激素耐藥型腎病綜合征的治療

1、激素耐藥型腎病綜合征的治療,易著文,SRNS的定義,國內(nèi)兒腎界以潑尼松1.5-2mg/kg.d治療8周后尿蛋白仍為陽性，作為SRNS的判斷標(biāo)準(zhǔn)； ISKDC則以潑尼松60mg/m2.d，分次口服4周，繼以潑尼松40mg/m2，間斷用藥4周后尿蛋白仍為陽性，作為判斷SRNS的標(biāo)準(zhǔn)； 尼爾遜兒科學(xué)教材以潑尼松1.5-2mg/kg.d，分次服用4周，尿蛋白仍為陽性，作為SRNS的判斷標(biāo)準(zhǔn)。,準(zhǔn)確的診斷是判斷疾病狀況和采取合適治療的

2、先決條件，盡早采取恰當(dāng)?shù)闹委煂Q定疾病的預(yù)后。上述評(píng)判標(biāo)準(zhǔn)究竟哪種更加科學(xué)，目前難于評(píng)述，但至少存在兩點(diǎn)不足，一是診斷周期長，耗時(shí)4－8周，不利于及時(shí)控制病情；二是不必要的每日足量激素的使用和伴隨的藥物毒副作用。,SRNS發(fā)病機(jī)制,●糖皮質(zhì)激素受體與腎病綜合征激素耐藥●糖皮質(zhì)激素的代謝因素與腎病綜合征激素耐藥●單基因突變與腎病綜合征激素耐藥 ●免疫因素與腎病綜合征激素耐藥●脂類因素與腎病綜合征激素耐藥 ●腎素血管緊張素系統(tǒng)與腎

3、病綜合征激素耐藥●甲狀腺功能與腎病綜合征激素耐藥●腎小管間質(zhì)損害與腎病綜合征激素耐藥●尿蛋白組學(xué)研究與腎病綜合征激素耐藥,,,以上從不同側(cè)面研究探討了SRNS患兒體內(nèi)細(xì)胞生物學(xué)和分子生物學(xué)特性，為早期診斷激素耐藥型腎病作了有益的探索。但如何從復(fù)雜紛紜中尋找激素耐藥型腎病綜合征的分子標(biāo)志（基因標(biāo)志物或蛋白質(zhì)標(biāo)志物）仍是今后研究的方向。隨著基因組、尤其是蛋白質(zhì)組技術(shù)的日趨成熟，基因芯片和蛋白質(zhì)組技術(shù)的臨床應(yīng)用，借助二維電泳、質(zhì)譜分析和

4、計(jì)算機(jī)軟件等技術(shù)，通過對(duì)蛋白質(zhì)進(jìn)行動(dòng)態(tài)和對(duì)比分析，有望在不久的將來發(fā)現(xiàn)SRNS患兒體內(nèi)特異性的分子標(biāo)志物，并用于臨床早期診斷SRNS。,SRNS腎臟病理改變,在腎病綜合征，5%～15%的MCD、95%的MN、50%的FSGS、80%～100%的MPGN、100%的FGN以及50%的MsPGN(包括IgA腎病)表現(xiàn)為激素抵抗型。,當(dāng)臨床表現(xiàn)為SRNS，需及時(shí)行腎活檢了解病理改變。據(jù)ISKDC報(bào)告，局灶節(jié)段性腎小球腎炎（FSGS）是SRNS

5、的主要病理類型，其次為膜增殖型腎小球腎炎（MPGN），而微小病變（MCNS）雖絕大多數(shù)對(duì)激素敏感，但仍報(bào)道有7%-30%為SRNS。系膜增生性腎炎（MsPGN）也有一定比例，合并IgM沉積的MCNS者易表現(xiàn)為SRNS。,SRNS的治療,由于高質(zhì)量的隨機(jī)對(duì)照研究少，較多材料來源于回顧性分析、以及資料的隨訪時(shí)間不夠，難以評(píng)價(jià)進(jìn)入慢性階段的情況等因素，對(duì) SRNS的治療評(píng)價(jià)一直是臨床的棘手問題，而且，難治性水腫，繼發(fā)感染，高脂血癥，栓塞等也成

