健康急性冠脈綜合征

1、急性冠脈綜合征,漢川市人民醫(yī)院內(nèi)二科 夏銀穩(wěn),定 義,急性冠脈綜合征（ACS）是一大類包含不同臨床特征、臨床危險性及預后的臨床癥候群，它們有共同的病理機制，即冠狀動脈硬化斑塊破裂、血栓形成，并導致病變血管不同程度的阻塞,A C S 分 類,不穩(wěn)定心絞痛(UA)非ST段抬高性心肌梗死(USTEMI)ST段抬高性心肌梗死(STEMI)冠心病猝死 UA和USTEMI為罪犯血管未完全閉塞，血栓主要成分為血小

2、板，稱為白血栓 STEMI為罪犯血管完全閉塞，血栓主要成分為纖維蛋白，稱為紅血栓,UA/NSTEMI的病因及發(fā)病機制,ACS最主要的原因是易損斑塊，它是指那些不穩(wěn)定性和有血栓形成傾向的斑塊ACS是由于斑塊破裂和糜爛并發(fā)血栓形成、血管痙攣及微血管栓塞等多因素作用下所導致的急性或亞急性心肌供氧減少,,,,,,加拿大心血管病學會（CCS）的心絞痛分級,UA/NSTEMI的臨床表現(xiàn),①靜息性心絞痛：心絞痛發(fā)作在休息時，并且持續(xù)

3、時間通常在2Omin以上 ②初發(fā)心絞痛：1個月內(nèi)新發(fā)心絞痛，可表現(xiàn)為自發(fā)性發(fā)作與勞力性發(fā)作并存，疼痛分級在Ⅲ級以上 ③惡化勞力型心絞痛：既往有心絞痛病史，近1個月內(nèi)心絞痛惡化加重，發(fā)作次數(shù)頻繁、時間延長或痛閾降低（心絞痛分級至少增加1級，或至少達到III級）,變異性心絞痛,特點是一過性ST段抬高，多數(shù)自行緩解，不演變?yōu)樾募」Ｋ?，但少?shù)可演變成心肌梗死。動脈硬化斑塊導致局部內(nèi)皮功能紊亂和冠狀動脈痙攣是其發(fā)病原因，硝酸甘油和鈣離子拮抗劑

4、可以使其緩解,STEMI的臨床表現(xiàn),疼痛通常在胸骨后或左胸部，可向左上臂、頜部、背部和肩部放射。有時疼痛部位不典型，可在上腹部、頸部、下頜等部位。疼痛常持續(xù)20分鐘以上，通常呈劇烈的壓榨性疼痛或緊迫、燒灼感，常伴有呼吸困難、出汗、惡心、嘔吐或眩暈等,,女性常表現(xiàn)為不典型胸痛，而老年人更多的表現(xiàn)為呼吸困難。要與急性肺栓塞、急性主動脈夾層、急性心包炎及急性胸膜炎等引起的胸痛相鑒別多表現(xiàn)為非Q波型心肌梗死，與STEMI相比，梗死相關(guān)血管完全

5、閉塞的發(fā)生率較低（20%-40%），但多支病變和陳舊性心梗發(fā)生率比ST段抬高者多見,糖尿病、高血壓、心力衰竭、外周血管疾病較STEMI更常見,ACS鑒別診斷,主動脈夾層肺動脈栓塞病毒性心肌炎急性心包炎早期復極綜合征其他如自發(fā)性氣胸、帶狀皰疹、反流性食管炎、急性膽囊炎、急性胰腺炎、肥厚型心肌病、主動脈瓣狹窄或關(guān)閉不全,體 征,大部分UA/NSTEMI可無明顯體征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出現(xiàn)的肺部羅音或

6、原有羅音增加，出現(xiàn)第三心音（S3）、心動過緩或心動過速，以及新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全等體征 STEMI可有休克、急性肺水腫、機械并發(fā)癥如室間隔穿孔、二尖瓣乳頭肌功能不全或腱索斷裂所致相應體征,心 電 圖（一）,迅速評價初始18導聯(lián)心電圖：應在10分鐘內(nèi)完成應用心電圖診斷AMI時應注意到超急性期T波改變、后壁心肌梗死、右室梗死及非典型心肌梗死的心電圖表現(xiàn),心電圖（二）,UA時靜息心電圖可出現(xiàn)2個或更多的相鄰導聯(lián)ST段下移≥0.lmV 癥

