麻醉手術(shù)前評估與決策

1、www.themegallery.com,,,麻醉手術(shù)前評估與決策,,河北省胸科醫(yī)院 丁麗景,www.themegallery.com,今天討論的主要內(nèi)容,總論麻醉手術(shù)前評估與決策的內(nèi)容、步驟醫(yī)療風(fēng)險評估麻醉科自我醫(yī)療能力評估分論麻醉前禁食、禁飲問題麻醉前用藥的基本決策簡述幾個常見病理性因素的麻醉手術(shù)前決策,www.themegallery.com,Physician vs. Surgeon vs. Film Sta

2、r,n=12 n=12 n=6Height (cm) 179.4 172.6 (175.1 to 184.0) (170.2 to 175.4)Good looking score 4.39

3、3.65 5.96,www.themegallery.com,麻醉手術(shù)前的評估,,,患方患者的病情風(fēng)險和得益期望與價值觀,,,,,評估,醫(yī)方臨床技能醫(yī)療條件,www.themegallery.com,麻醉手術(shù)前的決策,對行動作出選擇，并對行動的內(nèi)容和實施作出規(guī)劃和準(zhǔn)備。 最佳決策并非是完美決策，但它永遠優(yōu)于隨意決策和經(jīng)驗決策。,www.themegallery.com,評估

4、的最終目標(biāo),,減少并發(fā)癥與不良事件的發(fā)生率,2,,給外科手術(shù)指征帶來最大容許度,4,www.themegallery.com,基于循證醫(yī)學(xué)的術(shù)前評估與決策,,,,,1,醫(yī)學(xué)風(fēng)險與得益目前的最佳證據(jù),,,,,3,病人和家屬價值觀愿望,,,,,,,,,,2,醫(yī)生醫(yī)院的醫(yī)療條件手術(shù)及麻醉醫(yī)生的經(jīng)驗與技術(shù),www.themegallery.com,案例,男，89歲，既往患有“高血壓、冠心病、腦梗”，因患側(cè)股骨頸骨折，疼痛

5、明顯，近期護理困難，家屬迫切要求行人工股骨頭置換術(shù)…… 手術(shù)或保守？擇期或延期？何種麻醉方式？何種圍術(shù)期處置？,www.themegallery.com,步驟,,,,初始評估,探視信息,最終評估,大致了解病情，并以個人經(jīng)驗判斷手術(shù)耐受性及麻醉方案,復(fù)習(xí)病史、體檢、既往臨床檢查及新增檢查，并對檢查結(jié)果的有效性和有效程度進行判斷,整合患方的價值觀和愿望修正評估結(jié)果,www.themegallery.com,評估,初始評估：

6、高危病人，麻醉及手術(shù)耐受性差探視信息： 1，缺血型心臟病，心功能Ⅲ～Ⅳ級，圍術(shù)期心因性死亡率可能高達56% 2，偏癱、高血壓及冠脈硬化等可使得危及生命的并發(fā)癥發(fā)生率達11% ～22%最終評估： 患者目前無法耐受手術(shù)，無麻醉方式可以選擇，建議先行內(nèi)科治療,www.themegallery.com,醫(yī)療風(fēng)險評估,,,患者的風(fēng)險因素評估,麻醉醫(yī)師的風(fēng)險評估,醫(yī)療單位自我風(fēng)險評估,醫(yī)療風(fēng)險評估,www.themegal

7、lery.com,患方面臨的不可變危險因素,www.themegallery.com,患方的病理性危險因素,高血壓、冠心病、充血性心力衰竭、心律失常、肺臟危險因素、腦血管疾病、糖尿病、休克、血液病、甲亢、嗜鉻細胞瘤、重癥肌無力、肝功能障礙、腎衰竭、水電解質(zhì)及酸堿平衡障礙,www.themegallery.com,ASA體格情況評估,,www.themegallery.com,醫(yī)療風(fēng)險評估,,,患者的風(fēng)險因素評估,麻醉醫(yī)師的風(fēng)險評估,醫(yī)療

