急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)及早期識別

1、急性呼吸窘迫綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)及早期識別,流行病學(xué)調(diào)查顯示ALI/ARDS是臨床常見危重癥,根據(jù)1994年歐美聯(lián)席會議提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)：ALI發(fā)病率為每年18/10萬，ARDS為每年13～ 23/10萬。2005年研究顯示：ALI/ARDS發(fā)病率分別每年79/10萬和59/10萬提示了ALI/ARDS發(fā)病率明顯增高，可以和腫瘤、AIDS、哮喘或心肌梗死等疾病相提并論,死亡率,雖然不同研究對ARDS病死率的報道差異較大，總體來說ARDS

2、的病死率仍較高。1967-1994國際正式發(fā)表的ARDS臨床研究分析，3264例ARDS的患者死亡率在50%。根據(jù)最近統(tǒng)計報道指出美國每年約有190000例ALI/ARDS患者，其中約74500例患者死于ARDS。,定義,ALI/ARDS是在嚴(yán)重感染、休克、創(chuàng)傷及燒傷等非心源性疾病過程中，肺毛細血管內(nèi)皮細胞和肺泡上皮細胞損傷造成彌漫性肺間質(zhì)及肺泡水腫，導(dǎo)致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。以肺容量減少、肺順應(yīng)性降低、嚴(yán)重的通氣/血

3、流比例失調(diào)為病理生理特征，臨床上表現(xiàn)為進行性低氧血癥和呼吸窘迫，肺部影像學(xué)上表現(xiàn)為非均一性的滲出性病變。,導(dǎo)致ARDS的病因較多，一般可分為直接肺損傷和間接肺損傷兩大類：,（1）、直接肺損傷因素：嚴(yán)重肺部感染、胃內(nèi)容物吸入、肺挫傷、吸入有毒氣體、淹溺及氧中毒等。（2）、間接肺損傷因素：嚴(yán)重全身性感染、嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷、重癥急性胰腺炎、大量輸血體外循環(huán)、彌漫性血管內(nèi)凝血等。但并非具有危險因素的患者均發(fā)展為ARDS。已有流行病學(xué)研究表明

4、，有特定危險因素的患者發(fā)展為ARDS的比例為7%-34%。,診斷標(biāo)準(zhǔn)不斷完善,1967年首次由Ashbaugh第一次提出了成人呼吸窘迫綜合征（ARDS） 1、病人有嚴(yán)重的低氧血癥，并且給氧以后無緩解。 2、有些病人在應(yīng)用PEEP后有改善。 3、尸檢發(fā)現(xiàn)廣泛的肺部浸潤，水腫，透明膜形成。,1994年歐美共識會議（AECC）提出ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)并被廣泛接受,ALI/ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：1、急性發(fā)作的低氧血癥2、氧合指數(shù)

5、 (PaO2/FiO2)≤200mmHg，與PEEP水平無關(guān)3、胸片：雙肺浸潤病變4、PAWP≤18mmHg，或無左心房壓力增高的臨床證據(jù)。 ALI：PaO2/FiO2≤300mmHg，與PEEP無關(guān),,但是，多年來的研究也顯示出AECC的診斷標(biāo)準(zhǔn)在臨床應(yīng)用存在較多問題。 1、氧合指數(shù)可因吸氧濃度的不同和呼吸機參數(shù)的變化而變化，特別是PEEP。 2、胸片：閱讀者（臨床醫(yī)師，反射醫(yī)師）對浸潤性病變的理解

6、可能不一致。 3、PAWP：典型的ARDS患者可因胸膜壓高或快速液體復(fù)蘇而使PAWP增加。,,因此，由歐洲危重醫(yī)學(xué)會（ESICM）與美國胸科會（ATS）組成的聯(lián)合委員會于2012年在JAMA上發(fā)表了ARDS新的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,ARDS新的診斷標(biāo)準(zhǔn)——柏林標(biāo)準(zhǔn),1、根據(jù)氧合指數(shù)，將ARDS分為三個連續(xù)的病程： 輕度：PaO2/FiO2 200-300mmHg 中度：PaO2/FiO2 100-200mmHg 重度：Pa

