麻醉前評(píng)估與擇期手術(shù)病人控制標(biāo)準(zhǔn)

1、麻醉前評(píng)估與擇期手術(shù)病人控制標(biāo)準(zhǔn),術(shù)前訪視,麻醉醫(yī)生在術(shù)前一天通過(guò)查看病歷資料及訪視病人，了解病人需行手術(shù)的外科疾病以及是否存在其他系統(tǒng)疾病，制定恰當(dāng)?shù)膰中g(shù)期麻醉管理方案，并取得病人及其家屬同意，建立良好的醫(yī)患關(guān)系， 。術(shù)前訪視的主要目的是與患者和手術(shù)醫(yī)生進(jìn)行有效良好的溝通，降低圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生率和病死率。,術(shù)前禁飲禁食,目的：降低術(shù)中嘔吐、返流、誤吸、窒息的風(fēng)險(xiǎn)。,2,4,6,8,抗凝藥物,阿司匹林：凝血功能無(wú)異常者無(wú)需停藥。

2、氯吡格雷：術(shù)前停用5-7天，并用低分子肝素替代。華法林：術(shù)前停用4-5天，且凝血功能檢查國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（PT/INR）正常時(shí)方可實(shí)施椎管內(nèi)麻醉，停藥后用低分子肝素替代。,抗凝藥物,低分子肝素：術(shù)前使用低分子量肝素原則：術(shù)前使用預(yù)防劑量低分子量肝素的患者，椎管內(nèi)穿刺必須在末次使用低分子量肝素至少10h~12h后實(shí)施。術(shù)后使用低分子量肝素的原則:單次預(yù)防性使用時(shí)術(shù)后首次使用應(yīng)該在術(shù)后6h～8h，首次使用24h之內(nèi)不能使用第二次，

3、椎管內(nèi)導(dǎo)管必須在末次使用低分子量肝素至少10h～12h后拔除，且拔除導(dǎo)管后至少2h內(nèi)不許使用。,ASA(American society of anesthesiologists)分級(jí)：,第一級(jí)：體格健康，發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好，各器官功能正常。圍手術(shù)期死亡率0.06%-0.08%； 第二級(jí)：除外科疾病外，有輕度并存病，功能代償健全。圍手術(shù)期死亡率0.27%-0.40%； （以上病人可以進(jìn)行擇期手術(shù)）,以下病人不適合擇期手術(shù)：,第三級(jí)：并存病

4、情嚴(yán)重，體力活動(dòng)受限，但尚能應(yīng)付日?；顒?dòng)。圍手術(shù)期死亡率1.82%-4.30%；第四級(jí)：并存病嚴(yán)重，喪失日?；顒?dòng)能力，經(jīng)常面臨生命威脅。圍手術(shù)期死亡率7.80%-23.0%； 第五級(jí)：無(wú)論手術(shù)與否，生命難以維持24小時(shí)的瀕死病人。圍手術(shù)期死亡率9.40%-50.7%；第六級(jí)：確證為腦死亡，其器官擬用于器官移植,ASA分級(jí),很好。有毛病，代償好，還行?。∶《?，失代償，看著辦?。。ú唤ㄗh做）半死，想想都怕??！快死，想都不敢想

5、！??！死翹翹了，你想咋的？？？,擇期手術(shù)病人控制標(biāo)準(zhǔn),循環(huán)系統(tǒng)呼吸系統(tǒng)內(nèi)分泌系統(tǒng)血液系統(tǒng),循環(huán)系統(tǒng),高血壓未經(jīng)治療的高血壓，術(shù)中或術(shù)后易出現(xiàn)劇烈的血壓變化，高血壓患者術(shù)前應(yīng)行規(guī)律的抗高血壓治療。抗高血壓藥物如β受體阻滯藥、鈣通道阻滯藥和可樂(lè)定應(yīng)繼續(xù)使用至手術(shù)當(dāng)日。血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥、血管緊張素受體阻滯藥應(yīng)提前停藥，并改用其他類(lèi)型的抗高血壓藥。利血平為腎上腺素能神經(jīng)抑制藥，術(shù)中可出現(xiàn)難以糾正的低血壓，術(shù)前需停用7天，并