7、狀發(fā)作時記錄到一過性ST段改變，癥狀緩解后ST段缺血改變改善，或者發(fā)作時倒置T波呈偽性改善（假性正?；l(fā)作后恢復原倒置狀態(tài) 心電圖正常并不能排除ACS的可能性,心電圖（三）,NSTEMI的心電圖ST段壓低和T波倒置比UA更明顯和持久，并有系列演變過程 高達25%的NSTEMI可演變?yōu)镼波心肌梗死，其余75%則為非Q波心肌梗死,AMI的診斷標準,必須至少具備以下3條標準中的2條 ①缺血性胸痛的臨床病史②心電圖的動態(tài)演變③心肌

8、壞死的血清標志物濃度的動態(tài)改變,,ST段抬高或新發(fā)左束支阻滯的患者，應迅速評價溶栓禁忌證，開始抗缺血治療，并盡快開始再灌注治療 對非ST段抬高，但心電圖高度懷疑缺血（ST段下移、T波倒置）或有左束支傳導阻滯，病史高度提示心肌缺血的患者，應入院抗缺血治療，做心肌標志物及常規(guī)血液檢查,實驗室檢查（心肌損傷標志物）,心肌損傷標志物（二）,cTnT和cTnI診斷心肌損傷有很高特異性，但在作出NSTEMI診斷時，應結(jié)合臨床癥狀、體征以及心電圖

9、變化一并考慮如果癥狀發(fā)作后6h內(nèi)肌鈣蛋白測定結(jié)果為陰性，應當在癥狀發(fā)作后8～12h再測定肌鈣蛋白 cTnT和cTnI與ACS患者死亡危險性呈現(xiàn)定量相關(guān)關(guān)系血清心肌標志物濃度與心肌損害范圍正相關(guān) CK峰值和cTnI、cTnT濃度可粗略估計梗死面積和患者預后,二維超聲心動圖和心電監(jiān)護,UCG可在缺血數(shù)分鐘內(nèi)發(fā)現(xiàn)節(jié)段性室壁運動障礙UCG協(xié)助鑒別主動脈夾層、肺動脈栓塞、急性心包炎心電監(jiān)護可及時發(fā)現(xiàn)各種心律失常,UA/NSTEMI危險

10、性分層,高度危險性:（至少具備下列一條）1)缺血性癥狀在48h內(nèi)惡化2)長時間（﹥2Omin）靜息性胸痛3)缺血引起的肺水腫，新出現(xiàn)二尖瓣關(guān)閉不全雜音或原雜音加重，S3或新出現(xiàn)羅音或原羅音加重，低血壓、心動過緩、心動過速，年齡﹥75歲 4)心電圖示靜息性心絞痛伴一過性ST段改變 （﹥0.05mv），新出現(xiàn)束支傳導阻滯或新出現(xiàn)的持續(xù)性心動過速5) cTnT﹥0.1 ug/L,UA/NSTEMI危險性分層,中度危險性（無高度危險特

11、征但具備下列任何一條）1)既往心肌梗死，或腦血管疾病，或冠狀動脈旁路移植術(shù)，或使用阿司匹林2)長時間（﹥20min）靜息胸痛目前緩解，并有高度或中度冠心病可能。靜息胸痛（﹤20min）或因休息或舌下含服硝酸甘油緩解 3)年齡>70歲4)心電圖示T波倒置﹥0.2mv，病理性Q波5）cTnT﹥0.01ug/L，但﹤0.1ug/L,UA/NSTEMI危險性分層,低度危險性：（無高度、中度危險特征但具備下列任何一條） 1）過去

12、2周內(nèi)新發(fā)CCS分級Ⅲ級或Ⅳ級心絞痛，但無長時間（﹥20min）靜息性胸痛，有中度或高度冠心病可能2）胸痛期間心電圖正?；驘o變化3）cTnT正常,UA/NSTEMI的治療,（一）一般治療 急性期臥床休息1～3d，病情不穩(wěn)定極高?；颊吲P床時間應適當延長持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測 有發(fā)紺或呼吸困難缺氧表現(xiàn)的UA患者和所有AMI患者需持續(xù)吸氧，SaO2應＞90%在嚴重左心衰、肺水腫合并有機械并發(fā)癥患者，多伴嚴重低氧血癥，需面罩

