腎病綜合征抗凝治療

1、腎病綜合征并發(fā)VTE的防治,,主要內(nèi)容,NS血栓的高發(fā)性和危害性NS血栓的診斷NS血栓的治療預(yù)防,,,,靜脈血栓栓塞癥（VTE）,深靜脈血栓（DVT）,肺栓塞（PE）,動(dòng)脈血栓,腎病綜合征并發(fā)血栓,80%的PE有DVT,50%DVT有無(wú)癥狀PE,NS血栓的發(fā)生率,薈萃1975～1994年16個(gè)研究，NS合并腎靜脈血栓（RVT）為21.4%，肺栓塞為14.0%膜性腎病并發(fā)RVT：30% ～45%,Cuy Rostoker,et

2、 al. Nephron 1995, 69: 20-28,Singhal et al, Thrombosis Research (2006) 118, 397—407,NS并發(fā)腎靜脈血栓的發(fā)生率,NS并發(fā)血栓的國(guó)內(nèi)研究,最新研究：膜性腎病VTE發(fā)生率,100例MN伴NS，CT血管成像36例（36%）并發(fā)VTE；D-二聚體+：94.4%,李世軍等，CNDT,2012;21:29,平均每例2.2處血栓,肺靜脈栓塞合并靜脈血栓,李世軍等，C

3、NDT,2012;21:29,不同病因NS血栓的部位,張慶燕等，CNDT,2010;19:413； 張炯，CNDT,2010;19:401,并發(fā)VTE的常見(jiàn)腎臟病,原發(fā)性 ? 膜性腎?。∕N） ? 局性節(jié)段腎小球硬化（FSGS） ? 微小病變（MCN） ? 膜增殖性腎炎（MPGN） ? IgA腎病（IgAN）,繼發(fā)性抗磷酯抗體綜合征狼瘡性腎炎糖尿病腎臟腎臟淀粉樣變?nèi)苎蚨景Y綜合征壞死性血管炎,N

4、S并發(fā)血栓癥狀隱匿,33例并發(fā)RVT者：僅24.2%有臨床癥狀腎區(qū)脹痛 14.7%肉眼血尿 5.9%AKI 1例17例PE，9例有癥狀：5例（29.4%）胸悶、呼吸困難4例（23.5%)胸痛、咯血,李世軍等，CNDT,2012;21:29,透析與腎臟病移植雜志. 2007.16(4):354-359,重大栓塞 (肺循環(huán)50%以上)– 呼吸衰竭– 心力衰竭– 死亡 大分支或廣泛小分支栓塞– 呼吸困難、胸痛、咯血 小

5、分支無(wú)癥狀栓塞 – 右心室擴(kuò)張– 肺動(dòng)脈高壓,肺栓塞的臨床表現(xiàn),NS血栓的診斷：提高警惕,NS患者均需評(píng)估血栓風(fēng)險(xiǎn)和可能性血栓高風(fēng)險(xiǎn)患者：超過(guò)8周NS不緩解，尤其原發(fā)病為MN嚴(yán)重NS：Alb16g/dl)、纖維蛋白原和血小板升高、高脂血癥 NS復(fù)發(fā)，尤其復(fù)發(fā)初期，并伴有超大量蛋白尿 血漿AT III低下（<20ug/dl）磷脂抗體陽(yáng)性或有血栓史應(yīng)常規(guī)監(jiān)測(cè)D-二聚體，如升高應(yīng)作血栓篩查,NS伴以下癥狀應(yīng)高度考

6、慮血栓：一側(cè)腎臟明顯增大，腰痛，血尿，Scr升高（RVT）雙側(cè)肢體周徑不對(duì)稱（深靜脈血栓）不能解釋的胸悶、胸痛和昏厥、呼吸困難、心動(dòng)過(guò)速、低血壓、休克、咯血等（PE）動(dòng)脈缺血癥狀D-二聚體升高（>0.5mg/L）,NS血栓的確診：影像學(xué)檢查,血管彩色多譜勒檢查CT血管成像（CTA/CTV）MR血管成像同位素（血管及肺通氣灌注顯像）血管造影,,腎靜脈CTV：右腎靜脈主干血栓,,,CTA示肺動(dòng)脈栓塞（箭頭所示）,N

