急性冠脈綜合征治療的對策

1、心血管急癥救治,陽江市人民醫(yī)院 心內科 歐家滿,心血管急癥,心血管死亡率已成為死亡原因的比例大升,由11.7%上升至43.8%.心血管急癥因為隨時隨地都可急性發(fā)作.危重,變化快.除要有全面急癥理論和實踐經驗外,更要當機立斷,勇于擔當.大多時候要集中一兩個科室甚至多家醫(yī)院的力量才能問心無愧.,幾點說明,+心血管急癥包括心肌梗死,心力衰竭,心源性暈厥,肺梗死,主動脈夾層和心源性瘁死等．這些急危重癥病人的死亡很高

2、對大醫(yī)院的專家都提出嚴竣考驗. + 我在此不能一一為大家講解各種心血管急癥搶救,心血管急癥大多與冠心病有關，今天主要談冠心病急癥判斷和處理. +冠心病(CAD)離我們有多遠? +CAD與急性冠脈綜合征(ACS)有什么不同?為什么還要談ACS? +碰到ACS怎么處理? +如果還不理解，課后再討論。,,,,芝加哥——圣路易斯Cardinals隊的投手，Darry Kile，和他

3、的哥哥Dan一起在芝加哥吃晚飯晚上10點，33歲的Kile回到Cardinals隊下榻的酒店，,急性冠脈綜合征治療對策,ACS的概念和病理機制非ST抬高型ＡＣＳ的治療策略ST抬高型ＡＣＳ的治療策略急性心肌梗死的“綠色通道”,一、ACS的概念和病理機制,急性冠脈綜合征：是指在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，斑塊破裂、破損或出血、痙攣，導致血栓形成，完全或不完全堵塞冠狀動脈的急性病變，臨床表現為： 不穩(wěn)定心絞痛（UPA

4、） 急性心肌梗死(AMI):非ST抬高心梗(NSTEMI)和ST抬高心梗(STEMI) 猝 死,急性冠脈綜合征(ACS),急性冠脈綜合征的病理生理學,Fuster V et al NEJM 1992;326:310–318Davies MJ et al Circulation 1990;82(Suppl II):II–38, II–46,,纖維帽巨噬細胞脂質池 外部切變力,,,,,

5、,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,裂隙,,,,,,,,,,大裂隙,小裂隙,壁血栓(不穩(wěn)定性心絞痛/ 非ST段抬高性心肌梗死),阻塞性血栓(ST段抬高性心肌梗死),“易損”斑塊,斑塊破裂,血栓,動脈粥樣硬化血栓形成的圖示,,,有或無肌鈣蛋白升高,CK-MB 或肌鈣蛋白,,,,動脈粥樣硬化血栓形成的病理過程:,正常,脂肪條紋,纖維斑塊,粥樣硬化斑塊,斑塊破潰/裂隙和血栓形成,,,,心肌梗死,缺血性中風/TIA,下肢缺血

6、(動脈硬化性閉塞癥),,,,臨床無癥狀,,,心血管死亡,,,年齡增長、高血壓病、吸煙、高脂血癥、遺傳等。,穩(wěn)定性心絞痛間歇性跛行,,,,,,,不穩(wěn)定性心絞痛,}ACS,ACS, 急性冠脈綜合征; TIA, 一過性腦缺血發(fā)作,血栓形成過程中血小板的粘附/激活/聚集,,,Activation,2,Thrombin,ADP,5 HT,TXA2,,,誘因,性質,放射痛,時間和緩解方式,主張新三聯來查心肌梗死。以肌鈣蛋白為核心加上肌紅蛋白和

7、肌酸激酶同工酶（CK-MB）。肌紅蛋白早發(fā)現,肌鈣蛋白敏感性高,肌酸激酶同工酶則反映嚴重程度.2001年AHA / ACC 發(fā)表 “MI標準定義的增訂－肌鈣蛋白（cTnT）診斷陽性值的影響”，推薦： 肌鈣蛋白可作為診斷心肌梗死的最主要的特異性指標，臨床上缺血性胸痛患者只要有 cTnT 升高，即提示心肌有微梗死(0.5mg)。所以有專家認為心衰者大多數合并CAD。此時有CTI升高者提示有心肌梗死存在。,三、非ST段抬高型ＡＣＳ的 治療

8、策略,Anti-ischemic agents 抗缺血Anti-thrombin agents 抗 凝Anti-platelet agents 抗血小板Statin 他汀類降脂藥Coronary revascularization血運重建,AＭＩ治療策略,5類治療,冠心病治療的ABCDE法則,A:ASPIRIN .ACEI 類藥物. B(B-BLOCK) C 調脂治療.如他汀類藥物.D血糖控制.E 運動療法.,

