妊娠合并心臟病的麻醉

1、合并心臟疾病剖宮產(chǎn)的麻醉處理,湖北民族學(xué)院附屬民大醫(yī)院 李 揚(yáng),1,現(xiàn)狀,全世界每年至少有1.6億婦女妊娠, 約90%的孕產(chǎn)婦死亡發(fā)生在發(fā)展中國(guó)家心臟病作為導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的原因,由原來的第4位上升至第2位, 發(fā)病率為1~4%, 病死率為0.8%左右妊娠32～34周、分娩期及產(chǎn)褥期的最初3天內(nèi)，心臟負(fù)荷逐漸加重，是心臟病孕婦的危險(xiǎn)時(shí)期，易發(fā)生心力衰竭,3,?孕產(chǎn)婦病死率高?多專業(yè)團(tuán)隊(duì)協(xié)作要求高?術(shù)中病情變化明顯?臨

2、床認(rèn)識(shí)存在誤區(qū)?麻醉和重癥監(jiān)護(hù)治療水平明顯影響預(yù)后,此類患者麻醉工作特點(diǎn),4,妊娠后主要心血管病理生理改變n 血容量增加 n HR增加，SV增加, n 心臟高動(dòng)力狀態(tài) n 瓣膜反流 n SVR降低、PVR降低 n 高凝狀態(tài),妊娠合并心臟病1、妊娠合并心臟病患者的麻醉計(jì)劃2、麻醉選擇,5,概 述 妊娠可以增加心臟做功和心肌耗氧。正常妊娠過程可使血容量增加40%一50％，心率加快15％－20％，心輸

3、出量增加可達(dá)50％。此外，在分娩尤其是宮縮時(shí)，血流動(dòng)力學(xué)的變化加重，第二產(chǎn)程末心輸出量增加45％。,6,在分娩后早期，由于下腔靜脈受子宮的壓迫解除，心輸出量還可再增加10％一20%，在胎盤娩出子宮收縮后，全身血管阻力突然升高。對(duì)于心功能正常的孕婦，這種前后負(fù)荷的驟然增加，可通過增加心輸出量來代償。,7,然而，對(duì)心輸出量受損的患者便難以代償這種血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)，而可能發(fā)生肺水腫或充血性心衰。胎兒娩出即刻，對(duì)患心臟疾病的孕婦是最危險(xiǎn)的時(shí)期。

4、 對(duì)患心臟疾病的孕婦麻醉處理的目的在于對(duì)分娩中和分娩后即刻心血管功能的保護(hù)。,8,一.妊娠合并心臟病患者的麻醉計(jì)劃,（一）病理生理每種心臟病對(duì)妊娠的適應(yīng)通過不同機(jī)制，應(yīng)激和／或不同麻醉方法對(duì)肺循環(huán)和體循環(huán)間平衡的改變的影響不同。從簡(jiǎn)單到復(fù)雜的心臟病，麻醉醫(yī)生應(yīng)了解其心功能以及不同麻醉方法的影響。重要的應(yīng)了解：①心率和心律，②前負(fù)荷，③后負(fù)荷，④心肌收縮力，作為麻醉選擇的重要依據(jù)。,9,10,（二）心臟疾病嚴(yán)重程度,心功能分為Ⅰ-Ⅳ級(jí)。

5、Ⅰ級(jí)：生理運(yùn)動(dòng)不受限，Ⅱ級(jí)：正?；顒?dòng)時(shí)有癥狀，Ⅲ級(jí)：輕微活動(dòng)時(shí)有癥狀，IV級(jí)：休息時(shí)即可產(chǎn)生癥狀。,11,注意的是——臨床實(shí)踐中不應(yīng)僅以心功能分級(jí)作為麻醉選擇的指征或禁忌癥的依據(jù)。 如心功能Ⅰ級(jí)患者（如房顫、室缺、肺動(dòng)脈高壓、主動(dòng)脈狹窄、肺動(dòng)脈狹窄）可以是椎管麻醉的絕對(duì)或相對(duì)禁忌癥。而有的心功能Ⅳ級(jí)患者（如二尖瓣狹窄伴肺水腫），椎管麻醉不僅是可供選擇的麻醉方法，且可起到治療作用。,12,（三）病歷資料和檢查對(duì)每個(gè)患者的檢查有助于

