缺血性心臟病

1、缺血性心臟?。跔顒?dòng)脈硬化性心臟病,,概述,1、概念： 冠狀動(dòng)脈硬化狹窄、阻塞、痙攣而致心肌缺血、缺氧2、發(fā)病率： 40歲↑ 多發(fā)，男>女，腦力>體力 歐美為最常見心臟病，我國發(fā)病率↑,,3、類型 （1）無癥狀型 （2）心絞痛型 （3）心肌梗死型 （4）缺血性心肌病型 心臟增大、心衰、心律失常 （5）猝死型,心絞

2、痛,概念： 因冠狀動(dòng)脈供血不足，心肌一過性缺血缺氧，以發(fā)作性心前區(qū)疼痛為主要臨床表現(xiàn),,一、發(fā)病機(jī)制 冠脈狹窄，心臟負(fù)荷突然增加 需血量↑超過冠脈供血代償能力或冠脈痙攣 心臟供血量↓ 心肌缺血缺氧，代謝產(chǎn)物（乳酸、丙酮酸… ）刺激自主神經(jīng)傳入神經(jīng)末梢 T1－5交感神經(jīng)節(jié)和相應(yīng)脊髓段 大腦 放射痛：相同脊神經(jīng)分布的皮膚區(qū)域－胸

3、骨后，左臂前內(nèi)側(cè)，小指,,,,,,二、病理 病理解剖：冠脈主支狹窄75％以上 無狹窄－痙攣 病理生理：左室收縮舒張功能障礙,,三、臨床表現(xiàn) （一）典型心絞痛 1、部位：胸骨體上、中段后方 放射痛：左肩臂、內(nèi)側(cè)無名小指 2、性質(zhì)：壓榨、憋悶、緊縮

4、 重者出汗、蒼白、停止活動(dòng) 3、誘因 4、持續(xù)時(shí)：3－5分鐘，<15分鐘 5、緩解方式：休息、含服硝甘 1－3分鐘后緩解,,（二）不典型心絞痛：某些部位、性質(zhì)不典型 （三）分類 1、勞累性心絞痛 （1）穩(wěn)定型：常見，1月或以上，5個(gè)特點(diǎn)典型 （2）初發(fā)型：1月以內(nèi)或數(shù)月未發(fā)又發(fā)作者

5、（3）惡化型：原穩(wěn)定型，3月內(nèi)發(fā)作次數(shù)、程度惡化，硝甘療效差,,2、自發(fā)性心絞痛 發(fā)作與心肌需氧量無關(guān)，多因冠脈痙攣供血不足 疼痛程度較重，持續(xù)時(shí)間長，不易緩解，常在休息、睡眠中發(fā)生 （1）臥位型心絞痛－睡眠中 （2）變異型心絞痛－ST段抬高，易心梗 不穩(wěn)定性心絞痛：初發(fā)、惡化、自發(fā)性，為心絞痛與心梗的中間狀態(tài),,四、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

6、 1、血脂、血糖－易患因素 2、心電圖 （1）普通心電圖半數(shù)平靜時(shí)（－）、部分ST、T改變及心律失常，發(fā)作時(shí)95％有改變 （2）運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)（二級梯、踏車、踏板） （3）24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖95％ST水平下降，T倒置,,3、冠狀動(dòng)脈造影 管腔狹窄<70－75％可確診 管腔狹窄 50－70％有一定診斷意義

7、 發(fā)現(xiàn)病變部位及程度為介入治療或搭橋作準(zhǔn)備（藥物無效者） 4、放射性核素檢查 鉈（201TI）－心肌攝入量與心肌血流成正比 缺血或壞死出現(xiàn)放射性稀疏或缺損區(qū) 鑒別心絞痛與心梗：3小時(shí)后再分布 201TI運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可檢出平靜時(shí)無缺血者,,五、診斷與鑒別診斷 1、診斷：典型癥狀與特點(diǎn)，ECG等 2、鑒別