6、為影響 SRNS預(yù)后的重要方面。,★ 去除病因★ 腎活檢明確病理改變★ 調(diào)整激素用藥方案★ 加用或換用免疫抑制劑★ 消除慢性進(jìn)展的因素 （如蛋白尿、高血壓、高血脂、高凝狀態(tài)、感染等）,SRNS的治療原則,⑴調(diào)整激素的劑量和療程 加大潑尼松劑量和延長療程,糖皮質(zhì)激素治療,,(2)更換激素制劑 ①地塞米松:0.75mgDXM=5mg潑尼松 ②康寧克通A:0.6-1mg/kg,第一年每月肌注一次,第二年每2月肌注一次

7、,療程2年 應(yīng)積極防治感染和可能發(fā)生的骨質(zhì)疏松癥 ③阿賽松:4mg=潑尼松5mg ④肝功能受損時(shí)改潑尼松為潑尼松龍,,(3)激素沖擊治療甲基潑尼松龍:15-30mg/kg?d(≤1g/d)連用3天,必要時(shí)隔1-2周再用1-2療程,(4)病理為FSGS的NS耐激素者的治療甲基潑尼松龍:1g/m2,(30mg/kg),第1-2周,隔日一次,共6次第3-10周,每周1次,共8次第11-18周,每2周一次,共4次第19-

8、52周,每月一次第53-78周,每兩月一次從第三周起隔日服潑尼松2mg/kg,總療程一年半,,,,,,,,,,,,,ANTI3TCRCD3CD4/8CD45RBLPA-1ICAM1,,,,,,,,,,,Anti-IL-2R± toxicity,monoclone,T cell,IL-2R,Cytokine synthesizing,,,,,Antigen activating,DrugsOther tre

9、atment,SteroidCTLA-4-Fcγfusion protein,CsAFK506steroid,IL-2 efficacy,DNA synthesizing enzyme,mitosis,CTXX ray,6-MPMTXMMF,,Treatment with immune inhibitor,G0,G0,G1,S,G2/M,G0/1,rapamycin,,免疫抑制劑治療1.環(huán)磷酰胺CTX口服 2.環(huán)磷酰胺

10、沖擊治療3.苯丁酸氮芥 4.6-硫鳥嘌呤(6-TG) 5.硫唑嘌呤(6-MP) 6.環(huán)孢霉素A 7.藤霉素(FK506) 8.霉酚酸酯(MMF)9.雷公藤多甙 10.雷帕霉素,,免疫抑制劑治療環(huán)磷酰胺CTX 2.5mg/kg·d,分三次,口服 8-12周.(累積量≤200-250mg/kg)2.環(huán)磷酰胺沖擊治療： ①8-12mg／(kg?d)，連續(xù)2d,兩周重復(fù)一次。

11、 ②亦可750mg／m2，每月1次。 ③累積量≤250mg/kg,環(huán)磷酰胺治療兒童腎病綜合征隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的系統(tǒng)評(píng)價(jià)（北京兒童醫(yī)院）,研究發(fā)現(xiàn)：在治療后0到6個(gè)月，6個(gè)月到1年的階段里，應(yīng)用環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素治療，患兒復(fù)發(fā)率有明顯降低，治療后1年到2年無資料顯示環(huán)磷酰胺比單用激素治療復(fù)發(fā)率更低。環(huán)磷酰胺聯(lián)合激素治療激素抵抗NS患兒與單獨(dú)使用激素相比，治療1年后的總緩解率基本相等?，F(xiàn)有的最佳臨床證據(jù)支持環(huán)磷酰胺靜脈給藥比口服給藥治療后緩解

12、率更高，累積劑量更小，更安全、對(duì)性腺損害小。,3. 苯丁酸氮芥 0.2mg/kg?d,分三次口服,療程 ≤8周,總量<10mg/kg4. 6-硫鳥嘌呤(6-TG) 1.5mg/kg?d,療程一年5. 硫唑嘌呤(6-MP) 1.5-3mg/kg?d,分二次口服,療 程3-6個(gè)月,6.環(huán)孢霉素A 6-8mg/kg?d或100-150mg/m2 7.藤霉素(FK506) 0.15mg/