7、S并發(fā)血栓的抗凝治療原則,抗凝是VTE最基本的治療，嚴(yán)重病例才溶栓疑診VTE，即應(yīng)給予抗凝首選LMWH（如擬溶栓，應(yīng)選普通肝素）推薦24h內(nèi)開(kāi)始口服華法林監(jiān)測(cè)凝血指標(biāo)，確?？鼓行ё銐虔煶蹋褐辽?-6m，直至NS緩解去除誘因及原發(fā)病的治療,內(nèi)科住院患者VTE預(yù)防的中國(guó)專家建議American College of Chest Physician Evidence-based Clinical Practice Guidel

8、ine(8th Ed),低分子肝素的治療機(jī)制,,,,,,LMWH +NS,,,修補(bǔ)電荷屏障,抗栓抗凝治療,,,抗炎抗增殖作用,,利尿作用,低分子肝素抗凝治療方案,依諾肝素（克賽），150AxaIu/kg，每日一次 或100AxaIu/kg,每日兩次 皮下注射使用4h,抗Xa因子 0.6-1.0 IU/ml手術(shù)或腎活檢24h后可使用LMWH推薦24h內(nèi)開(kāi)始口服華法令,肝素抗凝方案,肝素靜脈注射：80U/Kg,或5000U

9、IV,后續(xù)以18U/Kg/h或1300U/h速度持續(xù)靜脈泵入APTT延長(zhǎng)1.5-2.5倍,44例治療后血栓消失2m內(nèi)血栓消失比例：91%,華法林使用方案,指南推薦起始劑量5mg，但國(guó)內(nèi)一般從3mg開(kāi)始，視INR值調(diào)整劑量治療初始聯(lián)合應(yīng)用LMWH至少5天，在國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)穩(wěn)定并大于2.0后（連續(xù)2天），可停用LMWHCYP2C9和V KORC1的多態(tài)性造成華法林劑量個(gè)體差異大可以基因型為依據(jù)實(shí)現(xiàn)華法林的個(gè)體化治療,華法

10、林的局限性,治療窗窄很難保持在治療劑量范圍內(nèi)易受藥物、食物干擾起效慢(5d)出血風(fēng)險(xiǎn)增加需頻繁監(jiān)測(cè)INR患者使依從性差,華法林 血栓,,華法林 出血,,,,,,劑量,,,血栓,出血,,治療窗窄,Ansell et al. Chest 2004; Hirsh et al. Chest 2004,華法林治療凝血功能監(jiān)測(cè),INR未達(dá)標(biāo)前應(yīng)每天監(jiān)測(cè)INR，連續(xù)2天INR穩(wěn)定在2～3后，每周監(jiān)測(cè)2-3次持續(xù)1-2周如果結(jié)果穩(wěn)定可再減

11、少監(jiān)測(cè)次數(shù)INR值持續(xù)穩(wěn)定，監(jiān)測(cè)次數(shù)可減少到1次/4周。如果需要調(diào)節(jié)劑量時(shí)，仍需重新密切監(jiān)測(cè)INR,VTE溶栓指征和方法,PE急性大面積PE（出現(xiàn)休克與低血壓者）且無(wú)溶栓禁忌外周靜脈給藥而非經(jīng)導(dǎo)管給藥2h給藥法：r-tPA 50mg；鏈激酶150萬(wàn)u 持續(xù)靜脈滴注2h急性廣泛近端DVT癥狀<14d,一般情況良好，預(yù)計(jì)生存期?1y經(jīng)導(dǎo)管局部或外周靜脈給藥腎靜脈血栓急性雙側(cè)、伴ARF、伴腔靜脈血栓,IMN預(yù)防性抗凝K

12、IDIGO指南,We suggest that patients with IMN and severe nephrotic syndrome be considered for prophylactic anticoagulant therapy. (2C) There have been no RCTs of prophylactic anticoagulation in IMN with nephrotic syndromeA

13、lb10g/d、BMI >35kg/m2，prior history of thromboembolism、prolonged immobilization,預(yù)防性抗凝指征,膜性腎病伴嚴(yán)重NSNS＞8周不緩解，血清白蛋白≤20g/L，膽固醇>12ｍmol/L纖維蛋白原≥600mg/dl，血小板>300×109/L 抗凝血酶III<20mg/dl抗磷脂抗體，或狼瘡抗凝物質(zhì)陽(yáng)性者 有中心靜脈導(dǎo)管者