急性冠脈綜合征診療流程解讀及本院急診stemi診治

1、急性冠脈綜合征診治流程解讀及本院急診STEMI診治,李璨,急性冠脈綜合征診治流程,癥狀發(fā)作首次醫(yī)療接觸（FMC） 1 評估生命體征，保持氣道通暢，維持呼吸與循環(huán)穩(wěn)定 2 詢問病史、體格檢查 3 10分鐘內完成第一份心電圖 4 進行肌

2、鈣蛋白或CK-MB檢查,,,,初診或擬診為ACS1 心電監(jiān)測，吸氧，建立靜脈通道，對癥處理 2 完善相關檢查：心臟損傷與功能標記物、血生化、 D-二聚體、凝血功能、肝腎功能等 3 藥物治療：抗血小板、抗凝、抗缺血、他汀類藥物 STEMI NSTE-ACS

3、 行介入治療（分組）PCI醫(yī)院 非PCI醫(yī)院 （極高危、高危24h介入 中危72h介入 低危無創(chuàng)檢查與評估）,,,,,,PCI醫(yī)院直接PCI(FMC至PCI時間小于90分鐘)非P

4、CI醫(yī)院 評估風險預計FMC至PCI時間小于120min，可轉至PCI醫(yī)院 否成功 靜脈溶栓（最好是在到達醫(yī)院30min內實施） 不成功3-24小時內行冠脈造影和血運重建治療 轉PCI醫(yī)院 行補救性PCI,,,,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院對于ACS診療,因各個鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療條件有限，對于此類病人需迅速轉至有條件行PCI的醫(yī)院

5、！但早期、迅速開通犯罪血管是挽救AMI病人的關鍵。根據(jù)ACS診療流程，對于本院（非PCI醫(yī)院）擬定的簡易流程圖,急性胸痛在本院就診醫(yī)院急診部門10分鐘內完成心電圖檢查確診STEMI，且發(fā)病小于12小時心梗急救包口服及靜脈溶栓評估溶栓成功是否聯(lián)系120送上級醫(yī)院行PCI,,,,,,,急性冠脈綜合征是指冠狀動脈內不穩(wěn)定的粥樣斑塊破裂或糜爛引起血栓形成所導致的心臟急性缺血綜合征，涵蓋了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）

6、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）不穩(wěn)定型心絞痛（UA）,,心肌梗死（MI）定義： 心肌缺血性壞死；冠狀動脈血供急劇減少或中斷使得心肌嚴重而持久的缺血導致心肌壞死STEMI 心電圖上表現(xiàn)ST段弓背樣抬高,,,,,,,病理演變,心肌病變 冠脈閉塞后 20～30分鐘少數(shù)壞死 1～2小時絕大部分呈凝固性壞死 肌溶解→肉芽形成

7、 Q波心肌梗死 常見 心室破裂或室壁瘤形成 陳舊性或愈合性心肌梗死 壞死組織在6～8周形成瘢痕愈合,臨床表現(xiàn),先兆 以新發(fā)生心絞痛，或原有心絞痛加重為最突出 癥狀 1. 疼痛（部位胸骨后、心前區(qū)可向其他部位放射）:程度重、時間長、休息或含化硝酸甘油無效 2. 全身癥狀:發(fā)熱、心動過速 3. 胃腸道癥狀:惡心、嘔吐、上腹脹痛,,4、心律失常:最多見，尤其室性搏；房室傳導阻滯；

8、5、低血壓和休克:在疼痛期間未必是休克。休克約20%,主要為心肌廣泛壞死>40%，心排血量急劇下降所致；6、心力衰竭:主要是急性左心衰竭。32%～48%。嚴重者可發(fā)生肺水腫；,體格檢查,密切觀察生命體征，觀察患者的一般狀態(tài)，有無皮膚濕冷、面色蒼白、煩躁不安、頸靜脈怒張；聽診有無肺部啰音、心律不齊、心臟雜音、奔馬律。 心臟體征、心界輕中度增大、心率多增快，少數(shù)可減慢； 第一心音減弱；可出現(xiàn)第四心音奔馬律；心包摩擦音；