13、kg?d,分兩次口服,漸減至控制蛋白尿,療程至少三個(gè)月8.霉酚酸酯(MMF) 20-30mg/kg?d,分兩次服,最大量<1.5g/d, 療程不少于12月.,聯(lián)合免疫抑制劑治療的方案,兩聯(lián)治療：可以減少激素用量及毒副作用，常常在激素作用不完全、副作用大的情況下聯(lián)合使用，并可將激素減少至0.5～1mg/kg.d, 然后逐漸減量維持。,1．糖皮質(zhì)激素+ CTX Banfi等研究單用糖皮質(zhì)激素治療腎病綜合征復(fù)發(fā)率為55%

14、，加用CTX后復(fù)發(fā)率為18 %。上海兒童醫(yī)院對(duì)FSGS而激素耐藥或依賴的腎病綜合征患兒予CTX沖擊治療，初8周服潑尼松1mg/kg，以后改為1mg/kg隔日頓服，緩解率明顯高于單用潑尼松組，緩解時(shí)間也明顯延長。國內(nèi)統(tǒng)計(jì)報(bào)道口服CTX+潑尼松聯(lián)合治療難治性腎病綜合征有效率為49.1%，單用潑尼松組為16.2%。應(yīng)用CTX沖擊治療原發(fā)性腎病綜合征的有效率為76%，口服治療的有效率為59%。,2．糖皮質(zhì)激素+CsA 有研究報(bào)道93例激素

15、依賴腎病使用糖皮質(zhì)激素＋CsA治療的有效率為89％，另一個(gè)研究使用糖皮質(zhì)激素＋CsA治療兒童激素依賴性腎?。材晖Ｓ煤?4％患者持續(xù)緩解。對(duì)于微小病變腎病使用糖皮質(zhì)激素＋CsA治療緩解率高達(dá)84.5%。 1995年美國加拿大等14個(gè)單位的隨機(jī)對(duì)照研究，以激素加用或不加用CsA治療FSGS，6個(gè)月完全緩解者CsA組為12％，對(duì)照組為０，部分緩解者兩組分別為70％和20％，國內(nèi)有報(bào)道治療11例激素耐藥FSGS12月，總有效率為9

16、1%。,對(duì)于MsPGN，Noyan治療6例MsPGN，3例病理有改善；Hamed采用 CsA治療22例原發(fā)性腎病綜合征，5例無效者3例為MsPGN。CsA治療MsPGN效果有待進(jìn)一步觀察。但國內(nèi)李學(xué)旺報(bào)道9例MsPGN采用CsA治療完全緩解3例，部分緩解5例，1例無效，延長用藥至11個(gè)月均取得效果。 CsA治療膜性腎病的報(bào)道不多，有初步報(bào)道CsA能暫時(shí)減少蛋白尿和減慢腎臟病的進(jìn)展，但停藥后易復(fù)發(fā)。,建議CsA治

17、療的初始劑量為4～6mg/kg.d,分2次口服，一周后監(jiān)測(cè)血藥濃度，使血藥谷濃度（C0）維持在100～200ng/ml。CsA的主要副作用是腎間質(zhì)纖維化、肝損害、高血壓、胃腸道反應(yīng)、高尿酸血癥、痛風(fēng)、血糖升高、牙齦增生、多毛等。所以，對(duì)于腎功能不全、嚴(yán)重高血壓或有明顯腎間質(zhì)小管損傷者，應(yīng)慎用。長期使用應(yīng)注意監(jiān)測(cè)肝腎功能及血藥濃度。,3．糖皮質(zhì)激素+ MMF １９９８年Briggs等采用MMF治療７例激素抵抗性FSGS取得明顯療效，部分

18、病例可持續(xù)緩解，且無明顯不良反應(yīng)。我院采用激素+MMF治療兒童頻復(fù)發(fā)腎病也取得較好的療效，完全緩解62.2%，部分緩解18.9%，其中以微小病變型和增生型腎炎療效為佳，F(xiàn)SGS療效不佳。兒童劑量20～30mg/kg.d，6～12月為一療程。副作用較少見，主要有感染增多、消化道癥狀，偶有白細(xì)胞減少、肝功能異常及皮疹。,4．糖皮質(zhì)激素+ FK506 1993年McCauley報(bào)道應(yīng)用FK506治療4例激素抵抗性FSGS，2例緩解，2例蛋白

