬非心源性肺水腫的一種，但非心源性肺水腫決非僅為ARDS，尚可見于多種情況：如輸液過量，血漿膠體滲透壓降低如肝硬化、腎病綜合征等。還可見于由于胸腔抽液、抽氣過多、過快，或抽吸負壓過大，引起的復(fù)張后肺水腫等，此類患者的特點是，有明確的病史；肺水腫的癥狀、體征及Ｘ線征象出現(xiàn)較快，治療后消失也快；低氧血癥一般不重，吸氧較易糾正。,鑒別診斷,3. 急性肺栓塞：各種原因?qū)е碌募毙苑嗡ㄈ?，患者亦可突然呼吸急促，煩躁不安，發(fā)紺或

15、咯血；血氣分析PaO2↓和PaCO2↓。與ARDS頗為相似。 急性肺栓塞患者，多有深靜脈血栓形成、腫瘤、羊水栓塞等病史，多有較劇烈的胸痛、發(fā)熱，查體可發(fā)現(xiàn)心動過速、肺部濕羅音、胸膜摩擦音或胸腔積液體征，以及P2↑↑↑或分裂,或黃疸等◆ 胸部Ｘ線檢查肺內(nèi)可見典型的楔形或圓形陰影。選擇性肺動脈造影和胸片結(jié)合肺核素掃描可確診本病,鑒別診斷,ARDS與心源性肺水腫鑒別診斷,,,,,其他藥物治療,限制性液體管理策略,有創(chuàng)機械通氣的小潮氣量

16、肺保護策略,無創(chuàng)呼吸支持,治療,首選壓力控制模式，遞減氣流，吸呼比1:1或反比，低潮氣量6-8ml/Kg,最佳PEEP的應(yīng)用,允許性高碳酸血癥,肺保護策略,俯臥位通氣,高頻振蕩通氣（HFO）,體外膜氧合器（ECMO）,,目前尚無關(guān)于常頻機械通氣模式（控制或輔助模式）對pARDS預(yù)后影響的研究報道。因此，關(guān)于pARDS患兒的通氣模式，尚無推薦建議（強烈推薦）。對于任何機械通氣的患兒，在控制通氣模式下，應(yīng)該根據(jù)肺的病理狀態(tài)和呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性

17、設(shè)置潮氣量，以患兒的年齡或者體重為依據(jù)（5～8 ml/預(yù)計公斤體重），控制潮氣量在患兒生理潮氣量范圍之內(nèi)或以下（一般推薦，88%同意率）。根據(jù)疾病的嚴重程度，患者潮氣量的設(shè)置應(yīng)該個體化。呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性差的患者，潮氣量應(yīng)為3～6 ml/預(yù)測公斤體重。對于肺順應(yīng)性保持較好的患者，潮氣量應(yīng)更接近生理范圍（5～8 ml/預(yù)測公斤體重）（一般推薦，84%同意率）。在沒有跨肺壓數(shù)值的情況下，吸氣平臺壓力不超過28 cmH2O。胸壁彈性增加（即胸

18、壁順應(yīng)性減小）的患者可以允許吸氣平臺壓稍高一點（29～32 cmH2O） （一般推薦，72%同意率）。,PEEP/肺復(fù)張,對于嚴重pARDS患兒，應(yīng)根據(jù)氧合以及血流動力學(xué)反應(yīng)，采取滴定法設(shè)置PEEP，推薦PEEP可以設(shè)置稍高一些（10～15 cmH2O）（一般推薦，88%同意率）。 對于特別嚴重pARDS患兒，可能需要將PEEP參數(shù)調(diào)整至15 cmH2O以上，然而，如前文所述，需要注意限制氣道平臺壓（強烈推薦）。 當PEEP值上

