急性冠脈綜合征教學(xué)查房

1、急性冠脈綜合征教學(xué)查房,顧華麗2015-12-08,一、查房目的和要求（在示教室布置）,掌握胸痛病史采集要點掌握急性冠脈綜合征（急性心梗）診斷和處理原則熟悉AMI指南更新培養(yǎng)同學(xué)們臨床診斷思維,二、病史采集和體格檢查,（在病房，患者床旁進行）,三、進行查房進一步提問講解,（再次回到示教室進行）,病歷,誘因？,部位、放射痛,持續(xù)時間,誘發(fā)緩解因素,病例病史采集要點,1.主要癥狀：胸痛2.胸痛：部位、范圍、性質(zhì)、程度、放射痛、持續(xù)

2、時間、誘發(fā)及緩解因素3.治療的過程,體格檢查,,,,心音？額外心音？,體格檢查要點,1.生命體征（重點）2.心肺查體（要點）3.其他:頸靜脈、腹部（肝臟）、四肢（下肢水腫）等,心臟聽診,問題1：心臟聽診的內(nèi)容,心率、心律、心音、額外心音、雜音、心包摩擦音,心臟聽診,問題2：舒張期奔馬律聽診的特點及意義,奔馬律：心率100次/分以上，在S2以后出現(xiàn)的病理性S3或S4，分別形成室性奔馬律（舒張早期奔馬律）或房性奔馬律（舒張晚期奔馬律）

3、,室性奔馬律：是由于心室舒張期負荷過重，心肌張力減低和順應(yīng)性減退，致心室舒張時血液充盈引起室壁振動。提示嚴重器質(zhì)性心臟病，常見于心衰、急性心肌梗死、重癥心肌炎和擴張型心肌病等。,房性奔馬律：其發(fā)生與心房收縮有關(guān)，是由于心室舒張末期壓力增高或順應(yīng)性減退，致心房為克服心室的充盈阻力而加強收縮產(chǎn)生的異常心房音。多見于阻力負荷過重引起心室肥厚的心臟病，如高心、肥心、主動脈瓣狹窄等。,本例臨床特點,male 58y，Diabetes，Hyper

4、tentionClinical manifestations of gradually increasing Main Symptoms:chest pain for 2 weeks dyspneaMain Signs: Hypertention moist crackles S1 diminutio

5、n edema lower extremity,,,,實驗室及輔助檢查,心電圖心肌酶心超排除其他疾病的陰性結(jié)果,此患者心電圖,,2015-11-18 18:42,,,,,2015-11-19 8:26,,,2015-11-20 19:15胸痛,實驗室檢查,,,11.15初入醫(yī)院,11.16復(fù)查,動態(tài)監(jiān)測心肌酶譜,,心超,,Diagnosis,胸痛,,,診斷？診斷依據(jù)？,鑒別診斷,診斷,,心

6、功能,急性胸痛的鑒別診斷,此患者的鑒別診斷,急性肺栓塞（acute pulmonary embolism)主動脈夾層(dissection of aorta)張力性氣胸(tention pneumothorax)急性心包炎(acute pericarditis ),,急性冠脈綜合征,問題3：何為急性冠脈綜合征？,(acute coronary syndromes，ACS) 指冠狀動脈內(nèi)是以冠狀動脈粥樣硬化斑塊破裂繼發(fā)血栓形

7、成，完全或不完全阻塞冠脈血管腔為病理基礎(chǔ)的一組心臟急性缺血綜合征，是冠心病病程中的嚴重事件，容易導(dǎo)致大面積心肌壞死甚至猝死。,急性冠脈綜合征分類,ＡST段抬高的急性冠脈綜合征（STE-ACS） （占１／４）－急性ST段抬高心肌梗死－STEMI Ｂ非ST段抬高的急性冠脈綜合征（NSTE-ACS） 　 （占３／４） 　　　　不穩(wěn)定型心絞痛（ unstable angina pectoris－ UAP/UA）　　　非ST段

8、抬高的心肌梗死（NSTEMI） 2014美國指南采用新的術(shù)語NSTE-ACS替代了不穩(wěn)定性心絞痛（UA）和非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI）。采用NSTE-ACS這個術(shù)語，是因為UA和NSTEMI在病理生理學(xué)上是連續(xù)的，而且二者從臨床表現(xiàn)上難以區(qū)分。中國在2012年發(fā)布的指南也采用了NSTE-ACS統(tǒng)一定義。,急性心梗的診斷,從3:2模式轉(zhuǎn)變?yōu)?+1模式,3:2模式,1 缺血性胸痛的病史2 心肌缺血及壞死的心電圖動態(tài)演變3

9、心肌壞死的血清標志物動態(tài)改變?nèi)龡l中兩條符合即可診斷急性心梗,1+1模式,第一個1： 有典型心肌壞死標志物（TnT、TnI或CKMB）的升高回落第二個1：有下述4種情況之一 ①心肌缺血的癥狀 ②冠脈介入證實 ③ST段抬高、新發(fā)左束支阻滯 ④出現(xiàn)病理性Q波,警惕癥狀不典型的急性心梗,1 無痛性心梗2 以腦循環(huán)障礙為表現(xiàn)的心肌梗死3 以休克和急性左心衰為表現(xiàn)4 中老年人以胃腸癥狀為主表現(xiàn)的下壁