19、尿減輕，緩解者均為CTX耐藥。國內(nèi)夏正坤也采用FK506治療難治性腎病12例也取得較好療效，完全緩解8例，部分緩解3例。 FK506使用劑量：口服0.15mg/kg.d，分兩次，用藥中應(yīng)監(jiān)測(cè)血藥濃度，使血藥濃度維持在6～10ng/ml。因?yàn)镕K506個(gè)體代謝差異很大，所以維持有效濃度的劑量差異也較大。 主要副作用有腎毒性、胃腸道反應(yīng)、高血糖、高血壓、高血脂、感染增加、淋巴細(xì)胞增生性疾病等。,5．糖皮質(zhì)激素+ RAPA 它與Cs

20、A、FK506、MMF有協(xié)同作用，可減少CsA的毒副作用，免疫抑制效果強(qiáng)于CsA及FK506，副作用較小。主要副作用為高脂血癥、血栓傾向、腎小管毒性、低鉀、低磷血癥、血小板、白細(xì)胞減少。目前尚無應(yīng)用于腎小球疾病的研究報(bào)道。,6．糖皮質(zhì)激素+咪唑拉濱(Mizoribine,MZR) MZR為一種咪唑核苷，它是磷酸腺苷脫氫酶抑制劑，磷酸化的MZR通過抑制IMPDH和GMP合成酶，抑制GMP合成，從而選擇抑制T、B淋巴細(xì)胞增殖，抑制細(xì)胞免疫

21、及體液免疫。其免疫抑制優(yōu)于硫唑嘌呤，并不損傷正常細(xì)胞，因此，該藥較為安全有效。Kaneko等報(bào)道MZR治療兒童IgA腎病，可使病理改善，降低血尿和蛋白尿。Nagaoka予5mg/kg的MZR治療頻復(fù)發(fā)腎病也獲得較好療效。聯(lián)合使用CsA和甲基潑尼松龍效果更佳。,7．糖皮質(zhì)激素+嵌合體性單克隆抗體（Simulect, Basilixinmab, Daclizumab）嵌合體性單克隆抗體是一種高選擇性抗CD25單克隆抗體，能有效封閉IL-2R

22、，抑制IL-2介導(dǎo)的T細(xì)胞激活與增殖反應(yīng)，發(fā)揮免疫抑制作用。主要用于抑制腎移植的急性排異反應(yīng)，尚無應(yīng)用于腎小球疾病的報(bào)道。8．糖皮質(zhì)激素+其他如硫唑嘌呤、硫鳥嘌呤、雷公藤多甙 能減少激素耐藥性腎病綜合征復(fù)發(fā)。,三聯(lián)治療：為移植后的免疫抑制方案，較少用于腎小球疾病，尚無使用的報(bào)道。但在兩聯(lián)治療無效情況下可考慮使用，需密切觀察毒副作用，定期監(jiān)測(cè)血藥濃度。1．糖皮質(zhì)激素+CsA+MMF或硫唑嘌呤；2．糖皮質(zhì)激素+FK506 +MMF或硫

23、唑嘌呤；3．糖皮質(zhì)激素+CsA+RAPA。RAPA可能可使CsA和糖皮質(zhì)激素的用量大大減少。,SRNS-MCNS,病例報(bào)道中發(fā)現(xiàn)，70%對(duì)加用口服CTX 8-12周療程的治療可達(dá)緩解，較單用激素效果好，靜脈CTX沖擊還可達(dá)82.4%的完全緩解率。CyA的治療據(jù)報(bào)道僅有56%的緩解率。 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示CsA 在SRNS-MCNS的作用，其完全緩解率約 50%， 然而，由于例數(shù)較少，未有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。早在1974年即明確口服CTX較單