8、診斷 （1）心臟神經(jīng)官能癥 中年更年期女性，與體力活動(dòng)無關(guān)，心悸、情緒改變、手麻，T波改變，β阻滯劑可恢復(fù) （2）肌、骨關(guān)節(jié)病 局部壓痛，與活動(dòng)姿勢有關(guān)，X線檢查 （3）膽囊、上消化道病變 膈疝、賁門痙攣、膽石、潰瘍,,六、治療 （一）發(fā)作時(shí)治療 1、休息

9、 2、藥物－硝酸酯類 擴(kuò)張冠脈，增加血流量 擴(kuò)張靜脈－降低前負(fù)荷；擴(kuò)張動(dòng)脈－降低后負(fù)荷，心容量↓ ，排血量↓ ，張力↓ ，活力↓ ，心肌耗氧↓,,,硝甘： 0.3-0.5mg，1-3min，維持20-30min 硝酸異山梨酯：5-10mg，2-3min，2-3h 硝甘氣霧劑：1min見效

10、副作用：頭暈、頭脹、面紅、心悸、血壓↓,,（二）緩解期治療 1、一般治療：避免誘因、飲食、體重、煙 2、藥物 （1）硝酸酯類 消心痛：5-20mg 3次/日、長效 20mg 2次/日 長效硝甘：口服、貼劑 （2）β 受體阻滯劑 心率↓ 、心肌收

11、縮力↓ 心肌耗氧量↓ 例：普萘洛爾(30-120g 1次/日)、,,,美托洛爾(25-50g 3次/d) 阿替洛爾(12.5-25g 3次/d) 慎禁用：低血壓、心動(dòng)過緩、心衰、哮喘 要逐漸減藥，防止心梗 （3）鈣離子拮抗劑

12、 抑制心肌收縮，減少耗氧 擴(kuò)張冠脈，擴(kuò)周圍動(dòng)脈，血壓下降 例：硝苯地平緩釋片 20mg 2次/日 地爾硫卓 30-60mg 3次/日 維拉帕米 80mg 3次/日,,（4）血小板聚集抑制劑 阿司匹林、雙

13、嘧達(dá)莫、右旋糖酐 （三）不穩(wěn)定心絞痛 住院、必要時(shí)手術(shù) （四）外科手術(shù)－搭橋 主動(dòng)脈 主動(dòng)脈－冠脈旁路移植手術(shù) 大 大隱靜脈 主動(dòng)脈 冠A 隱

14、 病變冠脈遠(yuǎn)端 V,,,,,,,,適應(yīng)癥： 1、保守?zé)o效 2、狹窄>50％，合并2支病變 3、2-3支病變，心室功能受損 4、心梗后心絞痛，惡化型、變異型 （五）經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動(dòng)脈成形術(shù)－股動(dòng)脈導(dǎo)管 球

15、囊加壓、支架、激光成形、刀片旋切,急性心肌梗死,AMI是冠狀動(dòng)脈急性閉塞，使部分心肌因嚴(yán)重持久性缺血而發(fā)生壞死。臨床表現(xiàn)有劇烈、持久的胸痛及全身反應(yīng)，特異性心電圖改變，心肌酶增高，可并發(fā)心律失常、休克、心衰等，死亡率高，發(fā)病率有增高趨勢,,一、發(fā)病機(jī)制 冠狀動(dòng)脈急性閉塞（粥樣硬化－血栓，粥樣斑塊破潰，出血），側(cè)支循環(huán)未充分建立，導(dǎo)致心肌缺血壞死 誘因： 1、體力活動(dòng)、激動(dòng)

16、、血壓劇升－心肌需氧↑ 2、休克、脫水、手術(shù)、心律失常－心排血量↓冠狀動(dòng)脈血流↓ 3、飽餐后－血脂↑ 血粘稠度↑ －血栓形成,,二、病理－左室心梗最多見 心內(nèi)膜下心梗－ 室壁一半厚度（無Q波） 透壁性心梗－心室壁1/2-2/3以上梗死 心肌壞死 心臟破裂 纖維化

17、 瘢痕 室壁瘤 （6-8w） 陳舊心梗 吸收（1-2w）,,,,,1、左冠狀動(dòng)脈前降支閉塞－左室前壁、心尖、下側(cè)壁、前間隔 2、右冠狀動(dòng)脈閉塞－左室膈面、后間隔、右室 3、左冠狀動(dòng)脈回旋支－左室高側(cè)壁、膈面 4、左冠狀動(dòng)脈主干－左室廣泛梗

