先天性心臟病人的護理

1、,Congenital line of attack,先天性心臟病人的 護理,疾病簡介,先天性心臟病是胎兒時期心臟血管發(fā)育異常而導致的畸形，是小兒最常見的心臟病。發(fā)病率為活產(chǎn)嬰兒的5‰～8‰左右，年齡越小，發(fā)病率越高。,出院指導與教育,,Congenital line of attack,病 因,Congenital line of attack,主要分兩類： 遺傳因素和環(huán)境因素。 （一）遺傳因素：特別是染色體

2、畸變； （二）環(huán)境因素：重要的原因有宮內(nèi)感染、大劑量放射線接觸、藥物影響、患有代謝性疾病或能造成宮內(nèi)缺氧的慢性疾病。,分 類,Congenital line of attack,根據(jù)左右心腔或大血管間有無分流和臨床有無青 紫，可分為3類：　　 1.左向右分流型（潛伏青紫型）在左、右心之間或 主動脈與肺動脈之間具有異常通路，平時不出現(xiàn) 青紫，當劇烈哭鬧或任何原因使肺動脈或右心壓 力

3、增高并超過左心時，血液自右向左分流，可出 現(xiàn)暫時性青紫。當分流量大或病程較長，出現(xiàn)持 續(xù)性肺動脈高壓，可產(chǎn)生右向左分流而呈現(xiàn)持久 性青紫，即稱艾森門格綜合征。常見于房間隔缺損、室間 隔缺損和動脈導管未閉?！　?2.右向左分流型（青紫型）為先天性心臟病最嚴重的一 組，因心臟結構的異常，靜脈血流入右心后不能全部流 入肺循環(huán)達到氧合，直接進入體循環(huán)，出現(xiàn)持續(xù)性青紫。

4、 常見于法洛四聯(lián)癥?！　?3.無分流型（無青紫型）心臟左、右兩側或動、靜脈之間無異 常通路或分流。通常無青紫。常見于主動脈縮窄和肺動脈狹窄 等。,正常心臟解剖與法洛四聯(lián)癥,Congenital line of attack,常見先天性心臟病的特點,Congenital line of attack,1.房間隔缺損 房間隔缺損約占小兒先心病的20%～ 30%左右?！　。?）分型

5、：按缺損部位可分為原發(fā)孔未閉（一 孔型）和繼發(fā)孔未閉（二孔型）。出生后隨著肺循環(huán) 血量的增加，左心房壓力超過右心房壓力，分流自左 向右，造成右心房和右心室負荷過重而產(chǎn)生右心房和 右心室增大，肺循環(huán)血量增多和體循環(huán)血量減少。　?。?）臨床表現(xiàn)：房間隔缺損的臨床表現(xiàn)隨缺損 的大小而不同。缺損小者可無癥狀，僅在體檢時發(fā)現(xiàn) 胸骨左緣第2～3肋間有收縮期雜音，嬰兒和兒童期多

6、無癥狀。缺損大者，由于體循環(huán)血量減少而表現(xiàn)為氣 促、乏力、喂養(yǎng)困難；而肺循環(huán)血量增多易患肺部感 染。當哭鬧、患肺炎或心力衰竭時，出現(xiàn)暫時性青紫。,房間隔缺損,查體：可見生長發(fā)育落后，心前區(qū)隆起，心尖搏動彌散，心濁音界擴大，胸骨左緣2～3肋間聞及Ⅱ～Ⅲ級收縮期噴射性雜音，肺動脈瓣區(qū)第二心音（P2）增強或亢進，并呈固定分裂。常見并發(fā)癥：反復呼吸道感染、充血性心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎等?！　。?）輔助檢查　　心電圖檢查：右心房

7、和右心室肥大?！　線檢查：心臟外形呈現(xiàn)輕、中度擴大，以右心房、右心室增大為主，肺動脈段突出，肺野充血，主動脈心影縮小，見肺門“舞蹈”征?！　〕曅膭訄D檢查：可觀察到分流的位置、方向，且能估測分流量的大小。,房間隔缺損,（4）治療要點　　1）內(nèi)科治療：對癥治療、預防呼吸道感染、防止發(fā)生心力衰竭等并發(fā)癥?！　?）外科治療：一般在3～5歲進行介入治療或手術。預后：小型房間隔缺損1歲前有可能自然關閉（直徑＜3mm者多在3個月內(nèi)自然閉合