6、了解前負(fù)荷、后負(fù)荷、心律和心肌收縮性對(duì)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的影響，其中它包括胸片、心電圖、妊娠初期和后期的超聲心動(dòng)檢查。對(duì)心電圖的解釋應(yīng)考慮正常妊娠所引起的改變，包括：①P波，P－R間期，QT間期不變；②QRS和T波向左傾斜；③Ⅲ導(dǎo)聯(lián)，有的AVF導(dǎo)聯(lián)T波倒置；④ST可下降0.5－lmm。超聲多普勒對(duì)妊娠合并心臟病患者的病情估計(jì)和麻醉處理具有重要價(jià)值。,13,應(yīng)依據(jù)理想的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，以及不同麻醉藥物及方法對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響進(jìn)行全面權(quán)衡。,二

7、、麻醉選擇,14,15,（一）區(qū)域麻醉 有證據(jù)表明，區(qū)域麻醉可以有效的阻斷陰道分娩或剖宮產(chǎn)時(shí)的應(yīng)激反應(yīng)，因而對(duì)合并心臟疾病的臨產(chǎn)婦有利。但對(duì)每一患者應(yīng)具體考慮區(qū)域麻醉對(duì)其心血管功能的影響。腰麻和硬膜外麻醉對(duì)阻力血管后負(fù)荷的影響較小，但對(duì)容量血管的影響較明顯，引起回心血量明顯減少。,16,二尖瓣狹窄 二尖瓣關(guān)閉不全 主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 擴(kuò)張性心肌病,區(qū)域麻醉針對(duì)的心臟病主要包括以下四種情況:,17,1．二尖瓣狹窄 正常

8、成人二尖瓣面積為 4－6cm2，舒張期跨瓣膜壓＜666.6Pa（5mmHg），如左房流出道受阻，則需較高的心房壓將血液排入左室。當(dāng)瓣膜面積縮小至1cm2，需要 3.33kPa（25mmHg）的壓力梯度才能維持心輸出量。左房壓升高可使肺毛細(xì)血管壓升高。,18,肺靜脈血管充血形成的肺高壓，應(yīng)與肺阻力血管壓力升高引起的肺高壓相區(qū)別，因?yàn)槎叩穆樽磉x擇不同。,19,麻醉處理原則：※避免心動(dòng)過速，盡早行分娩鎮(zhèn)痛，減少疼痛 和應(yīng)激刺激；※局

9、麻藥中不加腎上腺素；※如出現(xiàn)低血壓，應(yīng)用間羥胺或苯腎上腺素?！苊庠黾忧柏?fù)荷，交感阻滯可減少靜脈回流?！苊饷黠@降低后負(fù)荷；※維持心肌收縮力良好狀態(tài)?！鶉g(shù)期避免心率增快，血壓升高和血容量過 多。,20,2．二尖瓣關(guān)閉不全 存在二尖瓣關(guān)閉不全時(shí)，左室排空阻力下降，左房返流增加，為維持心搏出量，須增加左室收縮力。隨疾病發(fā)展，左房擴(kuò)大，肺毛細(xì)血管壓升高，可發(fā)生右心衰竭。如左室功能受損，將出現(xiàn)左室擴(kuò)張。一般說二尖瓣關(guān)閉不全可