7、O2/FiO2 ≤ 100mmHg 取消了ALI這一概念。2、明確急性起病為一周內(nèi)。即具有已知危險因素后一周內(nèi)發(fā)病，或在新出現(xiàn)或原有呼吸系統(tǒng)癥狀加重后一周內(nèi)發(fā)病。3、加入了PEEP對氧合指數(shù)的影響，要求在PEEP≥5cmH2O時評價PaO2/FiO2。,ARDS新的診斷標(biāo)準(zhǔn)——柏林標(biāo)準(zhǔn),4、剔除了PAWP對心功能不全的診斷，強調(diào)ARDS可以與心源性肺水腫并存，診斷ARDS的前提是呼吸功能衰竭無法用心功能衰竭或液體負荷過多解釋。

8、5、提出了導(dǎo)致ARDS的一些高危因素，主要有嚴(yán)重創(chuàng)傷、膿毒血癥、吸入性損傷、重癥感染等。6、借助影像學(xué)征象對嚴(yán)重程度進行量化分級，肺野病變范圍≥3/4被列為重度ARDS的診斷指標(biāo)之一。,ARDS早期識別仍在探索中,ARDS一旦診斷后病情往往進展迅速，晚期干預(yù)措施有限，且ALI/ARDS缺乏早期診斷的特異、敏感指標(biāo)，所以提高ARDS的早期識別是搶救成功的關(guān)鍵。,1988年，肺損傷（LIS）評分系統(tǒng),胸片低氧血癥PEEP肺順應(yīng)性

9、但是該評分需行機械通氣后才可獲得，但已行機械通氣的患者往往病情已發(fā)展較重，不能達到臨床早期識別目的，故在臨床使用上受到限制。,近年來美國學(xué)者在多中心大樣本對照研究基礎(chǔ)上提出了肺損傷預(yù)測評分（LIPS）,該系統(tǒng)從患者易感因素、高危手術(shù)、高危創(chuàng)傷和風(fēng)險修正4方面進行評分，這些數(shù)據(jù)在入院早期即可獲得，不受是否行機械通氣限制。,肺損傷預(yù)測評分,變量 分值誘因： 休克

10、 2.0 誤吸 2.0 膿毒癥 1.0 肺炎 1.5高危手術(shù)：（如急診手術(shù)增加1.5分） 脊柱

11、 1.0 急腹癥 2.0 心臟 2.5 主動脈血管 3.5,肺損傷預(yù)測評分,變量 分值高危創(chuàng)傷： 腦外傷

12、 2.0 煙塵吸入損傷 2.0 淹溺 2.0 肺挫傷 1.5 多發(fā)性骨折 1.5危險因素： 酗

13、酒 1.0 肥胖（BMI>30） 1.0 低蛋白血癥 1.0 化療 1.0 FiO2>0.35(>4L/min)

14、 2.0 呼吸急促>30次/分 1.5 SpO2<95% 1.0 酸中毒（PH<7.35） 1.5 糖尿?。▋H在膿毒癥時計算） -1.0,,LIPS評分越高，患者發(fā)生

15、ALI/ARDS風(fēng)險越大。LIPS系統(tǒng)預(yù)測ALI/ARDS具有較好的準(zhǔn)確性和特異性。但該評分提出尚短，還需臨床進一步驗證。,,此外，有報道指出既往存在糖尿病病史較非糖尿病患者發(fā)生ARDS的風(fēng)險降低，提示糖尿病似乎有保護急性肺損傷的作用。這與LIPS（肺損傷預(yù)測評分）評分所得結(jié)論一致。其機制尚不清楚，有研究提示可能與外源性胰島素的抗炎作用有關(guān)。,總結(jié),ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)完善：界定ARDS的時限---確定PEEP數(shù)值---取消PAWP指標(biāo)-