9、抗缺血治療,目的：緩解或解除心肌缺血，防止持續(xù)缺血引起心肌壞死，阻止心肌梗死面積擴大。硝酸酯類：擴張動、靜脈，降低前、后負荷.β－受體阻滯劑：降低心肌耗氧量，使心梗的死亡率降低10～15％。是四大金剛之一，另外的三大金剛ＡＳＡ、他汀類和ＡＣＥＩ類藥物．,調脂治療,作用：調節(jié)血脂，穩(wěn)定斑塊，抑制動脈粥樣硬化進展LDL-C是冠心病的獨立預測因素，也是降脂的首要目標美國膽固醇成人教育計劃Ⅲ中LDL-C的治療目標：冠心?。海?00mg/

10、dl（2.61mmol/l）。部分危險度很高冠心病患者則要求更高：＜70mg/dl（1.84mmol/l）．他汀類藥物是革命性藥物，與Ａspirin一樣，突停藥更大危害，ＣＬＩＮＴＯＮ例子．,抗凝治療,低分子肝素：為分子量較小的肝素片斷，生物利用度高，不良反應少，通常不需實驗室監(jiān)測（速碧林）．,,,強化抗血小板治療,血小板環(huán)氧化酶抑制劑,Aspirin：通過抑制環(huán)氧化酶而阻斷血栓素（TXA2）的生成，可使ACS患者的心梗發(fā)生率和死亡率

11、減少70％，用于冠心病的一級和二級預防：75～325mg/d。100mg/d為最佳劑量，且不良反應發(fā)生率最低 ＞325mg/d，不增加治療效果，增加胃腸道副作用。 如有Aspirin過敏或不能耐受者，可用氯吡格雷代替。2002年ACC/AHA的UA/NSTEMI治療指南建議： Aspirin要盡早使用，且無限期持續(xù)用藥 [IA],中國阿司匹林的使用率CHD：14.38%*卒中: <14%**

12、　　　對阿司匹林長期應用的重要性認識不足　　　阿司匹林劑量應用不足,* IMS: diary in Shanghai in 2003** Comments from president of CMA in Tian　tan Intl.Stroke Congress,中國阿司匹林使用率低得令人憂心,中國仍有半數以上醫(yī)生處方極低劑量阿司匹林（ 75mg以下）,阿司匹林長期使用最佳劑量－100mg,小劑量阿司匹林（75-150mg/d

13、）可以有效用于高危患者嚴重血管事件的長期預防,ATC 薈萃分析證實：小劑量阿司匹林發(fā)揮最大效應,Antithrombotic Trialists’ Collaboration. BMJ 2002;324:71-86,P<0.0001,,“對來就診的ＣＡＤ患者,我會開處方阿司匹林, 并叮囑其堅持長期服用……”,尚有50％的患者未從他們的醫(yī)生那里獲得關于接受阿司匹林治療的益處的忠告,ADP受體拮抗劑,藥物：氯吡格雷作用：抑制A

14、DP誘導的血小板膜糖蛋白IIb/IIIa受體纖維蛋白原結合部位的暴露?？诜昭杆伲ǎ残r可達高峰）。首次負荷劑量 300mg，維持量75mg／Ｄ。,2002年ACC/AHA非ST段抬高ACS指南：ASA過敏或不能耐受者可用氯吡格雷[IA]行PCI者應用氯吡格雷至少３個月，非出血高危者持續(xù)9個月[IB]計劃行冠狀動脈搭橋術（CABG）者提前5天停氯吡格雷 [IB],一級終點：更迅速的現場救助和高水平的血小板抑制,Gilles M

15、ontalescot 教授提供,時間（小時）,縮短300 mg LD 到達最高抑制水平的時間,血小板聚集的最大抑制水平（ADP 5μmol/L）,抑制百分率（%）,P＜0.05 vs. 300 mg LD,,,血小板GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑,藥 物：阿昔單抗、拉米非班、替羅非班作 用：阻斷纖維蛋白原和GPⅡb/Ⅲa受體的結合，其作用靶部位是血小板聚集的最后階段。適應征：目前主要在行介入治療高危ACS患者使用，不適用于保守治

16、療的低危ACS患者。缺 點：價格昂貴，出血并發(fā)癥為3.6％，血小板減少癥發(fā)生較為嚴重。,抗栓好還是溶栓好?,溶栓藥物為一種纖維蛋白溶解劑，適用于富含纖維蛋白成分的“紅血栓”。而無 ST 段抬高的 ACS 絕大多數為未完全閉塞的富含血小板的“白血栓”，當使用纖維蛋白溶解劑后，可進一步激活血小板和凝血酶，促進血栓再形成，從而使原來未完全閉塞冠脈病變導致完全閉塞，使無ST 段抬高的 ACS 惡化為 STEMI ，甚至發(fā)生死亡。眾多國際

17、大組臨床試驗證實，在無ST段抬高的 ACS 患者在使用溶栓藥物與安慰劑的比較中，前者心肌梗死和死亡率明顯增加!!!,,ACS的血栓成份,血小板血栓與穩(wěn)定血塊,富含血小板白色血栓,血小板／纖維蛋白紅色血栓,頑固不穩(wěn)定型心絞痛,急性心肌梗死,溶栓無效(可能有害) 抗血小板有效,溶栓有效 抗血小板也有效,四、ST段抬高型ACS的治療策略,再灌注治療（reperfusion therapy）,分類：溶栓治療和介入治療,（一）溶栓治療,溶栓是