10、以較好耐受妊娠。,21,3．主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全 這類患者在舒張期的返流量與向前搏出量相同。主要代償方式是增加左室舒張末容量，從而使左室搏出量增加，維持射血分?jǐn)?shù)。與二尖瓣關(guān)閉不全不同的是，早期便可發(fā)生左室擴(kuò)張。隨著病程進(jìn)展，出現(xiàn)左室功能減退，射血分?jǐn)?shù)減少，而發(fā)生左房擴(kuò)大和肺充血。 雖然二尖瓣關(guān)閉不全和主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的病理生理及血流動(dòng)力學(xué)的變化不同，但麻醉處理則有相似之處。,22,麻醉處理原則心率：避免心動(dòng)過緩，由于較快心率有助于二

11、尖瓣關(guān)閉不全患者維持心輸出量，主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全患者舒張期血液返流減少。腔靜脈壓迫減輕可避免心動(dòng)過緩時(shí)靜脈回流明顯減少。前負(fù)荷：應(yīng)減少前負(fù)荷，以減輕左室過度擴(kuò)張，交感阻滯可減少靜脈血回流，尤其在子宮收縮期和胎兒娩出后。,23,后負(fù)荷：應(yīng)降低后負(fù)荷以減少返流；早期分娩鎮(zhèn)痛可減少疼痛和應(yīng)激引起的外周血管阻力明顯增加；如不合并二尖瓣狹窄，局麻藥中可加腎上腺素；出現(xiàn)低血壓可用麻黃素。心肌收縮力：避免任何原因抑制心肌使其收縮力減弱；慎用吸人麻醉

12、藥，因?yàn)檫@類患者對(duì)吸入麻醉藥十分敏感，必須用時(shí)可選擇異氟醚。笑氣加肌松藥的方法可使外周血管阻力增加，應(yīng)避免。一般多選用硬膜外麻醉。,24,4．?dāng)U張性心肌病表現(xiàn)為：心臟擴(kuò)大，以左側(cè)更明顯，心肌收縮力下降，伴射血分?jǐn)?shù)下降；隨病程進(jìn)展，舒張末容量增加，心輸出量下降。,25,麻醉處理原則心率：避免心動(dòng)過緩，由于心動(dòng)過緩可增加左室舒張末容量，使射血分?jǐn)?shù)下降；氣管插管時(shí)，慎用琥珀酸膽堿和氟烷。前負(fù)荷應(yīng)減少；子宮收縮或胎兒娩出后靜脈回流增加可

13、導(dǎo)致肺水腫；交感阻滯可減少靜脈回流，改善心功能。后負(fù)荷應(yīng)降低，如外周血管阻力升高，可發(fā)生左室衰竭。提倡早期分娩鎮(zhèn)痛；如選擇全麻，應(yīng)避免淺麻醉。心肌收縮力：應(yīng)維持或增加；大劑量的局麻藥可損害心肌收縮功能；如傳導(dǎo)功能受損，應(yīng)避免應(yīng)用大劑量局麻藥；分娩選擇硬膜外阻滯，剖宮產(chǎn)選擇腰麻；避免用吸人麻醉藥。,26,（二）妊娠合并心臟病椎管麻醉 相對(duì)或絕對(duì)禁忌癥,包括應(yīng)用抗凝藥、肺動(dòng)脈瓣狹窄、主動(dòng)脈瓣狹窄、左向右或右向左分流伴明顯血

14、流動(dòng)力學(xué)損害、原發(fā)性和繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓、肥厚性心肌病。,27,1．應(yīng)用抗凝藥 由于存在引起硬膜外血腫的危險(xiǎn)，因此絕對(duì)禁用腰麻和硬膜外阻滯。如可以中斷肝素的應(yīng)用12h，凝血功能指標(biāo)在正常范圍，則亦可選用椎管內(nèi)麻醉。應(yīng)用口服抗凝藥的患者約需停藥7－10天，才能使凝血機(jī)能恢復(fù)正常。而在這一期間內(nèi)，也應(yīng)禁用椎管內(nèi)麻醉。,28,2．原發(fā)和繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 原發(fā)性肺動(dòng)脈高壓患者在妊娠后期(后3個(gè)月)和分娩后母親的死亡率為30％－60％。血流動(dòng)力