24、用潑尼松效果好，但緩解率分別報(bào)道在18.7%-70%，可能與療程8周或12周有關(guān)。此外，靜脈CTX沖擊治療較口服CTX效果更優(yōu)。,循證推薦SRNS-MCNS的治療方案，根據(jù)病例分析和有限的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)，尚無特優(yōu)方案，口服CTX 12周的方案為4級(jí)， CsA 方案也為4級(jí)。達(dá)2級(jí)的治療方案推薦為靜脈CTX沖擊治療，每月一次，共6次。,循證推薦SRNS-MCNS的治療方案,SRNS-FSGS,FSGS是導(dǎo)致兒童慢性腎功能衰竭的最主要的獲得性

25、腎臟疾病。約 25%-30% 的FSGS兒童在起病5年后發(fā)展到慢性腎衰，而最初是否對(duì)免疫抑制劑有效對(duì)其預(yù)后影響很大，YAP等報(bào)道：在SRNS-FSGS中，對(duì)免疫抑制劑有效者，5年生存率達(dá)80%，而無效者僅35%。因而，理想的免疫抑制劑選擇甚為重要。,病例分析獲得資料的治療療程差別較大，口服CTX的效果較差，僅36%有好轉(zhuǎn)，其中12.5% 完全緩解。據(jù)報(bào)道，CsA 對(duì)至少 57% 的病人有改善，其中36%完全緩解。在那些起初用過烷化劑如C

26、TX沖擊或苯丁酸氮芥的病例中，總體的效果較好，約46%可達(dá)完全緩解。 Ingulli 等報(bào)道發(fā)現(xiàn)，CTX沖擊無效者應(yīng)用CsA 后與對(duì)照組相比，SRNS的預(yù)后有明顯改善，在長達(dá)5年的隨訪后，僅30%發(fā)展到慢性腎功能不全，與以往80%發(fā)展慢性腎功能不全的資料相比，有顯著意義。,Mendoza提出大劑量甲基強(qiáng)的松龍沖擊繼用強(qiáng)的松和烷化劑的方案，此后，相繼有類似方案的探討，其中最大樣本的報(bào)道為Hari，65例SRNS應(yīng)用甲基強(qiáng)的松龍沖擊繼用強(qiáng)的

27、松和烷化劑，1年的治療后，至少60%有明顯改善，43% 獲完全緩解。,新型藥物中，如MMF的治療報(bào)道，11例SRNS-FSGS病人中，46%獲完全緩解，其余達(dá)部分緩解，對(duì)MMF，F(xiàn)K506等作用還需進(jìn)一步觀察，多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來評(píng)估其在SRNS的潛在作用十分必要。,循證推薦SRNS-FSGS的治療方案,抗凝及纖溶藥物治療1.肝素鈉 1mg/kg?d,靜脈點(diǎn)滴,Qd,2-4周1療程2.肝素鈉皮下注射125U/kg,12h/次,療程

28、半年3.低分子肝素鈣(LMWH)4.尿激酶促纖溶療法 3-6萬U/d,1-2周為一療程5.川芎嗪 4mg/kg,Qd,1個(gè)月一療程6.口服抗凝藥,頑固性水腫的治療,限鹽、速尿聯(lián)合噻嗪類或保鉀利尿劑以及白蛋白的應(yīng)用等。,超濾或凈化技術(shù),綜合性的治療措施,,,無效,腎病綜合征水腫的治療證據(jù),納入標(biāo)準(zhǔn)1.研究類型：有關(guān)腎病水腫的臨床治療研究的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCTs)，無論是否隱藏或采用盲法；2.診斷標(biāo)準(zhǔn)：①成人原發(fā)性NS標(biāo)準(zhǔn)按照

29、腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題討論會(huì)制定的關(guān)于原發(fā)性腎病綜合征的診斷標(biāo)準(zhǔn)。 ②兒童原發(fā)性NS診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合2000全國兒科腎病學(xué)組小兒原發(fā)性腎病綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)。,1.葉任高,陳裕盛,方敬愛.腎臟病診斷與治療及療效標(biāo)準(zhǔn)專題討論紀(jì)要.中國中西醫(yī)結(jié)合腎病雜志.2003,4(6):355-357.2.楊霽云,陳述枚,姚勇,等.小兒腎小球疾病分類、診斷及治療.中華兒科雜志.2001,39(12):746-748.,腎病綜合征水腫的治療證據(jù),

