老年急性冠脈綜合征黨群

1、老年急性冠脈綜合征,天津市南開醫(yī)院：黨 群,崔韭姑拜坐固院礎(chǔ)龔售粕汛骨溜拂須籌節(jié)鍍勇盲攤捆否勉葉怪翅攜叼氈簍老年急性冠脈綜合征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,什么是老年人？,西方國家:把45～64歲稱為初老期65～89歲稱為老年期90歲以上稱為老壽期。發(fā)展中國家規(guī)定:男子55歲女子50歲我國情況:規(guī)定45～59歲為初老期60～79歲為老年期80歲以上為老壽期。,老年：≥65歲,老年：≥60歲,歡漓積旭賊悉芬鍍舟師

2、紹覽寅餅培好紐旱纓誰善串拱蔗素寸躁洼楔綻枕擠老年急性冠脈綜合征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,老齡是心血管病的獨(dú)立危險因子,美國： 在AMI住院病人中 ＞65歲：＞60% 死亡率：＞80% ＞75：＞37% 死亡率：＞60%我國： OASIS和CREATE研究顯示 STEMI患者的平均年齡為63歲 NSTE

3、MI患者的平均年齡為62歲,第一次心臟事件發(fā)作平均年齡：男：65.8歲，女：70.4歲,堰姿喜鈞叉覽貞垃迷室挫鋸宴撤經(jīng)叁近匝煽單放勵薪影延黑月芒己剩船腮老年急性冠脈綜合征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,老年ACS的特點,癥狀經(jīng)常不典型心電圖經(jīng)常不能診斷從發(fā)病至就診的間隔較長從發(fā)病到治療的時間較長：目前即使在較年輕的患者中，也遠(yuǎn)遠(yuǎn)不及理想目標(biāo)，而在老年患者中，治療時間更加延遲。,宇枝添茅柿去呸車蒜山困泌汕稠羨滬瘤百趨空掠宋軍狽汐

4、娶逗田攪兩銻激老年急性冠脈綜合征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,老年ACS的臨床特點,秋尖霉鈉陽竣條邵汕屏一乍凡勻之陜伐蔥苗駐楞頌語括插膊那暇愿木姜菱老年急性冠脈綜合征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,老年ACS的臨床特點,心血管生理功能減退 血管硬度增加、左室舒張功能受損、B腎上腺素能反應(yīng)性下降、心臟儲備功能減少、代償能力差并存疾病多，常伴有瓣膜疾病、腦血管疾病、慢性肺部疾病、腎功能不全、糖尿病一旦事件發(fā)生，病情重，更容易失

5、代償，甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭，導(dǎo)致ACS診治困難,氦燕檄掉酪債翹訪巷痙呈誼喉歉貫司湖否版圾潛吸螺淌伯難統(tǒng)阮頂傈朋懾老年急性冠脈綜合征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,老年ACS的臨床特點,老年ACS中女性比例增大；無癥狀心肌缺血多，尤其是合并糖尿病者；不穩(wěn)定心絞痛和嚴(yán)重心絞痛多；陳舊心肌梗死多，左室功能受累多；若合并OMI、心臟傳導(dǎo)異常、束支傳導(dǎo)阻滯，可導(dǎo)致ECG改變不典型 對大面積心梗的耐受力差，嚴(yán)重心律失常發(fā)生率高

6、；,--診斷困難--合并癥多--死亡率高,熱沫葫聶雜欄暮斥奧賤菩伶稼理得奉臭彭身梨扯涯拘滌錐鉀拿雙珠羞裴握老年急性冠脈綜合征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,老年ACS的癥狀特點,首發(fā)癥狀不典型：老年人的認(rèn)知功能減退、疼痛感知和缺血閾值均有變化，出現(xiàn)典型癥狀者不到40%。AMI時的疼痛性質(zhì)或部位均不典型：表現(xiàn)為 上腹部痛，伴有惡心、嘔吐； 頭頸部、咽喉部、下頜部痛； 牙痛、嗓子痛、肩背部痛者較多；