8、，＞8mm者不會自然閉合）。兒童時期大多數(shù)可保持正常生活。常因雜音不典型，而延誤診斷?！　〗勺C：嚴重肺動脈高壓發(fā)生艾森門格綜合征。,室間隔缺損,2.室間隔缺損 室間隔缺損為最常見的先天性心臟畸形，約占先天性心臟病的20%～50%。根據(jù)缺損的位置分為膜部缺損和肌部缺損兩大類。由于左、右心室之間有一異常通道，當左心室壓力高于右心室，血流是自左向右分流，造成肺循環(huán)血量增多和體循環(huán)血量減少，并且出現(xiàn)右心室、左心室和左心房負荷過重而產(chǎn)生右心室

9、、左心房增大和左心室增厚?！　。?）臨床表現(xiàn)：取決于缺損的大小?！　》至髁枯^小，患兒可無明顯癥狀，生長發(fā)育不受影響?！　〈蟆⒅行腿睋p，左向右分流多，體循環(huán)血流量減少，影響生長發(fā)育，患兒多有乏力、氣短、多汗、生長發(fā)育緩慢；肺循環(huán)血量增多易患肺部感染，嬰幼兒常出現(xiàn)心力衰竭，喂養(yǎng)困難。當出現(xiàn)肺動脈高壓右向左分流時，可出現(xiàn)青紫。,室間隔缺損,查體：心前區(qū)隆起，胸骨左緣3～4肋間可聞3～5／6級全收縮期反流性雜音，第二心音增強，伴有肺動脈高

10、壓者P2亢進?！　〔l(fā)證：支氣管炎、支氣管肺炎、充血性心力衰竭、肺水腫和亞急性細菌性心內(nèi)膜炎?！　。?）輔助檢查　　心電圖：左室輕、中度肥厚。X線檢查：小、中型缺損者心影大致正?；蜉p度左房、左室增大。大型缺損者，肺紋理明顯增粗增多，左室、右室均增大。重度肺動脈高壓時，以右心室增大為主，肺動脈段明顯凸出，肺野明顯充血?！　〕曅膭訄D檢查：可觀察到分流的位置、方向，且能估測分流量的大小。,室間隔缺損,（3）治療原則　　1）內(nèi)科

11、治療：預防并發(fā)癥，出現(xiàn)癥狀時強心、利尿、抗感染、擴張血管及對癥治療?！　?）外科治療：中、大型室間隔缺損可介入或手術治療。　　預后：在5歲以前，30%～60%膜部室缺和肌部室缺可自行關閉；小型缺損關閉率高。　　禁忌證：形成艾森門格綜合征。,動脈導管未閉,3.動脈導管未閉 動脈導管未閉是指出生后動脈導管持續(xù)開放，血流從主動脈經(jīng)導管分流至肺動脈，進入左心，并產(chǎn)生病理生理改變。占先天性心臟病發(fā)病總數(shù)的15%～20%。根據(jù)未閉的

12、動脈導管大小、長短和形態(tài)，一般分為三型：①管型；②漏斗型；③窗型。　　動脈導管出生后持續(xù)開放，血液自主動脈經(jīng)導管分流至肺動脈，使肺循環(huán)血量增多，左心房、左心室容量負荷加重，產(chǎn)生左心房、左心室增大。由于左心室排血量較大，使主動脈收縮壓增高，但血液很快分流到肺動脈，使舒張壓降低，故出現(xiàn)脈壓增大。,動脈導管未閉,（1）臨床表現(xiàn)：患兒女多于男，比例為2：1～3：1。臨床癥狀的輕重，取決于導管管徑粗細和分流量的大小。動脈導管較細，癥狀較輕或無癥

13、狀。導管粗大者，分流量大，表現(xiàn)為氣急、咳嗽、乏力、多汗、生長發(fā)育落后等。偶見擴大的肺動脈壓迫喉返神經(jīng)而引起聲音嘶啞。嬰兒期發(fā)生心力衰竭。嚴重肺動脈高壓時，產(chǎn)生差異性發(fā)紺，下肢青紫明顯，杵狀趾?！　〔轶w：胸骨左緣第2肋間有響亮的連續(xù)性機器樣雜音，占據(jù)整個收縮期和舒張期，伴震顫，傳導廣泛。分流量大時心尖部可聞及高流量舒張期雜音。P2亢進。脈壓增大，周圍血管征陽性，可見毛細血管搏動，觸到水沖脈等。　　常見并發(fā)癥：感染性動脈炎、呼吸道感染