15、學(xué)的特征包括肺動(dòng)脈壓(PAP)超過4／2kPa(30／15mmHg)或肺動(dòng)脈平均壓(MPAP)超過3.3kPa(25mmHg)，右心室肥厚，最終發(fā)展成心衰伴低而固定的心輸出量。,29,肺動(dòng)脈高壓,圍產(chǎn)期焦慮、疼痛、子宮收縮等使血中兒茶酚胺的濃度升高等也是使肺循環(huán)阻力增加的因素。產(chǎn)后24~72小時(shí)是肺動(dòng)脈高壓孕產(chǎn)婦發(fā)生心力衰竭的高危時(shí)期。肺動(dòng)脈高壓孕產(chǎn)婦的病死率可達(dá)30-60%。,,PH孕產(chǎn)婦麻醉管理相關(guān)問題,維持右室前負(fù)荷、左室后負(fù)

16、荷以及右室收縮力避免低溫及時(shí)處理各種原因?qū)е碌乃嶂卸竞透咛妓嵫Y保證氧供，及時(shí)處理低氧血癥防止較高的通氣壓力腎上腺素、去甲腎上腺素等可增加肺循環(huán)阻力盡量減少患者的應(yīng)激反應(yīng)水平報(bào)道較多降低肺循環(huán)阻力的藥物包括硝甘、NO、PGE1、PGI2和伊洛前列素 （iloprost）和內(nèi)皮素受體拮抗劑,,如需行剖宮產(chǎn)主張選擇全身麻醉。當(dāng)懷疑為繼發(fā)性肺動(dòng)脈高壓時(shí)，應(yīng)考慮二種情況： ①如果因獲得性瓣膜病（多見于二尖瓣病變）引起或繼發(fā)于較大室

17、缺，中度肺動(dòng)脈高壓（PAP<60mmHg)形成較晚，且為良性過程。這種患者通常是肺充血狀態(tài)，伴靜脈高壓，應(yīng)用椎管內(nèi)阻滯可減少回心血量而對(duì)患者產(chǎn)生有益影響。 ②然而對(duì)一些已出現(xiàn)肺小動(dòng)脈性高阻力狀態(tài)，應(yīng)選擇全身麻醉。,32,3．肺動(dòng)脈瓣或主動(dòng)脈瓣狹窄 早期病變?yōu)橛倚氖一蜃笮氖曳屎瘢槕?yīng)性下降，收縮容量較固定，因此為維持心輸出量，必須維持足夠的靜脈回流。超聲多普勒有助于對(duì)疾病的嚴(yán)重程度作出分級(jí)，辨膜面積和跨瓣膜壓決定于病變嚴(yán)重程度。,3

18、3,主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣輕度狹窄的患者血流動(dòng)力學(xué)損害較輕，椎管內(nèi)阻滯可用于分娩鎮(zhèn)痛和剖宮產(chǎn)。而中度至重度主動(dòng)脈瓣或肺動(dòng)脈瓣狹窄；剖宮產(chǎn)可選用全身麻醉。,34,4．肥厚性心肌病 其基本病理特征是左心室流出道受阻，左心室肥厚，順應(yīng)性下降，不能耐受前負(fù)荷和后負(fù)荷的明顯降低。剖宮產(chǎn)時(shí)選擇全身麻醉，可吸入低濃度氟烷和應(yīng)用大劑量芬大尼以減少心肌收縮力，避免應(yīng)用異氟醚，以免引起心率加快和外周血管阻力下降。,35,5.左向右分流 室缺、房缺和動(dòng)脈導(dǎo)管