30、排除標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象伴有其它臟器疾病者；②非臨床研究的；③RCTs隨訪載止時(shí)資料不明確，即體重減輕、尿量及水腫消退等數(shù)據(jù)未闡明者。,腎病綜合征水腫的治療證據(jù),結(jié)果 初檢出有關(guān)文獻(xiàn)113篇，其中中文60篇，英文53篇。病例回顧性分析所占比例較大，僅12篇為RCTs。國內(nèi)10篇RCTs均為低質(zhì)量研究，國外2篇RCTs病例數(shù)少，且觀察指標(biāo)不統(tǒng)一 。,腎病綜合征水腫的治療證據(jù),表1 國內(nèi)外關(guān)于腎病水腫治療文獻(xiàn)分析 文獻(xiàn)數(shù)

31、 病例回顧性分析 自身對(duì)照研究 RCT 其它中文 60 38 1 10 11外文 53 29 4 2 18,,,,腎病綜合征水腫的治療證據(jù),

32、白蛋白聯(lián)合利尿劑治療腎病水腫：認(rèn)為白蛋白聯(lián)合利尿劑治療腎病水腫有效的文獻(xiàn)共3 篇，其中RCT1篇；不主張使用白蛋白者也有3 篇，其中RCT2篇；而認(rèn)為白蛋白聯(lián)合利尿劑與右旋糖酐聯(lián)合利尿劑效果等同者1篇。,腎病綜合征水腫的治療證據(jù),聯(lián)合應(yīng)用利尿劑：共有8篇報(bào)道，有甘露醇聯(lián)合速尿、丁尿酸聯(lián)合速尿、噻嗪類聯(lián)合袢利尿劑等多種組合形式，均認(rèn)為聯(lián)合應(yīng)用利尿劑可促進(jìn)水腫的消退、體重的減輕，而且對(duì)于袢利尿劑抵抗者有效。,腎病綜合征水腫的治療證據(jù),低分子

33、右旋糖酐聯(lián)合速尿治療腎病水腫， 應(yīng)用低右聯(lián)合速尿治療腎病水腫共6 篇，其中符合納入標(biāo)準(zhǔn)的RCTs僅3篇，且均為中文文獻(xiàn)，其Meta分析結(jié)果如圖。,,張曦,等. 200例腎病綜合征并嚴(yán)重水腫患者的治療探討. 大理醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào),1999,8(2):17-18.楊岳. 低右治療難治性腎病綜合征頑固性水腫的觀察. 川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào), 2000,15(2):64.陳秋牛,等.低分子右旋糖酐加小劑量肝素治療腎病綜合征低蛋白水腫115例療效觀察. 中

34、國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志.2003,13(2):84-85.,腎病綜合征水腫的治療證據(jù),低分子右旋糖酐治療腎病水腫的Meta分析,利尿劑的應(yīng)用,原則,根據(jù)心率、血壓、BUN和尿濃縮及尿鈉排泄分?jǐn)?shù)（FENa）（中心靜脈壓、滲透壓）,估計(jì)血容量高低,,利尿劑的應(yīng)用,原則,伴低血容量時(shí)，表現(xiàn)心動(dòng)過速、血壓偏低、BUN升高，F(xiàn)ENa下降（常1%）才能安全應(yīng)用利尿劑。,利尿劑的應(yīng)用,并發(fā)癥,有血容量減少、氮質(zhì)血癥、低鈉、低鉀和代謝性堿中毒；長期

35、應(yīng)用噻嗪類利尿劑可高尿酸血癥和低鎂血癥；在應(yīng)用利尿劑時(shí)應(yīng)排除腹瀉或持續(xù)嘔吐。,利尿劑的應(yīng)用,兒科應(yīng)用,不同年齡不同疾病利尿劑的藥代動(dòng)力學(xué)不同。腎臟的成熟程度和功能均影響其轉(zhuǎn)運(yùn)進(jìn)而影響其藥效 。,兒童所推薦的劑量基本上是建立在成人的藥代/藥效學(xué)研究基礎(chǔ)上,故可能會(huì)導(dǎo)致劑量不足或過量，因此帶來一些不必要的副作用。,白蛋白的應(yīng)用,大部分的NS經(jīng)常規(guī)治療如限鹽、利尿劑有效，只有一部分嚴(yán)重的低血容量、全身性水腫且對(duì)常規(guī)治療無效時(shí)，可試用白蛋白