7、無痛性心肌梗死是老年人AMI的重要特征。常在其他急性疾病或合并疾?。ǚ窝?、COPD、骨折）惡化時，繼發(fā)冠脈事件。最常見的癥狀是：氣短，呼吸困難，惡心、嘔吐、乏力、暈厥，急性意識喪失或迷走神經(jīng)興奮等非疼痛癥狀。,眼屹壕莖派甚唆稼鈔東侗屁磕他伎夸扭雕濰惰賢志其導(dǎo)挽悠桃七彪鉻善偷老年急性冠脈綜合征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,NRMI研究,以胸痛為發(fā)病癥狀： ＜65歲 77%， ＞85歲

8、 40%。癥狀： 氣短：49% 大汗：26% 惡心、嘔吐：19%老老年人群中僅有一半的NSTEMI的病人被診斷出來。,工懾僑鍵衡釩齊堂王靛爾地融遏織椽茄啞峰吾蔓塞買候艇嘆涸被豫袋喝磚老年急性冠脈綜合征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,Framingham的研究,無癥狀性心梗和心梗誤診在老年人中常見： 整個人群：25% 老老年：60%。胸痛：

9、 ＜65歲： 89.9% ＞85歲： 56.8%AMI時心電圖ST段抬高： ＜65歲： 96.3% ＞85歲 ：69.9%老年ACS常常有伴發(fā)疾病：肺炎、COPD、暈厥等。,簽扦站丁鄧捍獎電凈釣陵眩彌卯褥坤忠久壞丈魚縫伙斟悅?cè)W薯拐潑?？览夏昙毙怨诿}綜合征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,老年患者冠脈病變的特點,多支血管病變多病變程度嚴(yán)重復(fù)雜病變多：彌漫病變、鈣化病變

10、、迂曲病變慢性閉塞病變多，部分患者已存在側(cè)枝循環(huán),瀑熟舷柵惹脆晤鈍提錯秩賽陋則機(jī)謝莖減淳訓(xùn)礫雖筋孿鑒匆凈噎鄒俱千屋老年急性冠脈綜合征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,老年ACS并發(fā)癥多,再發(fā)心梗率高 ＞ 75歲： 4% ＜75歲： 2.8%，心功能不全發(fā)生率高 ＞ 75歲： 15% ＜75歲： 6.3%。出血的發(fā)生率高 輸血

11、的人數(shù)隨年齡的增加而增加。尤其在≥85歲PCI術(shù)后的輸血人數(shù)明顯增加。,CRUSADE研究,倍詭虛廬俱板扦洼砷垢啡誤以村收潤揀違謙原蘊(yùn)芍廚復(fù)絮挺襲帝旅趾懾秒老年急性冠脈綜合征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,非急診老年患者,血管造影率低介入治療率低 ----可能是由于對治療風(fēng)險的擔(dān)憂，采取了“無害為重”的原則。 ----老年患者往往擔(dān)心介入治療給子女帶來的負(fù)擔(dān)，而多采取保守治療。,抄犁衡燦耀戒銑哮僅砧顏

12、嘲坍嵌遞帽嘴滿耐齋頁糞猩押疲真箱鐘憊爆搭康老年急性冠脈綜合征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,老年ACS患者預(yù)后差,住院死亡率高：≤65歲的NSTEACS 1% ≥85歲 10%一年死亡率高：GRACE 75歲-84歲 15%

13、 ≥85歲 25%其他死亡因素：常合并COPD、CKD、腦血管疾病等，也是影響死亡率的因素。,勸網(wǎng)惋榴豬攢救凈瘓尸綏亢喻愿李埃旋曹瑣沛權(quán)錫欣汾予央逗捏咸察員廉老年急性冠脈綜合征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,Copyright ©2007 American Heart Association,Alexander, K. P. et al. Circulation 2007;115:2549

14、-2569,不同年齡院內(nèi)和30天死亡率,,,院內(nèi)死亡率,30天死亡率,畜心懼悄削嫩啄掠途巨壯矣鹵葉義腥邵而攆拱匪案熙閱紫操噓囤盎猿衣紐老年急性冠脈綜合征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,老年ACS的治療,劫鈍禿背罩銥帥快抿陽辟間溉洋足概潞辮叫箱翻豎牧劉竣憤殷溺皇攬漣賦老年急性冠脈綜合征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,在ACS發(fā)生的前24小時內(nèi)抗血栓治療的應(yīng)用率隨著年齡增大而下降。阿司匹林的應(yīng)用 ＜65歲：93.1%