18、死,,三、臨床表現(xiàn) （一）先兆 半數(shù)以上有先兆－不穩(wěn)定心絞痛 心絞痛加劇 頻發(fā)、不易緩解 （二）癥狀 1、疼痛－劇烈、持久、不緩解，伴有出汗、瀕死感 少數(shù)無痛或性質(zhì)、部位不典型,,,,2、心律失常 80％ 1-2w 24小時(shí)內(nèi)多見 前壁：室早多見 室速 室顫

19、 頻發(fā)（>5次/min），多源，成對，R on T 室早危險(xiǎn) AVB也多見－下壁梗死 3、低血壓，休克 面白、尿少、汗出、肢冷紫紺、神志改變 4、心衰：左心衰 5、胃腸道癥狀：惡心、嘔吐、上腹脹 6、全身癥狀：發(fā)熱（d2，1

20、w內(nèi)退熱）、頭暈等,,（三）體征 第一心音減弱，第四心音… 心包摩擦音（反應(yīng)性心包炎） 心尖部SBM（乳頭肌障礙，三尖瓣關(guān)閉不全）,,四、實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 1、血象：24-48h, WBC↑, N↑ 3-7日 2、ESR：第2-3日↑ 2-3周 3、血清酶：

21、 AST CPR及同工酶CPK-MB LDH及同工酶 （特異性高）開始升高 8-12h 5-8h 24-48h持續(xù) 3-5d 3-4d

22、 8-14d,,,,,,,,,4、ECG （1）特異性改變－面向梗死部位 寬而深Q波－壞死 ST抬高－損傷 T倒置－缺血 心內(nèi)膜下心梗無Q波 （2）動(dòng)態(tài)改變 數(shù)小時(shí)內(nèi)：（－）或高聳T

23、 數(shù)小時(shí)后、1-2日后、1-2周后存在動(dòng)態(tài)變化,,,,,（3）心梗定位 廣泛前壁 ：V1-V6、I、avl 前間壁 ： V1、V2、V3 前側(cè)壁 ： V5、V6、I、avl 下壁 ： Ⅱ 、Ⅲ 、AVF 正后壁 ： V7、V8、V9

24、 5、超聲心動(dòng)圖：室壁瘤 6、放射性核素：部位（不顯象、缺損）,,五、診斷和鑒別診斷 （一）診斷 病史（癥狀）、ECG、血清酶，任何兩項(xiàng) （二）鑒別 1、心絞痛 胸痛特點(diǎn)、ECG、酶（－） 2、急性心包炎 胸痛伴發(fā)熱，深呼吸加重，心包

25、摩擦音，ST段弓背向下抬高，無Q波，酶（－）,,4、急性肺動(dòng)脈栓塞 突發(fā)胸痛，氣急，咯血，休克，發(fā)熱 右室大及右心衰表現(xiàn)，P2亢進(jìn) WBC升高在24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn) X線－卵園形或三角形浸潤影 ECG，肺動(dòng)脈造影可確診 5、急腹癥 例

26、：胰腺炎、穿孔、急性膽囊炎、膽石癥 癥狀、體征、ECG、酶,,六、并發(fā)癥 1、最常見的 心律失常、休克、心衰 2、其他 （1）心室壁瘤： ECG可見ST段持久抬高 超聲心動(dòng)圖、核素 （2）心臟破裂 心衰，猝死，發(fā)病頭3日內(nèi)發(fā)生,,（3）栓塞

27、 1- 2周后發(fā)生，由心室附壁血栓脫落引起腦、腎、四肢動(dòng)脈栓塞 （4）心梗后綜合征 10％數(shù)日－8周內(nèi)發(fā)生 發(fā)熱、胸痛 心包炎、胸膜炎、肺炎為主要表現(xiàn) 可能因?qū)乃牢镔|(zhì)的自身免疫反應(yīng),,七、治療 原則：早發(fā)現(xiàn)，早處理，縮小梗死范圍 、防治并發(fā)癥

