阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的麻醉管理

1、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征患者的麻醉管理,概 念,阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（Obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）是以睡眠期間反復(fù)發(fā)作性呼吸暫停，每次持續(xù)時(shí)間≥10s 為特征的一種疾病。在該疾病狀態(tài)下，患者在睡眠及麻醉期間會(huì)出現(xiàn)咽部肌肉過度抑制，導(dǎo)致呼吸功能受損，表現(xiàn)為周期性部分或完全性上呼吸道梗阻。臨床上患者表現(xiàn)為反復(fù)性夜間覺醒，交感緊張性增強(qiáng)，白天過度嗜睡，記憶缺失，執(zhí)行與精神運(yùn)動(dòng)功能障礙。,

2、發(fā)病率,輕度OSA的患病率在男性和女性中分別為1/4、1/10； 中度OSA的患病率在男性和女性中分別為1/9、1/20。 相當(dāng)數(shù)量的OSA 患者在擇期手術(shù)時(shí)并沒有被確診為OSA。篩查發(fā)現(xiàn)約24%的手術(shù)患者為OSA 高危人群，其中81%的患者從未被診斷過OSA。,診斷標(biāo)準(zhǔn),美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)(AASM) 提出的OSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)是AHI≥15，或AHI≥5 并伴有癥狀如白天嗜睡，大聲打鼾或觀察到睡眠時(shí)氣道梗塞。 加拿

3、大胸科協(xié)會(huì)指南規(guī)定OSA的診斷標(biāo)準(zhǔn)為多道睡眠儀監(jiān)測(cè)到AHI≥5并伴有白天嗜睡或至少2種其他OSA癥狀（如睡眠時(shí)窒息或喘氣，反復(fù)覺醒，不能恢復(fù)精神的睡眠，白天倦?。?。AHI在5-15 之間定義為輕度OSA，AHI 在15-30 之間為中度OSA，AHI 大于30為重度OSA。,AHI(Apnea-hypopnea index):呼吸暫停低通氣指數(shù)是指睡眠時(shí)每小時(shí)出現(xiàn)異常呼吸的平均次數(shù)。呼吸暫停是指氣流暫停10s，而低通氣是指氣流減少伴氧飽

4、和度下降≥4%。AHI=每小時(shí)呼吸暫停次數(shù)+低通氣次數(shù),相關(guān)合并癥,解剖畸形：顱面畸形，巨舌，下頜后縮,結(jié)締組織?。厚R凡綜合癥,男性,年齡大于50歲,頸圍大于40厘米,內(nèi)分泌疾?。簬煨啦?，甲減,不良生活方式：吸煙，酗酒,,OSA,,心肌缺血,肥胖,胃食管返流,胰島素抵抗,代謝綜合征,腦血管疾病,心律失常,高血壓,心力衰竭,,OSA確診患者的術(shù)前評(píng)估,1. 獲取完整的病史并進(jìn)行全面的體格檢查；2. OSA患者是否接受氣道正壓（PAP）

5、包括持續(xù)氣道正壓（CPAP），雙水平氣道正壓（BiPAP），自動(dòng)調(diào)節(jié)氣道正壓（APAP）治療？治療是否中斷？3. 推薦已接受PAP療法的中度或重度OSA患者在術(shù)前繼續(xù)PAP治療；4. 輕度的OSA患者術(shù)前可能并不適于PAP治療。5. 盡早告知麻醉團(tuán)隊(duì)患者OSA診斷，籌劃積極的麻醉管理方案。,圍手術(shù)期篩選OSA的方法,過夜的多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測(cè)是診斷性檢測(cè)OSA的金標(biāo)準(zhǔn)。但是，由于其設(shè)備的限制及需要專業(yè)的技術(shù)人員操作，應(yīng)用多導(dǎo)睡眠儀進(jìn)行常