18、國內已普及的方法，治療方便，不需要特殊器械和設備，有經驗的內科醫(yī)師即可勝任。在基層醫(yī)院也可廣泛開展，可使AMI的病死率下降30％，６小時內閉塞血管溶栓再通率可達60％～80％。,,溶栓治療藥物,纖維蛋白溶酶原激活劑是通過將纖維蛋白酶原轉變?yōu)槔w維蛋白酶，而激活纖溶系統(tǒng)，使血栓中的纖維蛋白溶解。 非選擇性：對血栓部位或循環(huán)中的纖溶系統(tǒng)均有激活作用，如尿激酶 （ＵＫ）。選擇性：選擇性地作用到血栓部位，使血栓部位結合的纖溶酶原激活，如重組組

19、織型纖溶酶原激活劑 （rt-PA）。,GISSI-1試驗,11,712 例 STEMI患者隨機分為鏈激酶組和安慰劑組。鏈激酶組可顯著降低死亡率（P=0.0002）,Lancet 1986; 1: 397-402,溶栓治療的局限性（與時間爭心?。?受開始溶栓時間與溶栓藥物類別的影響適應證范圍窄相關梗死血管再開通率低（60-8Ｏ%）冠脈血流達TIMI 3級 55%再閉塞與缺血事件復發(fā)率高出血并發(fā)癥多（0.5-1.5%顱內出血）

20、,經皮冠狀動脈介入治療(PCI),,右冠脈閉塞,,PTCA,,血管再通了,,急診PCI治療的優(yōu)點,梗死相關血管開通率可達９5％以上，TIMI血流達３級者高達90％適應證廣，禁忌證少再閉塞率和缺血事件再發(fā)生率低，腦出血并發(fā)癥幾乎為零PCI還可以幫助了解患者冠脈的解剖特點，為治療提供更直觀的依據。,2004年美國ACC/AHA修訂的ST段抬高型AMI指南中將直接PCI作為治療AMI的IA類適應證，并將AMI并心源性休克列為IA類適應證

21、。,ACS的抗栓治療策略(標準與現實),,阿司匹林 300mg 首劑之后 75-150 mg 氯吡格雷 300- 600 mg 首劑 PCI前> 2 or 6hr 75mg 肝素＼低分子肝素 所有病人 3-7天,,溶栓/保守,,PCI,GP IIb/IIIa 受體拮抗劑 PCI術前即刻 PCI術后12-36 h肝素＼低分子肝素 術中視情況 術后視情況,阿司匹林 75-150 mg/d

22、 氯吡格雷 75 mg/d 最好9 - 12個月,1年,終身治療,Steinhubl S R. presented on 21 May 2003 EuroPCR,阿司匹林75-150 mg,,計劃行CABG者提前停氯吡格雷至少5天,基層醫(yī)院的AMI再灌注治療策略,患者由社區(qū)綜合醫(yī)院轉至介入中心行急診PCI的臨床試驗；觀察前往無心導管條件的社區(qū)醫(yī)院就診的AMI 患者比較三種再灌注治療的效果：

23、 1.就地靜脈溶栓治療 2.轉院行直接PTCA 3.轉院途中用SK溶栓，后行PTCA,PRAGUE臨床試驗,Eur Heart J 2000;21:823-831,PRAGUE Study,PRAGUE試驗結論,AMI患者從社區(qū)醫(yī)院到介入治療中心行直接PCI是安全有效的，直接PCI組30天病死率、再梗發(fā)生率均明顯低于溶栓組，直接PCI組無

24、腦卒中發(fā)生。亞組分析顯示，當病人發(fā)病時間少于3小時，在當地溶栓與轉院PTCA的結果沒有差異；但當發(fā)病時間在3～12小時之間，溶栓與轉院PTCA組30天時的死亡率有顯著差異。,死亡率%,匯總分析說明轉診行PCI療效優(yōu)于就地溶栓治療。,急診AMI的救治策略 匯總分析,六、ＡＣＳ與ＣＡＤ,時間就是心肌，時間就是生命,C

25、irculation 2001;104:2632-2634.,再灌注治療目標：患者就診后　　　30分鐘內溶栓治療　　　 90分鐘內直接PCI,時間是心肌，所以在急診或首診醫(yī)生在碰到胸痛病患時就要根據臨床“五點”，心電圖，CK-MB，CTI和肌紅蛋白來區(qū)分ACS。馬上分開UAP，NSTEMI 和STEMI以定治療策略（故ACS比CAD更重臨床）。建立急診“綠色通道”是最佳辦法。對生命的尊重和技術進步使ＡＣＳ變得可能。,CAD與