19、調(diào)時，需要密切監(jiān)測患兒的氧轉(zhuǎn)運指標、呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性、血流動力學(xué)指標等（強烈推薦）。 通過謹慎的緩慢增加和緩慢降低PEEP的肺復(fù)張方式，改善嚴重的氧合障礙。由于缺乏有效的數(shù)據(jù)支持，不建議對pARDS患者進行持續(xù)肺復(fù)張（一般推薦，88%同意率）。,高頻通氣,對于低氧性呼吸衰竭的患兒，如果沒有胸壁順應(yīng)性降低的臨床證據(jù)且氣道平臺壓大于28 cmH2O，則可以考慮將高頻振蕩通氣（HFOV）作為機械通氣模式的一種替代方案。HFOV可以考慮用于中

20、重度pARDS患兒（一般推薦，92%同意率）。在進行HFOV時，在連續(xù)監(jiān)測氧合、CO2水平及血流動力學(xué)變化情況下，通過逐步升高或者降低氣道平均壓力來確定最適宜的肺容積（強烈推薦）。不建議對pARDS患兒常規(guī)使用高頻噴射通氣（HFJV）。嚴重氣漏綜合征的患者除可使用HFOV外，還可以考慮應(yīng)用HFJV（一般推薦，64%同意率）。高頻沖擊通氣（HFPV），不推薦作為pARDS常規(guī)通氣模式（強烈推薦）。對于pARDS患兒以及分泌物誘發(fā)的

21、肺萎陷（例如吸入性損傷），當常規(guī)臨床治療無效時，可以考慮進行HFPV（一般推薦，72%同意率）。,氧合目標,氧合以及通氣的理想目標，應(yīng)該根據(jù)機械通氣支持可能造成的氧中毒或其他損害的風險來進行滴定評估（強烈推薦）。對于輕型pARDS，當PEEP低于10 cmH2O時，血氧飽和度一般應(yīng)保持在92%～97%（一般推薦，92%同意率）。對于PEEP不低于10 cmH2O的pARDS患兒，當PEEP達到最優(yōu)時，血氧飽和度水平可以適當維持在低值（8

22、8%～92%）（強烈推薦）。沒有充分數(shù)據(jù)支持設(shè)定一個較低的SpO2下限（強烈推薦）。當血氧飽和度低于92%，應(yīng)監(jiān)測中心靜脈血氧飽和度以及氧轉(zhuǎn)運指標（強烈推薦）。對于中度至重度pARDS患兒，容許性高碳酸血癥有利于減少呼吸機相關(guān)性肺損傷（強烈推薦）。如以前肺保護性策略指南所述，肺保護通氣策略允許pH值維持在7.15～7.30之間。沒有足夠的數(shù)據(jù)支持pH值可以維持在更低的水平。容許性高碳酸血癥的禁忌證應(yīng)包括：顱內(nèi)壓增高，重度肺動脈高壓，部分

23、先天性心臟疾病，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，以及明顯心功能不全（一般推薦，92%同意率）。不推薦常規(guī)補充碳酸氫鹽（強烈推薦）。,,特別值得關(guān)注的強烈推薦建議是，在pARDS患兒PEEP值在10 cmH2O以上時，SaO2維持在88%～92%是可以接受的。因為有證據(jù)表明在接受機械通氣的患兒，在恰當鎮(zhèn)靜并有良好灌注情況下（低代謝率），SaO2維持在82%～88%是安全的，也足夠維持有氧代謝的需要。因此，共識強調(diào)沒有必要為取得較高的氧合水平而不斷提高呼

24、吸機參數(shù)（如PIP、MAP，PEEP或FiO2），這是一種治療藝術(shù)。,藥物治療,糖皮質(zhì)激素,抗凝治療(肝素）,免疫調(diào)節(jié)劑,一氧化氮吸入,肺表面活性物質(zhì)替代,選擇性擴張肺血管，降低肺動脈壓改善通氣血流比例失調(diào)，減少肺水腫形成,ARDS存在PS減少或功能喪失但目前研究未顯示其對ARDS的血流動力學(xué)指標、氧合、機械通氣時間、ICU住院時間及30天生存率有明顯改善,柏林2012-ARDS的治療流程,,300 2