缺血性心臟病合并心力衰竭

1、急性廣泛前壁心肌梗死合并心衰治療一例,,病史資料,男，種某，男，70歲 2016.3.12.入院 胸痛3小時(shí)患者入院前3小時(shí)打麻將時(shí)出現(xiàn)胸痛，持續(xù)不能緩解，伴大汗淋漓，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，診斷急性廣泛前壁心肌梗死后轉(zhuǎn)至我院。 有高血壓病史10年，最高血壓170/105mmHg，近期血壓控制良好。吸煙30余年，已戒20余年。,體格檢查,血壓122/70mmHg 呼吸20次/分神志清楚，自主體位，呼吸稍促，雙肺呼吸

2、音粗，雙肺未聞及干濕性羅音。心界左下擴(kuò)大，心率146次/分，房顫律，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及包塊，肝、脾肋下未觸及。雙下肢無(wú)浮腫。,實(shí)驗(yàn)室檢查,BNP <100pg/ml， TNI 1.34ng/ml心肌酶學(xué)： CK 424.00U/L CK-MB 46.2U/L （入院時(shí)） CK 2840.90U/L CK-MB 182.3U/L（入院后24小時(shí)）生化：CHOL

3、 5.10mmol/L，LDL 3.62mmol/L BUN 13.84mmol/L，CREAT 134umol/L,心電圖,心房顫動(dòng)；廣泛前壁、高側(cè)壁心肌梗死,胸片,,早期肺水腫,心臟彩超,左房增大，左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，前壁、前間隔、前側(cè)壁運(yùn)動(dòng)減弱輕度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全，輕度二尖瓣關(guān)閉不全，輕度三尖瓣關(guān)閉不全輕度肺高壓37mmHg,診斷,1.急性廣泛前壁、高側(cè)壁心肌梗死 心律失常：心房顫動(dòng)

4、Killip I級(jí)2.高血壓2級(jí)，很高危治療策略阿司匹林 300mg st氯吡格雷 300mg st急診冠脈造影,右冠脈造影,,右冠脈正常,左冠脈造影,前降支近段完全閉塞,治療策略,結(jié)合心電圖，考慮前降支為犯罪血管，行前降支PCI術(shù)行主動(dòng)脈內(nèi)囊反搏導(dǎo)管植入術(shù)（IABP）,PCI,前降支近段置入 3.0*36mm支架一枚,住院治療,阿司匹林 100mg qd 氯吡格雷片 75mg qd阿托伐他汀鈣片 40mg qn

5、美托洛爾緩釋片 23.75mg qd培垛普利片 2mg qd呋塞米 20mg qm 螺內(nèi)酯 20mg qmIABP 7天,轉(zhuǎn)歸,2015.3.26.出院患者休息狀態(tài)下無(wú)明顯氣促體查血壓102/57mmHg，心率72次/分復(fù)查心臟彩超：EF50%,門(mén)診隨診,出院2周后，患者步行50-100米稍感氣促，運(yùn)動(dòng)耐量為2METs，心率82次/分，血壓100/55mmHg美托洛爾緩釋片 23.75mg qd停用培垛普利呋塞米

6、 20mg qm 螺內(nèi)酯 20mg qm 出院2周后加予曲美他嗪片 20mg tid阿司匹林腸溶片 100mg qd氯吡格雷 75mg qd,運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估,,運(yùn)動(dòng)耐量預(yù)測(cè),美國(guó)退伍軍人運(yùn)動(dòng)量表預(yù)測(cè)2月后運(yùn)動(dòng)耐量為2.4METs,,門(mén)診隨診,患者活動(dòng)后氣促逐漸好轉(zhuǎn)，運(yùn)動(dòng)耐量逐漸增加，出院10周后可上2樓，運(yùn)動(dòng)耐量為4METs，血壓110/62mmHg，心率70次/分。再次加用培垛普利2mg qd阿司匹林 100mg qd

7、 氯吡格雷片 75mg qd阿托伐他汀鈣片 20mg qn美托洛爾緩釋片 23.75mg qd呋塞米 20mg qm 螺內(nèi)酯 20mg qm曲美他嗪 20mg tid,運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估,,討論,代謝治療在缺血性心臟病、心力衰竭治療中的地位？,長(zhǎng)期聯(lián)合萬(wàn)爽力顯著改善左心室功能及預(yù)后,Zhang L, et al. J Am Coll Cardiol 2012;59:913–22Fragasso G, et al. Int J C

8、ardiol. 2013:163(3):320-325,,,,NYHA分級(jí),LVEF絕對(duì)值,生存率,+6.46%,-0.57,+16%,薈萃分析，入選16項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，n=884，慢性心力衰竭患者,回顧性隊(duì)列研究，n=669，心衰患者，經(jīng)傾向評(píng)分后分為萬(wàn)爽力+常規(guī)治療組合單純常規(guī)治療組，隨訪60個(gè)月,聯(lián)合曲美他嗪全面優(yōu)化心功能不全治療,,,曲美他嗪,傳統(tǒng)抗心功能不全藥物,心肌能量代謝途徑,改善左心功能,改善預(yù)后,延緩LVD進(jìn)

9、展,神經(jīng)-體液途徑,左心功能不全患者獲益最大化,改善癥狀、提高生活質(zhì)量,1. Grigaliuniene A, et al. Hellenic J Cardiol. 2013;54:107-1182. Kinnard DR, et al. J Am Coll Cardiol. 1988;12(3):791-7963. Giullauria F, et al. Eur J Prev Cardiol. 2012;19(6):1410-

10、194. Redfield MM, et al. JAMA. 2013;309(12):1268-77,缺血性心臟病患者運(yùn)動(dòng)耐量顯著下降40-60%,,,中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)等. 中華心血管病雜志. 2013;41(4):267-275Szwed H, et al. Presse Med. 2000;29(10):533-538Dogan A, et al. Jpn Heart J. 2003;44(4):463-70Fra

11、gasso G, et al. Eur Heart J. 2006;27(8):942-948Szwed H. Coron Artery Dis. 2004;17(suppl 1):s17-S21Manchanda SC, et al. Heart. 1997;78:353-357,運(yùn)動(dòng)康復(fù)和藥物治療是提高運(yùn)動(dòng)耐量的重要途徑,病例總結(jié),本病例患者為廣泛前壁、高側(cè)壁心肌梗死、前降支閉塞，急診PCI開(kāi)通犯罪血管后仍出現(xiàn)心功能不全。標(biāo)