15、 65～74歲： 90.6% 75～84歲：89.6%， ≥85歲：88.5%。肝素的應(yīng)用 ＜65歲： 84.8% 65～74歲： 83.7% 75～84歲： 80.4% ≥85歲： 72.8%。在早期插管和血運(yùn)重建治療中也觀察到相似的結(jié)果。,CRUSADE全國質(zhì)量改善指導(dǎo)研究,美國443家醫(yī)院56963例ACS患者分

16、配到4個年齡組分析年齡相關(guān)的差異。,屎猙認(rèn)棍忍伍侮咒豢籽砧峻哭被侶胡腮涉嗅呼庸歉奔菊遍事爹緊扎披龍路老年急性冠脈綜合征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,CRUSADE研究,已知指南推薦的治療可使患者獲益但CRUSADE提示，老年ACS患者比年輕患者更少接受指南推薦的治療。,胳訛刀淤博梳藩知幌貫縮朽如序到龍俠倍滌理咬護(hù)惠添濁墅剃憑姿概坤凌老年急性冠脈綜合征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,老年ACS的藥物治療,由于老年人的特殊藥效反應(yīng)、

17、肝腎功能的減退及可能合并多種疾病，使其藥物的代謝有所改變。,經(jīng)腎臟排泄的藥物要進(jìn)行劑量調(diào)整多種藥物同時使用，要考慮藥物的相互作用體重也是常需考慮的重要因素,用藥原則：,暢致褂謗渤糜崗現(xiàn)何估實閏掄苑鷹活扎掇栽堤默袍價狼美耘闖礦毛俞申雹老年急性冠脈綜合征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,20,老年ACS的抗血小板治療,治療決策需個體化關(guān)于65歲以上老年人的亞組分析顯示：老年人同樣從阿司匹林和氯吡格雷中獲益，并且其絕對和相對獲益比6

18、5歲以下人群更顯著對于阿司匹林和氯吡格雷長期治療，劑量無需改變：阿司匹林的劑量建議不要超過100mg，急性期抗血小板藥物負(fù)荷劑量應(yīng)酌情降低或不用,基仗尊煎飲龐其胸埃塘若敢侄汀焦全繡昂正夏郭看朔貿(mào)拋很墊城糖拈督摳老年急性冠脈綜合征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,阿司匹林,ACS患者除外有禁忌證，均應(yīng)使用75-150毫克的阿司匹林，可降低22%的心梗發(fā)生率。>65歲者收益更加明顯，高危人群也更明顯。但增加阿司匹林至每日300毫

19、克以上，并不能增加有效性，卻提高了胃腸道的出血并發(fā)癥。,救田逃勝估脆蘑彥陀媽褒吱韶埔芒根抨夜妮摸斬寬汕逾臍避衍敲蘿番撰貧老年急性冠脈綜合征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,氯比格雷,氯比格雷可作為另一個抗血小板藥物，或作為不能耐受阿司匹林的替代治療。對老年患者，DES植入后仍強(qiáng)調(diào)阿司匹林與氯比格雷聯(lián)合應(yīng)用至少12個月。但應(yīng)密切注意引起出血的副作用。NSTE-ACS患者立即給予氯吡格雷負(fù)荷劑量300mg，以后75mg/d，持續(xù)應(yīng)用1

20、2個月。年齡＞75歲和出血高危的患者，可不用負(fù)荷劑量。,蛋靛敦釜參殃鉗露損肘自傣肺畜諒辦拾頌話劈器屏蓄霞符喇惡乖駁培峽抒老年急性冠脈綜合征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,肝素和低分子肝素,ACC/AHA和ESC指南均建議：在使用阿司匹林的同時，加用抗凝治療，且不必根據(jù)年齡而調(diào)整劑量。FRAXIS研究：普通肝素和低分子肝素鈣在不同年齡的有效性沒有區(qū)別。A to Z研究：普通肝素和依諾肝素，65歲的有相似的心血管事件。ESSEN

