急性冠脈綜合征的治療策略嚴曉偉

1、急性冠脈綜合征的治療策略,北京協(xié)和醫(yī)院心內(nèi)科 嚴曉偉,美國ACS住院情況,急性冠脈綜合征*,,157萬因ACS入院患者,,UA/NSTEMI?,STEMI,,124萬入院/年,33 萬入院/年,*Primary and secondary diagnoses. ?About 0.57 million NSTEMI and 0.67 million UA.Heart Disease and Stroke Statistics – 200

2、7 Update. Circulation 2007; 115:69–171.,,,急性冠脈綜合征,由急性心肌缺血導致的臨床綜合征不穩(wěn)定性心絞痛靜息或新發(fā)心絞痛，癥狀加重生物標記物無明顯升高非ST段抬高心肌梗死靜息或新發(fā)心絞痛，癥狀加重生物標記物升高ST段抬高心肌梗死AMI的臨床表現(xiàn)，心電圖ST段抬高,AMI后各種心肌生物標志物升高的時項,,,Shapiro BP, Jaffe AS. Cardiac biomarker

3、s. In: Murphy JG, Lloyd MA, editors. Mayo Clinic Cardiology: Concise Textbook. 3rd ed. Rochester, MN: Mayo Clinic Scientific Press and New York: Informa Healthcare USA, 2007:773–80. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol

4、 2007;50:e1–e157, Figure 5.,病理生理學: UA和NSTEMI,不穩(wěn)定斑塊破裂導致血小板激活和血栓形成導致間歇性的冠脈血流中斷、缺血和疼痛由血管痙攣引起者罕見(Prinzmetal’s 綜合征),STEMI的病理生理學,在動脈粥樣硬化斑塊破裂和潰瘍的基礎(chǔ)發(fā)生血栓形成，導致冠狀動脈的完全性閉塞。斑塊本身常常并沒有造成血管的嚴重狹窄,臨床評估,病史提高檢查EKG心肌標記物,,,用于TIMI危險評分的變量

5、,,The TIMI risk score is determined by the sum of the presence of the above 7 variables at admission. 1 point is given for each variable. Primary coronary stenosis of 50% or more remained relatively insensitive to missin

6、g information and remained a significant predictor of events. Antman EM, et al. JAMA 2000;284:835–42.TIMI = Thrombolysis in Myocardial Infarction.,0-2 低危 (5%)3-4 中危5-7 高危 (40%),治療決策的選擇: 早期介入vs保守,,,血管造影,負荷試驗,UA/NSTEMI,

7、他汀類ASA 和/或 氯吡格雷B阻滯劑硝酸酯普通肝素/LMWH,TIMI 5-7,TIMI 3-4,TIMI 1-2,GP IIb/IIIa抑制劑,負荷心肌顯象檢查,復發(fā)性心絞痛肌鈣蛋白升高新ST壓低CHF既往CABG6個月內(nèi)PCI持續(xù)性VT血液動力學不穩(wěn)定,,,,,,,,,陽性O(shè)r EF<40,正常,藥物治療,進入導管室,,,,yes,no,UA/NSTEMI 患者近期死亡/非致命MI危險性,Estim

8、ation of the short-term risk of death and nonfatal cardiac ischemic events in UA/NSTEMI is a complex multivariable problem that cannot be fully specified in a table such as this; this table is mean to offer general guida

9、nce & illustration rather than rigid algorithms. Braunwald E, et al. AHCPR Publication No. 94-0602:1–154. Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Table 7.,UA/NSTEMI 患者近期死亡/非致命MI危險性（續(xù)）,UA/NSTEMI 出院時長期抗拴

10、治療的推薦,藥物治療,裸支架組,藥物涂層支架組,,ASA 162 to 325 mg/d 至少1個月，隨后 75 to 162 mg/d 無限期使用(Class I, LOE: A) &氯吡格雷75 mg/d 至少1個月，可以延長至1年(Class I, LOE:B),Add: 華法林 (INR 2.0 to 2.5) (Class IIb, LOE: B),繼續(xù)服用上述抗血小板治療,,Yes,No,,抗凝指征?,,AS

11、A 75 to 162 mg/d 無限期使用 (Class I, LOE: A) & 氯吡格雷75 mg/d 至少 1 月 (Class I, LOE: A) 可延長至1年 (Class I, LOE: B),ASA 162 to 325 mg/d 至少 3 －6個月, t隨后75 －162 mg/d 無限期使用(Class I, LOE: A)&氯吡格雷 75 mg/d 至少服藥1年 (Class I, L

12、OE: B),Anderson JL, et al. J Am Coll Cardiol 2007;50:e1–e157, Figure 11. INR = international normalized ratio; LOE = level of evidence.,,UA/NSTEMI 的出院患者,,STEMI治療的目標:,縮小梗塞面積保護心功能防治併發(fā)癥降低死亡率,STEMI治療的關(guān)鍵,迅速、完全、持續(xù) 開通