9、收縮期雜音；血 壓:一般都降低，且可能不再恢復； 建議采用killip分級評估心功能,,泵衰竭 （ Killip分級 ） Ⅰ 級 無明顯心衰 Ⅱ 級 左心衰，肺部啰音＜50％肺野 Ⅲ 級 有急性肺水腫 Ⅳ 級 有心源性休克,心電圖表現(xiàn),特征性改變 有Q波心肌梗死者 1. 病理性Q波 2. ST段抬高, 呈弓背向上型

10、 3. T波倒置 無Q波心肌梗死者 無病理性Q波 相應導聯(lián)ST段壓低≥0.1mV,心肌梗死ECG的演變及分期分期 時間 心電圖表現(xiàn)早期（超急性期） 　　 數(shù)分鐘 ST抬高　T高大 無Q波急性期 　　小時→日→

11、周 T下降→倒置 ST抬高→下降　　 Q波出現(xiàn)近　期（亞急期） 　　 數(shù)周→月 ST段正?！波　　　

12、 T波改變陳舊期（愈合期） 　　 3～6月后 ST-T正?；騎稍異常Q波,,I、aVL—高側壁II、III、aVF—下壁V1～V3—前間壁V3～V5—局限前壁,,V1～V6—廣泛前壁V5～V6—前側壁V7～V9—正后壁V3R～V5R—右室,,,,,10min內記錄12導聯(lián)心電

13、圖，對于下壁心肌梗死時需加做V3R – V5R和V7-V9導聯(lián)建議18導聯(lián)心電圖檢查,,實驗室檢查 一般化驗檢查 白細胞 血沉 血清心肌酶含量增高 CK/CK-MB 肌酸激酶/同功酶 AST/GOT 天門冬酸氨基轉移酶 LDH 乳酸脫氫酶 血清肌鈣蛋白I/T（TnI / TnT）增高 CK-MB、TnI / TnT ——血清

14、心肌壞死標記物,血清心肌酶及壞死標記物水平的動態(tài)變化,心肌梗死鑒別診斷,1、 心絞痛 2、急性心包炎 3、急性肺動脈栓塞 4、急腹癥 5、急性主動脈夾層,心肌梗死診斷,典型臨床表現(xiàn) :缺血性胸痛特征性心電圖心肌酶/壞死性標記物的動態(tài)變化,,新的AMI診斷指南： 心肌損傷標記物顯著增高（CK-MB、TnT / I ) 并且具有下述一項即可診斷 1）

15、新出現(xiàn)的病理性Q波 2） ST-T動態(tài)改變 3） 典型胸痛癥狀 4） 心臟冠脈介入治療后,心肌梗死的分型,1型 自發(fā)性心肌梗死 由于動脈粥樣斑塊破裂、潰瘍、裂紋、糜爛、夾層引起的一支或多支冠狀動脈血栓形成。2型 繼發(fā)于心肌氧供需失衡的心肌梗死：冠脈痙攣、心律失常、呼吸衰竭、休克心源性猝死PCI治療后相關心肌梗死CABG相關心肌梗死,心肌梗死并發(fā)癥,1、乳頭肌功能失調或斷裂 高

16、達50%， 二尖瓣脫垂并關閉不全；2、心臟破裂 <1周 ，少見 心包填塞—心室游離壁； 室間隔缺損—室間隔破裂,,3、栓塞：周圍動脈栓塞；4、心室壁瘤： 5%～20%，主要見于前壁MI 可致心力衰竭和心律失常；5、心肌梗死后綜合征： 表現(xiàn)為心包炎、 胸膜炎、肺炎；6、肩手綜合癥：肩部疼痛，活動受限。,MI治療,1、監(jiān)護和一般治療: 休息、吸氧、監(jiān)測、護理2、解除疼痛:嗎啡 3mg靜脈