28、 （一）住院前處理 1-2小時(shí)內(nèi)發(fā)生心律失常死亡者1/2-2/3死于住院前 1、止痛 2、心率<50/min：阿托品 肌注 3、室早：利多卡因 室顫：電除顫,,（二）監(jiān)護(hù)和一般治療 1、臥床休息和監(jiān)測5-7日 2、護(hù)理

29、 臥床1周、坐2周、3-4周室內(nèi)活動(dòng) 飲食－清淡易消化；通便，鎮(zhèn)靜 3、吸氧 （三）止痛 罌粟堿30-60mg肌注 嗎啡5-10mg 杜冷丁50-75mg,,（四）改善心肌供血 1、硝酸鹽類 持久反復(fù)疼痛不易緩解者，

30、示有急性缺血可能發(fā)展為心梗者，可靜滴硝甘 注意血壓、心率 2、鈣拮抗劑：早期不易常規(guī)用－血壓下降 3、β 受體阻滯劑 無明顯禁忌癥（心衰、心動(dòng)過緩、傳導(dǎo)阻滯、低血壓、哮喘）可早期應(yīng)用，尤其血壓高、心率快、前壁梗死 例：美托洛爾、阿替洛爾,,4、ACEI

31、 改善心肌重構(gòu)、降低心衰死亡率和發(fā)生率，主張?jiān)缬茫獕骸?（五）心肌再灌注 搶救壞死邊緣瀕臨壞死的心肌，限制縮小梗死范圍，3－6小時(shí)內(nèi)完成冠狀動(dòng)脈再通 1、溶栓療法 藥物：鏈激酶、尿激酶、重組組織纖維蛋白溶酶原激活劑，輔以阿斯匹林、肝素等 靜脈給藥,,禁忌癥：

32、 （1）半月內(nèi)活動(dòng)性出血、手術(shù)、心肺復(fù)蘇 （2）高血壓（160/100mg以上）、出血傾向血液病 （3）嚴(yán)重肝、腎、腦血管病史 2、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈成形術(shù)－溶栓后再堵 球囊擴(kuò)張、支架 （六）抗凝治療－肝素（溶栓后再用）,,（七）其他 極化液：1.5g鉀+胰島素8u 10%G

33、S500ml 用于心律失常、營養(yǎng)心肌 低分子右旋糖苷、輔酶A 細(xì)胞色素C，二磷酸果糖 （八）并發(fā)癥治療 1、糾正休克－心源性 （1）補(bǔ)充血容量－中心靜脈壓和肺小動(dòng)脈楔壓下降時(shí),,,低分子右旋糖苷、5－10％葡萄糖 觀察血壓、

34、心率、尿量、肺部羅音 當(dāng)中心靜脈壓>18cmH2O，肺小動(dòng)脈楔壓>15-18mmHg時(shí)停用 （2）升壓藥物 多巴胺、間羥胺、正腎、多巴酚丁胺 （3）擴(kuò)血管藥 中心靜脈壓升高，周圍血管收縮可用 例：硝

35、普鈉、硝甘、多巴胺 （4）其他－糾正酸中毒、激素、強(qiáng)心藥,,2、消除心律失常 （1）室早、速： 利多卡因 ：50-100mg iv 每5-10min重復(fù) 一小時(shí)300mg，后1-4mg/min

36、 維持三日 慢心律：100-200mg 3/日 （2）室顫－電除顫，心腔內(nèi)注射利多卡因 （3）心動(dòng)過緩－阿托品 0.5-1mg 肌注、iv （4）AVBⅠ、Ⅱ度－激素、阿托品、異丙腎 AVBⅡ、Ⅲ度－臨時(shí)起搏器,,（4）室上速 洋地黃

37、、維拉帕米（異搏定）、普羅帕酮（心律平）、電復(fù)律、起搏 3、治療心衰（左心衰） （1）輕度心衰 擴(kuò)血管劑－硝甘、硝普鈉 利尿 （2）洋地黃（減量） 24-48h慎用，使心肌耗氧量增加，易心律失常、中毒 （3）