13、梗塞相關(guān)血管是 心肌梗塞治療的關(guān)鍵,STEMI的處理,PCI血管通暢率高，再梗和卒中的發(fā)生率低，有利于立即危險分層如果發(fā)病12小時之內(nèi)就診，同時具備合格的PCI導管室，應(yīng)進行PCI,溶栓治療易于獲得，易于實施如果無禁忌證，且無法進行PCI，應(yīng)在患者到達急診室后30分鐘以內(nèi)進行溶栓治療 (如果在發(fā)病后12小時以內(nèi)),再通率為60~80%且殘留狹窄再通者中達TIMI血流3級者約為50~60%再通者中，TIMI血流2

14、級者再梗塞率高臨床缺少可靠再灌注指標不是全部AMI患者都適合于溶栓（約25%）1~2%出血并發(fā)癥心肌缺血發(fā)生率高心源性休克效果差,溶栓治療不足之處,STEMI的治療策略,ST抬高急性MI,有導管室、有經(jīng)驗醫(yī)生，1小時內(nèi)可手術(shù),是,否,大面積MI,小面積,無禁忌,溶栓禁忌,直接PCI,直接PCI或溶栓,溶栓治療,轉(zhuǎn)院行PCI,,,,,,,,,,,,,,溶栓無再通 病情不穩(wěn)定,早期,藥物治療,造影,大面積心梗,小面積心梗,T

15、IMI血流,,晚期,TIMI1級,TIMI2級,TIMI3級,補救性PCI 考慮支架，Ⅱb/Ⅲa，IABP 不能PCI者考慮CABG,同左,血流動力學穩(wěn)定者擇期PCI,,,,,,,,,,,,,,,STEMI的治療策略,預測STEMI患者死亡的因素,年齡> 65歲臨床心力衰竭的證據(jù)糖尿病腎功能不全既往心肌梗死就診時間 (發(fā)病12小時后施行再灌注治療的意義有限）,要點1,中、高危的UA/NSTEMI患者受

16、益于早期介入的治療策略UA/NSTEMI的早期治療 ASA, 肝素, 硝酸酯, β-阻滯劑, GP IIb/IIIa 拮抗劑, 氯吡格雷和他汀類在ACS或STEMI并接受了早期PCI的患者，LMWH (依諾肝素) 是普通肝素的適宜的替代藥物,要點2,臨床預測急性STEMI患者死亡的指標包括：發(fā)病就診的時間、年齡大于65歲、心力衰竭、糖尿病、腎衰和既往MI對所有STEMI患者，在發(fā)病12小時內(nèi)，應(yīng)立即再灌注治療，推薦采用PCI大多

17、數(shù) STEMI 患者應(yīng)早期服用口服β阻滯劑前壁MI、肺瘀血或LVEF<40% 的STEMI患者應(yīng)接受ACEI治療,鑒別診斷,主動脈夾層血腫肺栓塞消化道潰瘍穿孔張力性氣胸食道破裂,要點3,STEMI患者提示溶栓成功的指標包括：胸痛緩解、ST段回落、和/或出現(xiàn)再灌注心律失常在 STEMI患者, 不需要對再灌注心律失常進行處理除非出現(xiàn)再發(fā)心肌缺血、持續(xù)性ST段抬高或血液動力學不穩(wěn)定（包括CHF），否則沒有指征進行急診冠脈造

18、影.,要點4,STEMI患者應(yīng)該盡快接受再灌注治療在無禁忌證的前提下，如果STEMI患者不能在90－120min內(nèi)接受PCI的再灌注治療，患者應(yīng)接受溶栓治療糖蛋白受體阻斷劑適用于ACS、并接受了冠脈PCI的患者,要點5,AMI的藥物治療包括β阻滯劑、阿司匹林、ACEI和他汀對大多數(shù)患者，后期溶栓無益，并可能導致梗塞灶周圍的出現(xiàn)帶對存在持續(xù)缺血、肌鈣蛋白升高或其他高危特征（靜息心絞痛伴ST改變、CHF）的患者，有指征合用糖蛋白 I

19、Ib/IIIa阻滯劑、阿司匹林和肝素,要點6,對胸痛、CAD中危患者，有指征接受非創(chuàng)傷性檢查對胸痛、但冠心病危險低、靜息和運動心電圖正常的患者，住院期間可以不進行冠脈造影對存在高危特點的患者，應(yīng)進行急診冠脈造影: 心肌酶譜升高低血壓LVEF降低UA/NSTEMI患者出現(xiàn)新的心電圖改變,要點7,右心梗死是下壁梗死患者出現(xiàn)低血壓的原因，需要進行適當?shù)財U容當患者出現(xiàn)右心衰、且不伴肺淤血的證據(jù)時，應(yīng)考慮右心室梗死是導致患者低血壓的