6、改用其他類(lèi)型的抗高血壓藥。經(jīng)治療血壓仍持續(xù)不降或收縮壓＞180mmHg，舒張壓＞110mmHg，擇期手術(shù)應(yīng)延遲直至血壓得到有效控制。,循環(huán)系統(tǒng),既往有冠狀動(dòng)脈疾病，在麻醉和手術(shù)的應(yīng)激下，更易誘發(fā)心肌缺血、心功能不全或心肌梗塞?；颊?個(gè)月內(nèi)有心肌梗塞者，圍術(shù)期再發(fā)心肌梗塞的幾率很高，估手術(shù)盡可能推遲至心梗6個(gè)月后進(jìn)行。缺血性心肌病患者常需服用抗凝藥，抗凝藥用法見(jiàn)前。,循環(huán)系統(tǒng),心律失常新發(fā)不穩(wěn)定的心律失常如近期發(fā)生的房顫、房撲、室

7、上性心動(dòng)過(guò)速、持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速，二度或三度房室傳導(dǎo)阻滯，頻發(fā)室性早搏的病人，不宜行擇期手術(shù)，需行心電圖、血清電解質(zhì)等檢查，并請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診。持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過(guò)緩（HR≤50BPM）提示有病態(tài)竇房結(jié)綜合癥，應(yīng)詳細(xì)詢(xún)問(wèn)有無(wú)昏厥病史，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖的臨床意義高于阿托品試驗(yàn)，必要時(shí)需安裝臨時(shí)起搏器再行手術(shù)。,,呼吸系統(tǒng),近期有上呼吸道感染病史患者，尤其是小兒，易在全麻誘導(dǎo)期和蘇醒期發(fā)生支氣管痙攣和喉痙攣等呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥。近期有上呼

8、吸道感染體征和癥狀（咳嗽、流鼻涕、咽喉痛及發(fā)熱）者需推遲擇期手術(shù)。建議于上呼吸道感染控制后7天再行擇期手術(shù)。,呼吸系統(tǒng),慢性阻塞性肺疾?。–OPD）COPD急性加重者需延遲擇期手術(shù)，待感染控制后再次評(píng)估能否手術(shù)。自主深呼吸、咳嗽、叩胸及胸部震動(dòng)加體位引流有助于分泌物的排除及增加肺容量，降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生率。COPD患者擬行全麻者需行動(dòng)脈血?dú)夥治黾胺喂δ軠y(cè)定，以了解患者呼吸功能情況。,呼吸系統(tǒng),支氣管哮喘在全麻誘導(dǎo)期和蘇醒

9、期易發(fā)生支氣管痙攣。 哮喘發(fā)作期間應(yīng)推遲擇期手術(shù)。沙丁胺醇及異丙托溴銨霧化吸入能降低氣道反應(yīng)性，應(yīng)使用至術(shù)前，但部分病人可能出現(xiàn)室上性心動(dòng)過(guò)速，故缺血性心肌病患者使用前需評(píng)估，必要時(shí)請(qǐng)專(zhuān)科會(huì)診后使用。·,呼吸系統(tǒng),COPD，有酸中毒的， No-way哮喘，急性發(fā)作的， No-way上呼吸道梗阻的， No-way困難氣道的， No-way關(guān)鍵：代償/失代償,內(nèi)分泌系統(tǒng),糖尿病術(shù)前空腹血糖水平應(yīng)控制在8mmol/L

10、以下,8-11mmol/L也是可以接受的?？诜堤撬幙刂屏己玫幕颊咝g(shù)前一晚或手術(shù)當(dāng)天停藥。對(duì)于口服降糖藥血糖控制不佳的患者，應(yīng)及時(shí)調(diào)整為胰島素治療。大中手術(shù)在術(shù)前3天停用口服降糖藥，改用胰島素治療。,內(nèi)分泌系統(tǒng),甲狀腺功能亢進(jìn)預(yù)防術(shù)中術(shù)后發(fā)生甲狀腺危象的關(guān)鍵是：術(shù)前控制甲狀腺功能和基礎(chǔ)代謝率接近正常水平。血清TSH是評(píng)估甲狀腺功能最好的初篩指標(biāo)。基礎(chǔ)代謝率=（脈壓差+心率）-110控制目標(biāo)基礎(chǔ)代謝率不超過(guò)正常值的20%。

11、心率不超過(guò)90BPM。全身癥狀改善：情緒穩(wěn)定，睡眠良好，體重增加。,內(nèi)分泌系統(tǒng),甲狀腺功能減退患者應(yīng)行規(guī)律系統(tǒng)的甲狀腺替代治療，擇期手術(shù)時(shí)應(yīng)待甲減癥狀消失，血清T3、T4、TSH濃度恢復(fù)正常后施行。甲狀腺素制劑應(yīng)服用至手術(shù)當(dāng)日早晨，術(shù)后應(yīng)盡早口服或經(jīng)胃管給藥。,內(nèi)分泌,糖尿?。?gt;11mmol/L,酮癥，高滲，No-way）更要注意低血糖?。?！甲亢（心動(dòng)過(guò)速，癥狀明顯未規(guī)范治療，No-way）關(guān)鍵：代償/失代償,泌尿系統(tǒng)