13、加壓給氧和氣管插管并機械通氣 AMI患者需禁食至胸痛消失，均應使用緩瀉劑,硝酸酯類,舌下含服硝酸甘油，每次0.5mg，必要時每間隔5min可以連用3次，或使用硝酸甘油噴霧劑 使用硝酸甘油后癥狀無緩解且無低血壓的患者，可靜脈滴注硝酸甘油 AMI患者只要無禁忌證通常使用硝酸甘油靜脈滴注24-48小時，然后口服硝酸酯制劑,硝酸酯類,禁忌證：AMI合并低血壓（SBP100bpm），下壁伴右室梗死時，即使無低血壓也應慎用硝酸甘油靜滴應從1

14、0ug/min開始，可酌情逐步增加，每5-10min增加5-10ug，直至癥狀控制、血壓正常者動脈收縮壓降低10mmHg為有效治療劑量，最高劑量以不超過100ug/min為宜,嗎啡,應用硝酸酯類后癥狀不緩解或是充分抗缺血治療后癥狀復發(fā)，且無低血壓及其他不能耐受的情況時，一般可靜脈注射硫酸嗎啡3mg，必要時5～15min重復使用1次 ，總量不超過15mg副作用：惡心、嘔吐、低血壓和呼吸抑制拮抗：呼吸抑制時每3分鐘靜脈注射納洛酮0.4m

15、g（最多3次）,抗血小板治療：阿司匹林,機理：通過抑制血小板內(nèi)的環(huán)氧化酶使TXA2合成減少 AMI首次服用時應選擇水溶性阿司匹林或腸溶性阿司匹林300mg嚼服以達到迅速吸收的目的，3天后小劑量50-150mg/d維持,抗血小板治療：氯吡格雷,抑制血小板P2A12受體，阻斷ADP誘導的血小板活化和聚集 初始劑量300mg，以后劑量75mg/d維持 ，起效時間300mg為4-6h，600mg為2h普拉格雷替卡格雷：選擇性抑制抑制血小

16、板P2A12受體,抗凝治療：肝素和低分子肝素,普通肝素：先靜脈推注5000u沖擊量，繼之以1000u/h維持靜脈滴注，每4-6小時測定一次APTT或ACT，及時調(diào)整劑量，保持其凝血時間延長至對照的1.5-2.0倍 ，使用24-72小時 低分子肝素：可皮下注射，無需監(jiān)測APTT，較少發(fā)生肝素誘導血小板減少癥,β受體阻滯劑,沒有禁忌證時應當早期開始使用β受體阻滯劑，高危及進行性靜息性疼痛的患者，先靜脈使用，然后改為口服。中低?；颊呖梢钥?/p>

17、服β受體阻滯劑 ，較多使用美托洛爾禁忌證：一度房室傳導阻滯（AVB）（P-R間期＞0.24s）、任何形式的二度或三度AVB而無起搏器保護、嚴重的心動過緩（＜50次/min）、低血壓[收縮壓（SBP）＜90mmHg]、有哮喘病史或嚴重慢性心力衰竭,β受體阻滯劑,緩慢靜脈推注5mg美托洛爾（1～2min內(nèi)），每5分鐘給藥1次，共3次。最后一次靜脈注射后開始口服治療，美托洛爾25～50mg，每6～8小時1次，共48小時，之后維持量用25～1

18、00mg，每日2次 使用β受體阻滯劑的目標心率為50～60次/min,鈣離子拮抗劑,己經(jīng)使用足量硝酸酯和β受體阻滯劑的患者，或不能耐受硝酸酯和β受體阻滯劑的患者或變異性心絞痛的患者，可使用鈣離子拮抗劑 肺水腫或嚴重左心室功能不全者，應避免使用維拉帕米和地爾硫卓 不能使用β受體阻滯劑的患者，可選擇減慢心率的鈣離子拮抗劑維拉帕米和地爾硫卓,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑,ACEI通過影響心肌重塑、減輕心肌過度擴張可以降低AMI、糖尿病伴左室功