10、心梗5 以心律失常為表現(xiàn)的心梗6 以牙痛、咽痛、背痛等為主要表現(xiàn),提示ACS的非胸痛表現(xiàn)—輕體力相關(guān)/發(fā)作性Symptoms Suggestive of ACS in the Absence of Chest Pain,呼吸困難／疲乏Dyspnea/Fatigue腦力下降Diminished mental status不明原因高血糖Unexplained hyperglycemia胃周痛Epigastric Pain背痛Ba

11、ck Pain頸痛Neck Pain臂痛Arm Pain頜痛Jaw Pain出汗Diaphoresis,問題：此類胸痛患者就診后首先進行哪些檢查？,全導(dǎo)心電圖（最重要，10分鐘內(nèi)）生命體征監(jiān)護實驗室檢查：血常規(guī)、血凝常規(guī)（包括D-二聚體）、心肌酶學(xué)標志物（TnI、CK-MB、MYO、BNP)、血生化（電解質(zhì)、血糖、腎功）影像學(xué)：CT、超聲等,心電圖,EKG監(jiān)測ST段的動態(tài)變化可及時檢出STEMI患者，對立即啟動再灌注治療至

12、關(guān)重要（２胸導(dǎo)抬高≥0.2mv, ２肢導(dǎo)抬高≥0.1mv） EKG可明確患者有無缺血性ST-T改變，尤其是胸痛發(fā)作時EKG檢查有重要意義。有ST-T動態(tài)變化--高危無ST-T動態(tài)變化--低危,此患者診斷,冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 急性冠脈綜合征 NSTE-ACS NSTEMI 心功能Ⅱ級（Killip 分級）高血壓?。?級，極高危）2型糖尿病肺部感染,ACS患者危險性的臨

13、床評估,STEMI本身均為高危ACS 如伴有下列任何一項屬于高危患者： 女性 、高齡(＞70歲) 既往梗死史 兩個或以上部位ST段異常心電圖導(dǎo)聯(lián)數(shù)的增加 伴血流動力學(xué)不穩(wěn)定：VF/VT 、心房顫動、竇性心動過速、肺部啰音 、 低血壓、 伴發(fā)左右束支阻滯 前壁心肌梗死 合并糖尿?。ǘ嘀浡∽?，需PCI/CABG）或未控制的高血壓,NSTE-ACS高?；颊撸ㄖ辽倬邆?條）,

14、缺血癥狀48小時內(nèi)惡化長時間（>20min）進行性靜息胸痛缺血引起肺水腫、低血壓，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音增強，心動過緩或過速，年齡>75y靜息心絞痛伴一過性ST段改變，新出現(xiàn)束支阻滯，持續(xù)性室速肌鈣蛋白明顯增高,,,11-26 20:23,復(fù)查心超,,,此患者是高危患者嗎？,ACS治療原則,開通血管并保持通暢－再灌注治療，控制嚴重心肌缺血，避免/減少心肌壞死促進冠脈病變的穩(wěn)定，預(yù)防血栓再次形成穩(wěn)定心臟電

15、與機械功能積極防治并發(fā)癥，有效保護左心功能，努力改善近、遠期預(yù)后,ACS開通“罪犯”血管的方法,溶栓PCI/PTCA急診CABG：不適合行急診PCI或出現(xiàn)急性心梗機械并發(fā)癥需外科手術(shù)修補者。,STEMI干預(yù)策略,盡快/充分/持續(xù)開通“罪犯”血管-IRA挽救心肌，挽救生命時間就是心肌，時間就是生命 “Timing is everything”,ACS的溶栓治療,用于STEMI早期（6-12小時內(nèi)）溶栓開始越早，獲益越

16、明顯。 AMI發(fā)病后2h~6h內(nèi)，溶栓治療每提前1h，死亡率降低1%對于發(fā)病時間＞12小時以上的AMI，仍有進行性缺血性胸痛和廣泛ST段抬高，仍可考慮溶栓無禁忌癥年齡＞75歲的老年患者，若無法立即進行機械再灌治療，也應(yīng)給予溶栓治療,ACS的溶栓治療,非ST段抬高的ACS不主張進行溶栓治療 1）非ST段抬高的ACS多為非完全閉塞性冠脈病變，其血栓成分多為以血小板為主的白血栓，對溶栓藥物反應(yīng)差2）溶栓藥物具有潛在的促凝作