14、、充血性心力衰竭、感染性心內(nèi)膜炎等。,動脈導管未閉,動脈導管未閉,（2）輔助檢查　　心電圖：左心室肥大、肺動脈壓力高時，左右心室肥厚。　　X線檢查：分流量小者可正常；分流量大時左房、左室增大；肺動脈段突出，肺野充血?！　。?）治療要點　　 1）內(nèi)科治療：生后1周內(nèi)用吲哚美辛（消炎痛）以促進導管關閉；也可用前列腺素抑制劑，強心、利尿、抗感染等?！　?2）外科治療：①手術結扎：手術適宜年齡

15、為1～6歲，小于1歲患兒反復發(fā)生心衰、合并其他心臟畸形者應在嬰兒期手術治療；②動脈導管的介入治療或手術治療效果良好，手術死亡率＜1%?！　〗勺C：嚴重肺動脈高壓發(fā)生艾森門格綜合征。,法洛四聯(lián)癥,4.法洛四聯(lián)癥 法洛四聯(lián)癥是一種常見的發(fā)紺型先天性心臟病。約占先心病的10%～14%。以肺動脈狹窄、室間隔缺損、主動脈騎跨和右心室肥厚為主要臨床特征。其中以肺動脈狹窄為重要畸形。由于血液進入肺循環(huán)受阻，引起右心室代償性增厚

16、。右心室壓力相對較高；由于室間隔膜部缺損及主動脈跨于兩心室之上，主動脈除接受左心室血液外，還直接接受部分右心室的靜脈血液，輸送到全身各部，因而出現(xiàn)青紫。,法洛四聯(lián)癥,（1）臨床表現(xiàn)：青紫為主要表現(xiàn)，其程度和出現(xiàn)早晚與肺動脈狹窄程度有關。多于生后3～6個月逐漸出現(xiàn)青紫，見于毛細血管豐富的部位，如唇、指（趾）、甲床、球結膜等處。青紫持續(xù)6月以上者，可見杵狀指（趾）?；純河卸拙岈F(xiàn)象，即患兒活動后，常主動蹲踞片刻，使右向左分流減少，缺氧癥狀

17、暫時得到緩解。有些患兒可有缺氧發(fā)作（最嚴重），表現(xiàn)為呼吸急促、煩躁不安、發(fā)紺加重，重者發(fā)生暈厥、抽搐、意識喪失，甚至死亡。發(fā)作可持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)／小時?？摁[、排便、感染、貧血或睡眠蘇醒后均可誘發(fā)?！　〔轶w：患兒發(fā)育落后，有青紫、舌色發(fā)暗、杵狀指（趾）。心前區(qū)略隆起，胸骨左緣2～4肋間有2或3級收縮期噴射性雜音，雜音響度與狹窄程度成反比；P2減弱?！　〕Ｒ姴l(fā)癥：腦血栓、腦膿腫、感染性心內(nèi)膜炎、紅細胞增多癥。,法洛四聯(lián)癥,（2）輔助檢查

18、：　　血液檢查：紅細胞計數(shù)和血紅蛋白量明顯增多?！　⌒碾妶D：電軸右偏，右心室肥大?！　線檢查：心影呈靴形，即心尖上翹、心腰凹陷，兩側肺紋理減少，透亮度增加。　　超聲心動圖：可見主動脈內(nèi)徑增寬、騎跨室間隔上，室間隔中斷，可判斷騎跨程度。,法洛四聯(lián)癥,（3）治療要點　　1）缺氧發(fā)作：①立即予以膝胸體位；②吸氧、鎮(zhèn)靜；③嗎啡0.1～0.2mg／kg，皮下或肌內(nèi)注射；④β受體阻滯劑普萘洛爾加入10%葡萄糖稀釋后緩慢靜脈注射，必要時1

19、5分鐘后再重復一次；⑤糾正代謝性酸中毒，給予碳酸氫鈉，緩慢靜脈注入，10～15分鐘可重復應用；⑥嚴重意識喪失，血壓不穩(wěn)定，盡早行氣管插管，人工呼吸。　　2）外科治療：絕大多數(shù)患兒可施行根治術。輕癥患兒，手術年齡以5～9歲為宜。根治有困難可做姑息手術即體肺分流術。預后本病未經(jīng)治療者，平均存活年齡12歲。,護理問題,1.心輸出量減少 與心肌收縮無力有關　　2.活動無耐力 與氧供失調(diào)有關　　3.營養(yǎng)失調(diào) 低于機體需要量　　4.潛在并發(fā)