19、能不全及高危冠心病患者的死亡率，因此在這類患者及雖然使用了β受體阻滯劑和硝酸酯仍不能控制缺血癥狀的高血壓患者，應當使用ACEI AMI早期ACEI應從小劑量開始逐漸增加劑量,他汀類藥物,24小時內(nèi)檢查血脂他汀類有抑制炎癥反應、保護血管內(nèi)皮細胞、穩(wěn)定斑塊等作用，盡早給予汀類藥物治療，可改善預后，降低終點事件AMI早期可予強化他汀治療,STEMI再灌注策略,盡量縮短心肌缺血時間，即從癥狀發(fā)作到開始再灌注治療時間如果首診醫(yī)院不能進行直

20、接PCI，也不能在90分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)運PCI，應在30分鐘內(nèi)溶栓若有溶栓禁忌證或溶栓失敗，可考慮轉(zhuǎn)運PCI若首診醫(yī)院可行直接PCI，則根據(jù)情況確定,溶栓治療適應證,2個或2個以上相鄰導聯(lián)ST段抬高（胸導聯(lián)≥0.2mv肢體導聯(lián)≥0.1mv），或提示AMI病史伴左束支傳導阻滯（影響ST段分析），起病時間75歲 ST段抬高，發(fā)病時間12-24小時，有進行性胸痛和廣泛ST段抬高并經(jīng)過選擇的患者，仍可考慮 高危心肌梗死，就診時收縮壓>18

21、0mmHg和/或舒張壓>110mmHg，應鎮(zhèn)痛、降低血壓將血壓降至150/90mmHg時再行溶栓,溶栓治療的禁忌癥及注意事項,①既往任何時間發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中或腦血管事件。②顱內(nèi)腫瘤。曾使用鏈激酶（5天-2年內(nèi)）或?qū)ζ溥^敏的患者，不能重復使用鏈激酶。③近期（2-4周內(nèi)）活動性內(nèi)臟出血（月經(jīng)除外）。④可疑主動脈夾層?；顒有韵詽儭＂萑朐簳r嚴重且未控制的高血壓（>180/110mmHg）或慢

22、性嚴重高血壓病史。,溶栓治療的禁忌癥及注意事項,⑥目前正在使用治療劑量的抗凝藥物（國際標準化比率2-3），已知有出血性傾向。⑦近期（2-4周內(nèi)）創(chuàng)傷史，包括頭部外傷、創(chuàng)傷性心肺復蘇術(shù)或較長時間（>10分鐘）的心肺復蘇。⑧近期（<3周）外科大手術(shù)。⑨近期（<2周）在不能壓迫部位的大血管穿刺。⑩妊娠。,溶栓劑的使用方法,①尿激酶：150萬單位左右，于30分鐘內(nèi)靜脈滴注，肝素皮下注射7500-10000u，每12小時

23、1次；或低分子量肝素皮下注射，每日2次 ②鏈激酶或重組鏈激酶：150萬單位1小時內(nèi)靜滴，肝素或低分子量肝素用法同上③重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）：50mg rt-PA（8mg靜脈注射，42mg在90分鐘內(nèi)靜滴，給藥前靜注肝素5000單位，繼之以1000u/h的速率靜滴，以APTT結(jié)果調(diào)整肝素給藥劑量，使APTT維持在60-80秒,冠狀動脈血管重建治療,UA/NSTEMI患者伴明顯血液動力學不穩(wěn)定 盡管采用充分的藥物治療，

24、心肌缺血癥狀反復出現(xiàn) 臨床表現(xiàn)高危 心肌梗死或心肌缺血面積較大，無創(chuàng)性檢查顯示左心功能障礙，左室射血分數(shù)（LVEF）﹤35% 做過PCI或CABG又再發(fā)心肌缺血者,行PCI和CABG的適應證和治療選擇,嚴重左主干病變，特別是左主干分叉病變，首選CABG 三支血管病變合并左心功能不全或合并糖尿病患者應首選CABG 單支或雙支冠狀動脈病變（不包括前降支近端病變）可首選PCI 左前降支近端嚴重狹窄的單支病變者，可行PCI或CABG