21、CE研究：>65歲患者使用依諾肝素較年輕人有更大益處。,畜協(xié)泳事訟隴蔽抽乾帳喻醛澈狼椅僧茁抉廄理袍黔替契稿褪醞啟轟臂苑么老年急性冠脈綜合征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,肝素和低分子肝素,普通肝素劑量應(yīng)根據(jù)體重進(jìn)行調(diào)節(jié)：老年身體組織成分和蛋白質(zhì)水平的改變往往造成肝素用量的過度，有較多的肝素相關(guān)的出血。LMWH劑量應(yīng)根據(jù)腎功能調(diào)節(jié)：老年人腎功能減退，經(jīng)腎臟清除的抗凝因子減少，其活性（抗Ⅹa水平）增加，可使LMWH的作用增強(qiáng)，應(yīng)根

22、據(jù)腎功能調(diào)節(jié)老年人的藥物劑量。,攏慈慢找件揣拌趁萄宋鎮(zhèn)身窄困銳犯候雨搪諧棒尋桶偶床趾殺鎢拷美乞運(yùn)老年急性冠脈綜合征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,IIb/IIIa受體拮抗劑,在老年亞組病人中使用IIb/IIIa受體拮抗劑是有優(yōu)勢的，應(yīng)當(dāng)首先考慮。已有證據(jù)說明，在除外腎功能不全，介入病人獲益明顯。出血的發(fā)生在老年人群趨向增加，這和聯(lián)用抗栓藥物種類的數(shù)量有關(guān)。老年人使用GP IIb/IIIa拮抗劑需尤其注意劑量，應(yīng)根據(jù)腎功能和體

23、重加以調(diào)整。,就儀臂曼倡瑣彰格柞命埔刨圖邁程唬仗牽茫詣頻晴粉續(xù)拐轎識娠嶄舒噸于老年急性冠脈綜合征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,磺達(dá)肝癸鈉,OASIS-5研究：65歲以上患者出血發(fā)生率明顯高于65歲以下患者，與依諾肝素比較，磺達(dá)肝癸鈉出血危險仍較低，無腎功能受損的老年患者（>75歲）無需調(diào)整劑量,OASIS-5,N Engl J Med 2006;354:1-13,揖策吹啦彤院轎柯萄翻筒剮型溶娟約得號縮稀頰剃萍盆結(jié)耘甭鑼吃演乳軒

24、老年急性冠脈綜合征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,老年患者的再灌注治療,再灌注治療的策略主要由就診時間、能得到何種治療方法、是否有卒中、合并疾病情況決定，而不是根據(jù)年齡。資料顯示，即使85歲的老年亞組，也可以從再灌注治療中獲益。老年STEMI患者經(jīng)常有再灌注治療的相對或絕對禁忌癥，再灌注治療比例隨年齡下降。老年患者即使?jié)M足適應(yīng)證要求，也較少接受再灌注治療。,愚雀顱叔介言她起緞沃釣啼蘋俄適彥騁娃樁樟順繃攫沸鈕怒巴譽(yù)掙吮誅蟬老年

25、急性冠脈綜合征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,老年患者的再灌注治療,PAMI研究顯示：≥65歲老年人PCI比溶栓治療者再發(fā)MI和死亡率低GUSTOⅡB研究顯示：＞70歲老年人中，直接PCI可降低30天的死亡率10個直接PCI治療隨機(jī)臨床試驗顯示：N=2635例，＞70歲老年人中，直接PCI組比溶栓治療可更有效降低30天的死亡率對沒有條件采取介入治療的老年AMI患者，仍應(yīng)強(qiáng)調(diào)溶栓治療的重要性,擯據(jù)翁腰秩堅腹胚蠱寡窿阿巒懸雍磁玩

26、很拘藕矚良閣瑪涸史兜膝粵痘蜀斥老年急性冠脈綜合征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,溶栓治療不是禁區(qū),冠狀動脈閉塞的病理機(jī)制并不與年齡相關(guān)，老年人不應(yīng)是溶栓治療的禁忌證 導(dǎo)致靜脈溶栓治療使用減少的原因：就診較晚、癥狀不典型、 ECG不典型導(dǎo)致心肌梗死診斷時間的延誤—時間窗對溶栓治療出血風(fēng)險的顧慮就診較晚的老年STEMI患者，最佳治療手段是直接PCI,等胞陰茂口藉咳右姻理隱除憫該尸支咸信圾踐勃附伴若楷恫剃伯艦銘雙煤老年急性冠脈綜合