20、癥 反復呼吸道感染、心力衰竭，感染性心內(nèi)膜炎、腦血栓、腦膿腫等　　5.有感染的危險 與肺血增多有關　　6.生長發(fā)育遲緩 與體循環(huán)血量減少影響生長發(fā)育有關　　7.焦慮 與對手術擔憂有關,護理措施,Congenital line of attack,1.休息是恢復心臟功能的重要條件。因休息可減少組織對氧的需要，減少心臟負擔，可使癥狀緩解。所以應建立適合兒童的合理的生活作息時間，保證睡眠，根據(jù)病情安排適當活動量，以免加重心臟負荷?！?/p>

21、　（1）學齡前兒童患心臟病時，易煩躁，哭鬧，加重病情，此時須遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，以助患兒安靜入睡，減輕心臟負擔?！　。?）學齡兒童雖患心臟病，但沒有思想顧慮，自我控制能力差，活動量大，護理人員須對患兒進行宣教，爭取得到病兒的配合?！　。?）對心功能衰竭的重癥患兒，應臥床休息，給予必要生活的照顧，集中護理，減少不必要的刺激。如出現(xiàn)呼吸困難、心率加快、煩躁不安、肝大、水腫等情況須立即報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑，須絕對臥床休息、密切觀察尿量、嚴

22、格記錄出入量。,護理措施,,Congenital line of attack,2.病室環(huán)境設置及要求　?。?）室內(nèi)溫度適宜，20～22℃，濕度55%～60%，空氣新鮮，環(huán)境安靜?！　。?）室內(nèi)備有搶救設備，如急救車、吸痰器、吸氧設備、心電監(jiān)護儀等。　?。?）輕、重患兒分別放置，輕癥病兒放置大房間，重癥患兒放置搶救室?！　。?）患兒衣服要寬松、暖和、輕柔，床墊上放海綿墊，被褥要輕而暖和，床單平整，抬高床頭。,護理措施,,Con

23、genital line of attack,3.注意觀察病情，防止并發(fā)癥發(fā)生。觀察患兒情緒、精神、面色、呼吸、脈率、脈律、血壓等。患兒突然煩躁，哭鬧、呼吸加快，拒奶，聽診或數(shù)脈發(fā)現(xiàn)心律不齊、期前收縮、心率加快，立即報告醫(yī)師，遵醫(yī)囑對癥處理，詳細記錄病情變化?！　。?）注意觀察，防止法洛四聯(lián)癥患兒因活動、哭鬧、便秘引起缺氧發(fā)作，一旦發(fā)生應將患兒置于膝胸臥位，給予吸氧，并與醫(yī)生配合給予嗎啡及普萘洛爾搶救治療。　?。?）法洛四聯(lián)癥患兒

24、血液黏稠度高，發(fā)熱、出汗、吐瀉時，體液量減少，加重血液濃縮易形成血栓，因此要注意供給充足液體，必要時可靜脈輸液?！　。?）觀察有無心率增快、呼吸困難、端坐呼吸、吐泡沫樣痰、水腫、肝大等心力衰竭的表現(xiàn)，如出現(xiàn)上述表現(xiàn)，立即置患兒于半臥位，給予吸氧，及時與醫(yī)生取得聯(lián)系并按心衰護理。,護理措施,Congenital line of attack,4.飲食護理 心功能不全的患兒需準確記錄出入量，飲食應是清淡易消化的食物，以少量多餐為

25、宜。注意控制水及鈉鹽攝入，注意營養(yǎng)搭配，供給充足能量、蛋白質(zhì)和維生素，保證營養(yǎng)需要。對喂養(yǎng)困難的患兒要耐心喂養(yǎng)，可少量多餐，避免嗆咳和呼吸困難，應根據(jù)病情，采用無鹽或低鹽飲食。,護理措施,Congenital line of attack,5.對癥護理　　（1）患兒出現(xiàn)呼吸困難、呼吸加快、青紫等癥狀，讓患兒半臥位休息，生活護理須護理人員協(xié)助。出現(xiàn)三凹征或點頭呼吸，指、趾甲及口周青紫，煩躁不安，給予氧氣吸入，煩躁者遵醫(yī)囑給鎮(zhèn)靜劑?！?/p>