17、用，可能使原來尚未閉塞的血栓形成完全閉塞性血栓以阻塞血管，導(dǎo)致病情惡化,溶栓絕對禁忌癥,出血性腦卒中或可能發(fā)生的不明原因的腦卒中已知腦血管結(jié)構(gòu)異常顱內(nèi)惡性腫瘤最近3個月內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中（不包括4.5h內(nèi)）可疑主動脈夾層活動性出血或出血素質(zhì)3個月內(nèi)嚴重頭部閉合傷或面部創(chuàng)傷2月內(nèi)顱內(nèi)或脊柱內(nèi)外科手術(shù)嚴重高血壓SB>180和或DB>110,對治療無反應(yīng),溶栓相對禁忌癥,年齡>=75Y3個月前缺血性腦卒中

18、3周內(nèi)創(chuàng)傷或持續(xù)>10min心肺復(fù)蘇3周內(nèi)大手術(shù)4周內(nèi)內(nèi)臟出血2周內(nèi)不可壓迫部位的穿刺正在接受口服抗凝藥物治療妊娠晚期肝臟疾病消化性潰瘍活動期非絕對禁忌癥的其他顱內(nèi)病變,溶栓劑,第一代：尿激酶/ 鏈激酶或重組鏈激酶第二代：組織型纖溶酶原激活劑(t-PA)第三代：重組組織型纖溶酶原激活劑(rt-PA) t-PA分子的多位點突變體

19、 TNK—tPA n－PA,再通標準--主要指標,1）溶栓后2小時之內(nèi)或任何一個30分鐘間期的前后比較，抬高的ST段回降幅度≥50％2）CK-MB或CK峰值提前到距發(fā)病后的14小時以內(nèi)冠脈造影:直接顯示溶栓后是否再通的金指標,再通標準--次要指標,1）開始輸入溶栓劑的2小時之內(nèi)，胸痛迅速及顯著減輕或完全緩解2）開始輸入溶栓劑的2小

20、時之內(nèi)，出現(xiàn)再灌注性心律失常，如加速性室性自主心律或竇緩，伴一過性低血壓或房室傳導(dǎo)、束支阻滯消失。具有以上兩項主要指標，或一項主要、兩項次要指標者。臨床上判斷為血管再通。,STEMI介入治療治療時間窗口,發(fā)病時間在12h之內(nèi)，伴心源性休克可延長至18-36h.急診室首診到直接PCI時間<=90min Door to Treatment TimeFMC到預(yù)計轉(zhuǎn)運直接PCI<120min溶栓后PCI :溶

21、栓成功者3-12小時 溶栓失敗者盡早,NSTE-ACS干預(yù)策略,對UA/NSTEMI患者應(yīng)進行危險分層,UAP/NSTEMI的危險分層(2),低危 中危 高危 臨床癥狀 輕 中 重 伴HF、低血壓、VT AF、出汗誘發(fā)因素 明顯 中等 輕

22、 ECG ST↓≤1mm 1-3mm ≥3mm 范圍局限導(dǎo)聯(lián) 更多導(dǎo)聯(lián) 廣泛導(dǎo)聯(lián) CK-MB - ± + cTnT/I - ± +,NSTE-ACS介入治療策略,高危患者、藥物治療失敗的中/低?；颊弑M早心導(dǎo)管檢查和血運重建術(shù)介入治療技術(shù)細節(jié)等同于急性心梗患者2014ACC/AHA 非 ST 段抬高型急性冠脈綜合征診治指南推薦NSTE-ACS

23、患者更適合采用血管重建治療。因為ACS所引起的心肌缺血更容易演變成心梗，甚至死亡。另外，ACS患者用血管重建治療比藥物治療更能有效地減少心絞痛的發(fā)生。,,此患者是高?；颊?！,問題：,經(jīng)過以上分析，此患者應(yīng)采取哪種治療方案？WHY?,,,ACS一般內(nèi)科治療方法,抗血小板治療 阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、GP IIb/IIIa拮抗劑抗凝治療 肝素或低分子肝素、直接凝血酶抑制劑抗缺血治療：氧供－氧需 硝酸酯、β-阻斷劑

24、、鈣阻斷劑調(diào)脂治療ACEI、醛固酮受體拮抗劑,問題,急性心梗常見并發(fā)癥有哪些？,并發(fā)癥,左心功能不全/急性左心衰竭右室梗死和功能不全心源性休克心律失常 室性心律失常 室上性快速心律失常/心房顫動 緩慢性心律失常,并發(fā)癥,機械性并發(fā)癥 左室游離壁破裂 空間隔穿孔 乳頭肌和鄰近的腱索斷裂等栓塞室壁瘤梗塞后綜合癥:心包炎.胸膜炎.肺炎,問題,此患

25、者出現(xiàn)哪些并發(fā)癥？什么表現(xiàn)？怎么處理？,問題,如何做好心梗的二級預(yù)防？,二級預(yù)防,簡單易記的「ABCDE」治療方案仍然可以有效指導(dǎo)治療：A—Asprin阿司匹林、 ACEI血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 Anti-angina硝酸酯類B—Blood pressure降壓、β-受體阻滯劑C—Cigarette戒煙、Cholesterol降低膽固醇D—Diet合理飲食、Diabetes控制糖尿病E—