12、,水電解質(zhì)紊亂Na>150/4.9貧血 Hb<60g/l關(guān)鍵：代償/失代償,肝臟,改良Child分級(jí)A級(jí)以下，No-way??！溫馨提示：白蛋白2mg/dl,腹水，輕度肝性腦病，凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)>2秒。 No-way關(guān)鍵：代償/失代償,血液系統(tǒng),凝血功能異?；緦?shí)驗(yàn)室檢查包括：血小板計(jì)數(shù)、出血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間、部分凝血酶原時(shí)間、凝血酶時(shí)間。保證外科手術(shù)順利進(jìn)行的最低血小板計(jì)數(shù)為50×109/L，凝

13、血酶原活動(dòng)度最低為20-40%。PT延長(zhǎng)超過(guò)3秒，APTT延長(zhǎng)超過(guò)10秒即有臨床意義，應(yīng)尋找病因。血小板功能是非常重要的，血小板功能稍有下降，則可導(dǎo)致大出血。血色素最低要求>60g/L,手術(shù)決策常見(jiàn)問(wèn)題辨析,哪一類(lèi)患者有較高的誤吸風(fēng)險(xiǎn),剖宮產(chǎn)孕婦是多種高危因素并存的典型范例不同程度的消化道梗阻術(shù)前進(jìn)食固體食物上消化道出血急診手術(shù)意識(shí)障礙或者近期使用阿片類(lèi)藥物,哪些患者應(yīng)該進(jìn)行肺功能檢查,嚴(yán)重的COPD患者，有肺部疾

14、病但須上腹部手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、范圍廣的手術(shù)幫助判斷麻醉后復(fù)蘇或調(diào)整術(shù)式。,哪些患者應(yīng)該進(jìn)行心臟彩超檢查,年齡＞65歲既往有心血管系統(tǒng)疾病者活動(dòng)耐量欠佳某些心電圖提示異常者,婦女月經(jīng)期為什么需延期手術(shù),經(jīng)期婦女常有纖溶亢進(jìn)，可能會(huì)繼發(fā)術(shù)中或術(shù)后出血過(guò)多，并增加椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)血腫風(fēng)險(xiǎn)。由于激素水平低下，其應(yīng)激與抗病能力均下降，可能增加感染率。,小兒上呼吸道感染能否手術(shù),小兒上呼吸道病毒感染改變氣道分泌物的量和質(zhì)，增加氣道反應(yīng)性，易出

15、現(xiàn)術(shù)中術(shù)后支氣管痙攣、喉痙攣和低氧血癥。急性上呼吸道感染患兒應(yīng)推遲手術(shù)至其癥狀控制1周后。慢性卡它癥狀如喉嚨癢痛、咽炎、噴嚏、干咳、發(fā)熱低于38°C，排除急性上呼吸道感染和其他肺部疾病，可讓患兒進(jìn)行手術(shù)。,發(fā)熱患者能否進(jìn)行手術(shù),發(fā)熱的熱度不是界定是否延期手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)鍵的問(wèn)題是能否明確發(fā)熱的原因。是否是呼吸道感染的先兆有無(wú)惡性高熱的誘因和征象是否與天氣和藥物有關(guān)有無(wú)其他隱匿性感染灶,什么樣的病人術(shù)后要去ICU,,術(shù)

16、后需長(zhǎng)時(shí)間帶氣管插管者；術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)劇烈波動(dòng)者；嚴(yán)重創(chuàng)傷者；心肺功能?chē)?yán)重障礙者；術(shù)科或麻醉醫(yī)生認(rèn)為有必要者都應(yīng)該去ICU繼續(xù)觀察治療,是不是所有術(shù)后患者都必須去枕平臥,,腰麻及腰硬聯(lián)合麻醉后患者須去枕平臥6小時(shí)，避免腦脊液漏引起的頭痛。全麻后去枕平臥能通暢氣道，例如未完全清醒的小兒。對(duì)于一般的全麻、硬膜外麻醉、臂叢神經(jīng)阻滯術(shù)后患者無(wú)須去枕平臥。,術(shù)后惡心、嘔吐怎么辦,全麻術(shù)中常規(guī)使用止嘔藥排除低血容量、低血壓、水電