26、?。?）患兒水腫時：①給無鹽或少鹽易消化飲食；②尿少者，遵醫(yī)囑給利尿劑；③每周測量體重2次，嚴重水腫，每日測體重1次；④每日做皮膚護理2次，動作要輕，毛巾要柔軟，如皮膚有破損應及時處理；定時翻身，預防壓瘡的發(fā)生；將患兒床上鋪海綿墊，保持床單和衣服的清潔、平整、干燥。　?。?）咳嗽、咯血時，須絕對臥床休息；抬高床頭，備好吸痰器、痰瓶，必要時協(xié)助患兒排痰；詳細記錄痰量、性質(zhì)，送痰培養(yǎng)檢查，咳嗽劇烈的，遵醫(yī)囑給止咳藥wu；發(fā)生病情變化，立即

27、配合醫(yī)生搶救；危重患兒應設專護，密切觀察病情，詳細記錄?！　。?）注意大便通暢，防止便秘，多食含纖維素豐富的食物?；純海?天無大便時，應立即報告醫(yī)師處理，遵醫(yī)囑給緩瀉劑，禁止下地獨自排便，防止發(fā)生意外。,護理措施,6.藥物治療 護理服用洋地黃藥物要點如下：　?。?）應用洋地黃藥物前　數(shù)脈搏1分鐘，如脈搏數(shù)過低應停藥并通知醫(yī)生。　?。?）應用洋地黃藥物時　劑量要準確，如注射 用藥，應用1ml針管精確抽取劑量；如口服地高辛水

28、 劑藥物應用1ml針管抽取后直接口服。應避免與其他 藥物同時服用，如服用維生素C藥物時，應間隔30分 鐘以上，以免影響洋地黃藥物的療效?！　。?）應用洋地黃藥物　應觀察藥物的作用，如： 心音有力、脈搏減慢、脈搏搏動增強、呼吸平穩(wěn)，口 唇、指甲發(fā)紺好轉(zhuǎn)等?！　。?）應用洋地黃藥物期間　應觀察中毒反應，特別注意觀察以下幾項指標變化：　?、傥改c道反應：食欲缺乏、惡心、嘔吐、腹瀉　　②神經(jīng)反應：頭暈、嗜睡、

29、黃視、復視　?、坌难芊磻悍渴覀鲗ё铚⒎啃约笆倚云谇?收縮、室速、室顫等心律失常　　護理服用利尿劑要點：　?。?）注意患兒的尿量變化；　　（2）熟悉利尿藥物的藥理作用，注意水電解質(zhì)的平衡，防止低鉀引起藥物的毒性作用。,出院指導與健康教育,用藥護理 先天性心臟病手術后心功能恢復較好者一般不需要用強心、利尿劑。復雜畸形及重度肺動脈高壓或心功能差的病人按醫(yī)囑使用強心、利尿或擴血管藥。出院前應問清楚所服藥物的

30、名稱、劑量及服藥時間，可能出現(xiàn)的副作用及處理方法，不可隨意亂服藥，以免發(fā)生危險。醫(yī)生開的藥物吃完后應去醫(yī)院復查，以了解是否還需繼續(xù)服用，不可自己擅自決定。特殊護理 要加強正確姿勢的培養(yǎng)，出院1年內(nèi)，盡量平臥位，不宜側臥，以免影響胸骨的正常愈合。家人要注意糾正病人不正確姿勢，尤其是動脈導管未閉手術后，因為動脈導管未閉手術是采用左后外側切口，切口較長，病人術后左臂不敢活動，怕痛，走路愛斜著身體，左肩低，右肩高。

31、家人應鼓勵病人多活動左臂，走路姿勢要端正。,,Congenital line of attack,出院指導與健康教育,功能鍛煉 (1)一般的先天性心臟病病人手術后回到家中的活動應避免過度玩耍，尤其是對那些不能自我調(diào)節(jié)的小兒病人，家長一定要根據(jù)他的具體病情安排活動量，切不可放任不管，以免過度活動，加重心臟負擔。 (2)術前心功能三級以上、心臟重度擴大和重癥動脈高壓的病人心臟恢復需較長時間，出院后不要急于活動

32、，隨病情恢復，適當增加活動量，要避免劇烈的體育活動，活動量以不出現(xiàn)疲勞為度。 (3)要練習擴胸運動，防止雞胸。小小孩有時難于避免，但是不要慌張，因為胸骨愈合過程受到心臟跳動影響形成，隨年齡增長和胸肌發(fā)育會明顯改善。 術后復查 病人回家之前要掌握與手術醫(yī)院的聯(lián)系方式，記好聯(lián)系電話、詳細地址、聯(lián)系人姓名等，回家后將其放在家中明顯且不易丟失的位置，以便有事能及時取得聯(lián)系。術后3～6個月到醫(yī)院復查。,,Co