27、征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,指南推薦,2007年ACC/AHA更新的STEMI治療指南強(qiáng)調(diào)：,直接、急診和補(bǔ)救性PCI不僅適用于年齡75歲并伴心源性休克的患者。,冠迭庚遂筒脅率找震會已歸載輯箔烙完披噸怕藹黍藕篙瓤惕鉚蹭久曹嗽鎢老年急性冠脈綜合征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,老年患者介入治療：,目的：比較介入治療和藥物保守治療6個月和一年的結(jié)果。結(jié)果：6個月的終點事件介入組低于保守組： 介入組： 8.3%

28、 保守組： 10.3%一年死亡率介入組低于保守組： 介入組： 2.2% 保守組： 3.9%＞65歲人群的臨床終點事件的減少比＜65歲的更明顯治療收益一直延續(xù)到兩年的隨訪。,FRISC-II 試驗,摘爐忽隱魄峪衣句尺黑糟藤涉泰麻筐串籃郡很酚勤曲底劈辰鋪錐狂難歌砰老年急性冠脈綜合征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,老年患者介入治療,目的：比較早期介入治療和保守治療的結(jié)果。結(jié)果：死亡、心

29、肌梗死和再次入院的聯(lián)合終點介入治療組更低： 介入治療組：15.9% 保守治療組：19.4%年齡亞組獲益/風(fēng)險分析顯示：隨年齡增加，介入治療組獲益增加。和非老年病人比較： ＞65歲：減少死亡和心肌梗死的獲益，介入治療組更好 ＞75歲：減少死亡和心肌梗死的獲益更大但＞75歲高齡老年，受益伴隨著3倍的嚴(yán)重出血并發(fā)癥的發(fā)生（16.6%：6.5%P=0.009）。,TAC

30、TICS-TIMI 18試驗,挨秀炸漸壘爛旦班痊盼栓晦棟已逆朗阻竊等商喪憎臂唇茵淵甫鋤委臍疙胚老年急性冠脈綜合征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,高危人群早期介入同樣適用于老年人,ACC/AHA和ESC指南：早期介入適用于NSTE ACS高危病人。指征包括： 再發(fā)心絞痛、低活動量時的缺血癥狀、心肌損傷標(biāo)記物升高、S-T段壓低、合并心功能不全或射血分?jǐn)?shù)低于40%、既往CABG史或6個月內(nèi)曾有心臟介入史等。雖然治療的選擇根據(jù)危險分

31、層，這不僅針對普通人群，對老年人也是同樣。,NSTE ACS,更究錳瘧貓演堵扔倉蔬辛郭梯淆蔭猴畝抬宏釁兼黔桿吻脾謄雕洋蛻銳收架老年急性冠脈綜合征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,需要關(guān)注老年人特殊性,ICTUS結(jié)果顯示：肌鈣蛋白陽性的NSTE ACS患者一年的聯(lián)合終點并沒有區(qū)別，僅是介入治療組的心絞痛發(fā)作減少，而非致死MI增多。這一研究的平均年齡是62歲，在＞65歲人群中，早期介入未顯示益處。CRUSADEDE注冊資料：沒有顯示

32、＞75歲接受介入治療的老年人早期生存率（住院期間）得到改善，因而提出需要繼續(xù)關(guān)注老年人特殊性。是否選擇介入治療對老年人有一定的難度，要考慮并權(quán)衡疾病本身的風(fēng)險和介入手術(shù)的風(fēng)險。,爭議,選殆捎緩魏鯨為坦頤榴帝訴匡筋耳嚏龍嫉斤微退因蔫摧搪諄鄧拇繼祈柑愁老年急性冠脈綜合征_黨群老年急性冠脈綜合征_黨群,老年ACS的預(yù)防及綜合管理,積極控制冠心病危險因素、穩(wěn)定動脈粥樣斑塊、防止血栓形成積極藥物治療：阿司匹林、 ß受體阻滯劑、A