36、聯(lián)合袢利尿劑。,白蛋白的應(yīng)用,少數(shù)NS合并低血容量或繼發(fā)于急性胃腸炎或長期應(yīng)用利尿劑，糾正低血容量較利尿更重要，開始的治療可采用生理鹽水或5%的白蛋白10～20ml/kg，30～60分鐘內(nèi)滴入。 嚴(yán)重的水腫和低白蛋白血癥時(shí)建議使用20%高滲白蛋白。,白蛋白的應(yīng)用,是單獨(dú)起作用還是聯(lián)合速尿起效，目前尚未被證實(shí)。 Mees, Akcicek等人證實(shí)聯(lián)合應(yīng)用白蛋白和利尿劑可增加后者分泌至腎小管。 建議白蛋白應(yīng)重復(fù)應(yīng)用，

37、多于隔日用。,Akcicek F, et al. BMJ.1995,310: 162-164. Mees Dorhout EJ. Nephrol Dial Transplant .1996,11: 1224-1226.,低分子右旋糖酐,短時(shí)間內(nèi)提高血漿膠體滲透壓，擴(kuò)充血容量； 解除高凝狀態(tài)，改善腎臟微循環(huán)，增加腎臟供血及增加腎小球?yàn)V過率； 本身有滲透性利尿作用； 速尿在靜滴低右后應(yīng)用，可獲較好的協(xié)同利尿效應(yīng)。,

38、低分子右旋糖酐,經(jīng)低分子右旋糖酐加速尿治療后尿量明顯增加,體重明顯下降(P<0.01),血漿粘度、全血粘度、血栓形成系數(shù)、血小板聚集治療后較治療前明顯好轉(zhuǎn)(P<0.01) 。,隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn),利尿消腫 抗凝作用,.陳秋牛.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志.2003,13(2):84-85.,頑固性水腫的治療,5%～10%葡萄糖液10ml/kg+酚妥拉明10mg+呋塞米2mg/kg,靜滴滴畢時(shí)呋塞米2mg/kg,靜注,每日1～2次,7～

39、10天為一療程。,頑固性水腫的治療,肝素鈉2mg/kg+10%葡萄糖液200mL,緩慢靜滴,每日一次,7天后加蝮蛇抗栓酶0.01～0.012u/(kg·d)+10%葡萄糖液100ml稀釋靜滴，總療程25～30天。,頑固性腎性腹水,,治 療,頑固性水腫的治療,腹水自體回輸,1.常規(guī)腹水檢查; 2.常規(guī)腹腔穿刺; 3.每100mL腹水中可加肝素1～2mg; 4.回輸前予地塞米松或654-2，防 回輸時(shí)不良反應(yīng)。,沈蓓

40、莉.腹水濃縮回輸治療血液透析患者頑固性腹水的臨床觀察. 醫(yī)學(xué)臨床研究,2006,23(9):1512.,高脂血癥的治療1.飲食治療2.藥物治療(1)3-羥基-3-甲基戍二酰輔酶A還原酶 抑制劑不良反應(yīng)主要為消化道反應(yīng)(2)膽酸結(jié)合樹脂 不良反應(yīng)主要為消化道反應(yīng)，如惡 心、腹脹，肝酶升高,(3)苯氧芳酸衍生物吉非貝齊 不良反應(yīng)較少，有消化道反應(yīng)、 一過性轉(zhuǎn)氨酶升高和濕疹(4)多烯脂肪酸類如多烯康膠

41、囊 不良反應(yīng)少,個(gè)別有服藥后腹脹、 嘔吐及惡心感(5)魚油,腎病綜合征慢性進(jìn)展的防治1.積極防治各類感染2.合理的飲食調(diào)理 3.盡可能避免使用一切對(duì)腎臟有損害的 中西藥物 4.使用對(duì)腎臟具有保護(hù)作用的藥物 ACEI ARB,,免疫促進(jìn)劑的應(yīng)用1.左旋咪唑 2.5mg/kg,3d/兩周或隔日 服藥 副作用:輕微,可表現(xiàn)為胃腸不適， 流感樣癥狀、皮疹、中性粒