19、未閉可伴有左向右分流。小量分流不會(huì)引起血流動(dòng)力學(xué)明顯變化，可以選擇椎管內(nèi)麻醉。如缺損大，肺血流明顯增多，可發(fā)展成肺動(dòng)脈高壓。一旦形成肺動(dòng)脈高壓，則可發(fā)生右向左分流或雙向分流，此時(shí)，剖宮產(chǎn)則選擇全身麻醉。,36,6.右向左分流 法樂氏四聯(lián)癥是其代表。法樂氏四聯(lián)癥包括：肺動(dòng)脈狹窄、右心室肥厚、主動(dòng)脈騎跨、室間隔缺損。如前負(fù)荷、后負(fù)荷下降則進(jìn)一步增加右向左分流。對(duì)未經(jīng)手術(shù)糾正患者的麻醉處理同肺動(dòng)脈高壓患者；對(duì)已經(jīng)手術(shù)糾正，分流關(guān)閉的患者可選

20、擇椎管內(nèi)麻醉。,37,7.心肌梗塞 并不常見，但母親的死亡率可達(dá)30％－40％。心肌梗塞發(fā)生在妊娠早期和中期較發(fā)生在后期預(yù)后為好。所有產(chǎn)科與麻醉操作應(yīng)推遲至急性心梗2周后進(jìn)行。陰道分娩的并發(fā)癥較剖宮產(chǎn)少。椎管內(nèi)阻滯有助于降低應(yīng)激反應(yīng)，避免額外心臟做功。全麻時(shí)氣管插管引起的應(yīng)激反應(yīng)可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。應(yīng)持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，以及時(shí)發(fā)現(xiàn)心肌缺血，且立即給予硝酸酯類治療。如心功能良好可用椎管內(nèi)阻滯；如心功能嚴(yán)重受損，剖宮產(chǎn)時(shí)應(yīng)選用全麻。,38,合并心臟

21、病孕產(chǎn)婦選擇全麻的主要原因,目前正在進(jìn)行抗凝治療并且凝血機(jī)制異常；明顯的循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定；心力衰竭沒有得到滿意控制；嚴(yán)重瓣膜病、重度肺高壓考慮圍術(shù)期發(fā)生急性心力衰竭可能較大；診斷不明的心臟病孕產(chǎn)婦行急診剖宮產(chǎn)術(shù)。,（三）妊娠合并心臟病患者的全身麻醉 阿片類藥作為全麻基本用藥，可給這類患者提供較為穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)。最適當(dāng)?shù)恼T導(dǎo)用藥為依托咪酯，吸人麻醉藥需應(yīng)用低濃度，即使如此也可對(duì)一些患者心臟功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。對(duì)心功受損患者，異氟

22、醚較為適用，尤其是可以耐受一定程度外周阻力下降和心動(dòng)過速的患者(如二尖瓣關(guān)閉不全)。但禁用于心動(dòng)過速和／或外周阻力下降不能耐受的患者，如Eisenmenger’s綜合征，二尖瓣、主動(dòng)脈瓣狹窄，肥厚性心肌病。,40,氣管插管前應(yīng)用琥珀酰膽堿須慎重，因該藥可導(dǎo)致心動(dòng)過緩。必須清楚全身麻醉不如椎管內(nèi)阻滯可提供圍手術(shù)期血流動(dòng)力學(xué)的適應(yīng)作用，需依靠血管活性藥物降低前負(fù)荷（硝酸甘油）或降低后負(fù)荷（硝普鈉）來調(diào)控。,41,三、處理常規(guī),42,常規(guī):,

23、心臟病妊娠的禁忌癥：心臟病變較重，心功能Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)患者。既往有心力衰竭史、有肺動(dòng)脈高壓、右向左分流型先天性心臟病、嚴(yán)重心律失常、風(fēng)濕熱活動(dòng)期、心臟病并發(fā)細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、急性心肌炎，年齡在35歲以上，心臟病病程較長(zhǎng)者。凡不宜妊娠的心臟病孕婦，應(yīng)在妊娠12周前行人工流產(chǎn)。妊娠超過12周時(shí)，終止妊娠必須用較復(fù)雜的手術(shù)，其危險(xiǎn)性不亞于繼續(xù)妊娠和分娩，因此應(yīng)密切監(jiān)護(hù)，積極防治心力衰竭，使之渡過妊娠與分娩。對(duì)頑固性心力衰竭的病例，麻醉科和內(nèi)科醫(yī)