6、規(guī)篩選的價(jià)格昂貴，資源緊缺。目前可疑OSA患者的篩選多采用更加簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)、敏感的問卷調(diào)查方法。目前常用的有STOP-Bang問卷調(diào)查。該調(diào)查中加入血清碳酸氫鹽水平可能增加篩選OSA的特異性。,S：Snoring；T：tired；O；Observed；P：Pressure；B：BMI；A：age；N：neck circumference ；G：gender,OSA疑似患者的術(shù)前評(píng)估,可疑OSA患者，應(yīng)該進(jìn)行全面深入的臨床檢查，重點(diǎn)放在OS

7、A 相關(guān)癥狀與體征。手術(shù)的緊急程度決定了患者管理方式。臨床懷疑OSA的患者圍術(shù)期應(yīng)采取一些預(yù)防措施。對(duì)于STOP-Bang 評(píng)分5-8分，并準(zhǔn)備接受重大擇期手術(shù)的患者，應(yīng)考慮請(qǐng)睡眠醫(yī)師進(jìn)行術(shù)前評(píng)估，并接受多導(dǎo)睡眠儀監(jiān)測(cè)，以明確診斷和治療?？梢苫加兄囟萇SA患者的重大擇期手術(shù)可能不得不推遲，以做出充足的評(píng)估和術(shù)前準(zhǔn)備。懷疑中度OSA的患者可進(jìn)行手術(shù)并在圍術(shù)期采取相應(yīng)的預(yù)防措施。疑似中度或重度OSA患者術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)管理。STOP

8、-Bang 評(píng)分0-2 分患者被視為低風(fēng)險(xiǎn)，患OSA概率極低。,擇期手術(shù)合并OSA患者的術(shù)前評(píng)估處理方案,降低OSA患者術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)策略,A:術(shù)前用藥a. 避免應(yīng)用術(shù)前鎮(zhèn)靜藥b. α-2腎上腺素受體激動(dòng)劑的使用（可樂定，右美托咪定） B:胃食管反流性疾?。∣SA患者常見）考慮使用質(zhì)子泵抑制劑，抗酸劑，環(huán)狀軟骨壓迫下快速順序誘導(dǎo),降低OSA患者術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)策略,,,,,,,,雙手三聯(lián)（頭后仰，托下頜及張口）手法扣面罩,肥胖患者采取頭

9、高插管位：25度頭高位,充分評(píng)估困難氣道可能,熟悉處理困難氣道管理人員在場(chǎng),充分預(yù)氧和,考慮CPAP預(yù)氧和,,,,,,,,,,,,困難氣道,C: 困難氣道,降低OSA患者術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)策略,,降低阿片類藥物延遲性呼吸抑制可能,避免呼吸抑制,阿片類藥物用量最小化,短效藥物使用：瑞芬太尼,多模式鎮(zhèn)痛,D:阿片類藥物相關(guān)性呼吸抑制,降低OSA患者術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)策略,E: 麻醉藥物與方法選擇a. 麻醉維持使用丙泊酚/瑞芬太尼；b. 使用不溶于水的強(qiáng)效

10、麻醉藥物（地氟烷）c. 使用區(qū)域阻滯作為唯一的麻醉技術(shù)F: 監(jiān)護(hù)麻醉下的鎮(zhèn)靜 使用術(shù)中呼末二氧化碳監(jiān)測(cè)通氣,降低OSA患者術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)策略,拔管后氣道梗阻,確保患者拔管前意識(shí)完全清醒合作,確認(rèn)神經(jīng)肌肉阻滯完全逆轉(zhuǎn),非仰臥位拔管及蘇醒,術(shù)后恢復(fù)使用氣道正壓設(shè)備,OSA患者全身麻醉后處理,改良Aldrete評(píng)分,大于等于9分拔管,OSA患者全身麻醉后處理,PACU呼吸事件,PACU 的呼吸事件指：①呼吸暫停發(fā)作時(shí)間≥ 10s；②