即時(shí)凝血監(jiān)測在腎病綜合征高凝狀態(tài)及血液透析患者抗凝治療中的應(yīng)用.pdf

1、背景與目的：腎病綜合征(nephrotic syndrome，Ns)患者常存在高凝狀態(tài)，易并發(fā)血栓栓塞，影響預(yù)后；尿毒癥維持性血液透析(hemodialysis，HD)患者本身存在凝血功能紊亂，加上HD過程中凝血系統(tǒng)暴露于外源性因素，人造材料表面易形成血栓。因此，恰當(dāng)抗凝對于預(yù)防NS患者并發(fā)血栓栓塞、改善預(yù)后，防止HD過程中體外循環(huán)凝血、改善生物相容性及降低出血風(fēng)險(xiǎn)至關(guān)重要。Sonoclot分析是一種粘彈性凝血監(jiān)測方法，能綜合反映凝血級

2、聯(lián)反應(yīng)的全過程，既往已被用于監(jiān)測血塊形成，預(yù)測術(shù)后出血并指導(dǎo)成分輸血，另有研究證實(shí)sonoclot分析可準(zhǔn)確監(jiān)測HD患者的凝血狀態(tài)，協(xié)助確定普通肝素(unfractionated heparin，UFH)的劑量。 本研究擬通過sonoclot分析儀動(dòng)態(tài)：(1)監(jiān)測NS患者應(yīng)用達(dá)肝素鈉抗凝前后的凝血指標(biāo)，探討監(jiān)測下進(jìn)行個(gè)體化抗凝治療的重要性；(2)監(jiān)測HD患者應(yīng)用UFH、達(dá)肝素鈉或阿加曲班抗凝前后的凝血指標(biāo)，指導(dǎo)HD抗凝劑的選擇和

3、應(yīng)用。 方法：1、選取18例在我院診治、常規(guī)凝血檢查提示存在高凝狀態(tài)的NS患者，予達(dá)肝素鈉5000IU皮下注射，分別在注射前和注射后4h、12h、24h采取靜脈血，應(yīng)用sonoclot分析儀測定玻璃珠激活的凝血時(shí)間(glass bead activated clotting time，gbACT)、凝血速率(clot rate，CR)及血小板功能(platelet function，PF)：同時(shí)選取8例健康人作為基礎(chǔ)值的正常對照

4、。根據(jù)給藥4h后CR是否降至正常將患者分為抗凝達(dá)標(biāo)組和抗凝未達(dá)標(biāo)組，比較兩組問的各項(xiàng)指標(biāo)。 2、隨機(jī)選取13例維持性HD患者，8例予達(dá)肝素鈉5000IU在透析開始前30分鐘從靜脈一次性注入，5例在透析開始前靜脈推注UFH 3000IU，然后以1000IU/h的速度追加，透析結(jié)束前1h停止追加；另選取5例存在出血或出血傾向的急性或慢性腎功能不全患者，透析開始時(shí)隨血液引流到透析器從肝素泵推注阿加曲班8mg，透析過程中以6mg/h的速

5、度追加，透析結(jié)束前15分鐘停止追加。上機(jī)前和下機(jī)前自動(dòng)脈端采血，上機(jī)后2小時(shí)分別自動(dòng)脈端和靜脈端采血，血樣進(jìn)行Sonoclot分析，并觀察透析器和管路凝血及患者的出血情況。 結(jié)果：1、皮下注射達(dá)肝素鈉后各Sonoclot指標(biāo)隨時(shí)間動(dòng)態(tài)變化。給藥前NS組CR顯著大于對照組(P<0.01)，PF較對照組增強(qiáng)(P<0.05)，NS組于對照組之間gbACT無差異。所有NS患者給藥前CR均高于正常；給藥4h后CR降至最低水平(P<0.05

6、)，其中降至正常范圍者7例(38.9％)，下降但仍高于正常者11例(61.1％)；給藥12h后所有患者的CR均高于正常，低于初始值者7例(38.9％)，高于初始值者11例(61.1％)；給24h藥后CR升高但低于初始值者6例(33.3％)，高于初始值者12例(66.7％)?？鼓_(dá)標(biāo)組與抗凝未達(dá)標(biāo)組間各項(xiàng)臨床指標(biāo)無明顯差別。NS患者的gbACT與活化的部分凝血活酶時(shí)間(activated partial tlaromboplastin t

7、imes，aPTT)、CR與纖維蛋白原(fibrinogen，F(xiàn)IB)、PF與血小板計(jì)數(shù)(platelet count，PLT)均呈正相關(guān)。 2、18例次HD均順利完成。UFH組，上機(jī)2h后動(dòng)脈端和靜脈端的gbACT較上機(jī)前明顯延長(P<0.01)；上機(jī)后各監(jiān)測點(diǎn)的CR和PF明顯小于上機(jī)前(P<0.01)，上機(jī)2h后動(dòng)脈端和靜脈端的gbACT、CR和PF無明顯差異。達(dá)肝素鈉組，上機(jī)2h后動(dòng)脈端的gbACT較其他監(jiān)測點(diǎn)延長(P<0

8、.05)；上機(jī)后各監(jiān)測點(diǎn)的CR小于上機(jī)前；上機(jī)2h后靜脈端CR大于動(dòng)脈端；各監(jiān)測點(diǎn)PF無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。阿加曲班組：上機(jī)2h后CR顯著低于上機(jī)前(P<0.01)；上機(jī)2h后靜脈端CR低于動(dòng)脈端(P<0.05)；下機(jī)前與上機(jī)前的CR無明顯差別，各監(jiān)測點(diǎn)的gbACT和PF無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。全部HD患者的gbACT與aPTT、CR與FIB、PF與PLT均呈正相關(guān)。 結(jié)論：1、Sonoclot分析儀可即時(shí)監(jiān)測NS患者的凝血狀態(tài)及

9、達(dá)肝素鈉的抗凝療效。應(yīng)用達(dá)肝素鈉后達(dá)到的抗凝效果取決于患者對藥物的個(gè)體反應(yīng)；達(dá)肝素鈉5000IU每日1次皮下注射，半教以上的NS患者在抗凝作用最強(qiáng)時(shí)仍不能達(dá)到有效抗凝，僅約三分之一患者的抗凝作用可維持12h，部分患者尚存在反跳現(xiàn)象。因此，NS患者的抗凝治療應(yīng)在監(jiān)測下實(shí)施個(gè)體化治療。 2、Sonoclot分析儀可即時(shí)監(jiān)測HD患者的凝血狀態(tài)，指導(dǎo)抗凝劑的選擇和應(yīng)用。UFH用于HD，抗凝作用強(qiáng)烈，對血小板功能的抑制作用明顯，且透析過程