24、生配合，在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下行剖宮取胎術(shù)。如果患者拒絕終止妊娠，聯(lián)系患者所在地的婦幼保健機(jī)構(gòu)，共同監(jiān)測(cè)患者孕期的病情發(fā)展，如有心功能惡化情況，及時(shí)來院就診。,常規(guī):,對(duì)有妊娠禁忌癥的孕產(chǎn)婦，入院后在給予心電監(jiān)護(hù)的同時(shí)迅速啟動(dòng)綠色通道。多科協(xié)助共同討論，擬定治療方案。包括產(chǎn)科、麻醉科、ICU、心內(nèi)科、心外科、呼吸科等對(duì)患者進(jìn)行全面的檢查，除了入院的常規(guī)化驗(yàn)和檢查外，還包括超聲心動(dòng)、心電圖、胸片、血?dú)夥治?、肺?dòng)脈壓力等，評(píng)價(jià)患者的心功能以及肺臟

25、、腎臟等全身各臟器的功能對(duì)患者耐受妊娠及手術(shù)麻醉的能力進(jìn)行評(píng)估,常規(guī):,一般情況下，如果患者的心肺功能以及全身各臟器的功能尚佳，可以繼續(xù)妊娠至33周時(shí)終止妊娠。如果患者的心功能已經(jīng)不能耐受繼續(xù)妊娠，無論孕期長(zhǎng)短都應(yīng)以保證孕婦的安全為前提，盡早結(jié)束妊娠。心功能惡化者的胎兒在宮內(nèi)處于一個(gè)長(zhǎng)期缺氧的狀態(tài)，大部分存在胎兒生長(zhǎng)受限及胎兒窘迫等問題，這時(shí)也不宜繼續(xù)妊娠。手術(shù)方式首選硬膜外麻醉下剖宮產(chǎn)術(shù)。因剖宮產(chǎn)減少了子宮收縮, 屏氣用力等,

26、不過多增加心臟回心血量, 血液動(dòng)力學(xué)變化小, 同時(shí)硬膜外麻醉可降低周圍血管阻力, 減少心臟負(fù)荷。,常規(guī):,如果患者入院時(shí)已經(jīng)出現(xiàn)心衰表現(xiàn)，原則是待心力衰竭控制后再進(jìn)行產(chǎn)科處理，若為嚴(yán)重心力衰竭，經(jīng)內(nèi)科各種治療措施均未能奏效，繼續(xù)發(fā)展必將導(dǎo)致母兒死亡，也可邊控制心力衰竭邊緊急在全身麻醉下行剖宮產(chǎn)，減輕心臟負(fù)荷，以挽救孕婦生命。手術(shù)在產(chǎn)科、麻醉科、心臟科及兒科等多科室共同參與下完成。術(shù)中密切觀測(cè)患者的生命體征，包括血壓、心率、呼吸頻率以

27、及血氧飽和度等，盡量加快手術(shù)速度，縮短手術(shù)時(shí)間。術(shù)中、術(shù)后應(yīng)嚴(yán)格控制輸液的速度和數(shù)量。,根據(jù)國(guó)內(nèi)資料，在合并先心病、瓣膜病及心肌炎后遺癥的一組剖宮產(chǎn)的臨床研究發(fā)現(xiàn)，多數(shù)在硬膜外麻醉下可以完成手術(shù)。硬膜外阻滯可以降低外周阻力，減輕心臟負(fù)荷：但應(yīng)嚴(yán)格控制麻醉平面，上界不宜超過T6：對(duì)于右向左分流的法魯四聯(lián)癥和永存動(dòng)脈干以及特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓病剖宮產(chǎn)則應(yīng)考慮全麻。先心病、瓣膜病產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)硬膜外麻醉與手術(shù)過程中心律失常率低于心肌炎后遺癥的產(chǎn)婦，后