17、注射 必要時5min后重復一次 一般不超過15mg 但嗎啡會引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用；硝酸制劑3、再灌注療法:是一種積極的治療措施3～6小時內,療效最佳，心肌再灌注療法可有效地解除疼痛4、消除心律失常5、控制低血壓、休克6、治療心力衰竭7、保持患者大便通暢，避免用力導致心臟破裂、心律失?；蛐牧λソ摺?,抗血小板治療：1、阿司匹林：300mg嚼服 繼以100mg/d長期維持2、P2Y12受

18、體抑制劑：氯吡格雷300mg口服 或 替格瑞洛 180mg 口服（心梗急救包）抗凝治療：低分子肝素 肝素抗心肌缺血：美托洛爾 硝酸甘油 他汀類藥物 螺內酯,,,MI并發(fā)癥及處理,心力衰竭：利尿劑 硝酸甘油心源性休克： 多巴胺 去甲腎上腺素 低右（合并有右室梗死）大量補液500-1000ml。心律失常：室性心律失常 胺碘酮聯(lián)合美托洛爾 電復律 心房顫動 房室傳導阻滯 臨時起搏器支持機械性并發(fā)癥：心臟破裂 及時的外

19、科手術、心包引流 室間隔穿孔 乳頭肌功能不全或斷裂,心肌梗死治療原則,1、保護和維持心臟功能2、挽救瀕死的心肌，防止梗死擴大3、及時處理嚴重心律失常、泵衰竭 和各種并發(fā)癥,心肌梗死的再灌注治療,原則： 盡早恢復梗死相關冠脈的血流量，挽救受損心肌，減少梗死面積和保護心功能 方法： 1.溶栓治療 (thrombolysis therapy) 2.介入治療 (percutaneous coronary i

20、ntervention, PCI),溶栓治療,溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫(yī)院，對有適應癥的STEMI患者，靜脈內溶栓是較好的選擇，院前溶栓效果優(yōu)于入院后溶栓。對于發(fā)病3h內患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似。（左束支傳導阻滯、大面積梗死 前壁心肌梗死 下壁心肌梗死合并右心室梗死）患者溶栓獲益較大。,溶栓適應癥,發(fā)病12小時以內，預期FMC至PCI時間延遲大于120min，年齡≤70歲，無溶栓禁忌癥（Ⅰ A）證實

21、和一致公認此治療措施或操作有益、有效，應該采用。發(fā)病12-24小時仍有進行性缺血性胸痛和至少2個胸前導聯(lián)或肢體導聯(lián)ST抬高大于0.1mv，或血流動力學不穩(wěn)定的患者，無直接PCI條件，溶栓是合理的（Ⅱa C）,溶栓治療時間窗口,起病時間＜12小時，最佳時間＜6小時溶栓時間越早，冠脈再通率越高,距癥狀發(fā)作時間做溶栓治療對死亡率的影響，早期受治病人受益最大時間就是心?。?時間就是生命！,溶栓禁忌證-絕對禁忌證,①活動性內出血和出

22、血傾向②懷疑主動脈夾層③長時間或創(chuàng)傷性心肺復蘇④近期腦外傷和出血性腦血管意外病史⑤孕婦⑥活動性消化性潰瘍⑦血壓>200/120mmHg⑧糖尿病出血性視網膜病或其他出血性眼疾病,常用藥物及用法,①尿激酶：靜脈給藥，100～150萬 U，30min～1h滴注完②重組組織型纖溶酶原激活劑（rtPA）：靜脈給藥，先推注10mg，繼而50mg 1h滴完，再40mg 2h滴完其他 阿替普酶 替奈普酶,,介入治療,經皮腔內冠狀

23、動脈成形術（percutaneous transluminal coronary angioplasty，PTCA）和支架（stent）植入術 冠脈內溶栓、PTCA及支架術,,,,,,,總結：,STEMI確診基于心肌壞死標志物、心電圖、癥狀（在本院這類患者確診并無困難）。需充分進行風險評估，溶栓出血風險交代清楚（擬定了一個急性心肌梗死靜脈溶栓治療知情同意書的溝通）。對于STEMI病人早期、迅速和完全的開通相關動脈是改善STEMI預