8、單位自我風(fēng)險評估,醫(yī)療風(fēng)險評估,www.themegallery.com,麻醉醫(yī)師面對的人為風(fēng)險,,病人,手術(shù)醫(yī)師,自己,人為風(fēng)險,www.themegallery.com,風(fēng)險來源于病人,病人已知的及潛在的疾病病人的行為病人家屬的行為,www.themegallery.com,風(fēng)險來源于手術(shù)醫(yī)師,手術(shù)醫(yī)師與麻醉醫(yī)師的工作和諧程度手術(shù)醫(yī)師的責(zé)任心手術(shù)醫(yī)師的專業(yè)技術(shù)水平,www.themegallery.com,風(fēng)險來源于

9、自己,心理狀態(tài)和注意力：寧淺勿深的麻醉理念？麻醉風(fēng)險意識：原則（著眼于病人的最終結(jié)果）麻醉醫(yī)師對本專業(yè)的理解：醫(yī)療整體敬業(yè)精神和責(zé)任心專業(yè)技術(shù)水平：果斷而不妄行,www.themegallery.com,醫(yī)療風(fēng)險評估,,,患者的風(fēng)險因素評估,麻醉醫(yī)師的風(fēng)險評估,醫(yī)療單位自我風(fēng)險評估,醫(yī)療風(fēng)險評估,www.themegallery.com,麻醉科應(yīng)有正確定位與內(nèi)涵,現(xiàn)代麻醉學(xué)科是一門獨立的二級學(xué)科、一級臨床科室，它集中了基

10、礎(chǔ)醫(yī)學(xué)、臨床醫(yī)學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程及多種邊緣學(xué)科的知識，從而形成自身的理論與技術(shù)體系，是各手術(shù)學(xué)科建設(shè)與發(fā)展的重要前提與支柱。為手術(shù)提供必需條件維護病人手術(shù)前、中、后的安全、無痛及防治并發(fā)癥RR及ICU的建立與管理急救與生命復(fù)蘇麻醉介入治療與疼痛診療麻醉學(xué)教育及科研工作,www.themegallery.com,麻醉科應(yīng)有健全的建制和編制,所謂“麻醉手術(shù)科”、“手術(shù)麻醉科”，是混合建制麻醉與危重醫(yī)學(xué)科（Department

11、of Anesthesia and Critical Care Medicine）手術(shù)室作為一個護理單位在行政上接受麻醉科主任的領(lǐng)導(dǎo)建立麻醉護士編制 手術(shù)臺與專業(yè)人員的比例 縣綜合醫(yī)院 1：1.5500床位以上的綜合醫(yī)院 1：2,www.themegallery.com,麻醉科應(yīng)有齊全的管理制度,麻醉前訪視、討論和小結(jié)

12、制度麻醉藥品和器械的準(zhǔn)備、清理、消毒、領(lǐng)取、維修、管理制度各項記錄制度意外及并發(fā)癥的預(yù)防和報告制度麻醉后隨訪和總結(jié)制度工作質(zhì)量考核制度會診制度,www.themegallery.com,麻醉前禁食、禁飲應(yīng)該多長時間？,近年來，術(shù)前禁食12h的傳統(tǒng)觀念已經(jīng)改變，因為這種方式不能確保胃部排空，而且可能造成患者不必要的脫水和應(yīng)激狀態(tài)目前成年患者無誤吸危險因素的指標(biāo)： 禁食固體食物8h 禁飲2h 麻醉前1

13、-2h口服術(shù)前藥對特殊病人，如有活動性返流或胃腸道手術(shù)病人，更嚴(yán)格的限制是必要的。,www.themegallery.com,麻醉前用藥的原因,60%的病人對手術(shù)存在疑慮50%以上對手術(shù)恐懼31%～38%擔(dān)心手術(shù)有損健康或危害生命17%對麻醉存在恐懼12%顧慮術(shù)后疼痛、嘔吐難以忍受,www.themegallery.com,麻醉前用藥的目的,抑制皮層或皮層下，或大腦邊緣系統(tǒng)，產(chǎn)生意識松懈、情緒穩(wěn)定和遺忘效果。提高

14、痛閾，阻斷痛刺激向中樞傳導(dǎo)，彌補某些麻醉方法本身的鎮(zhèn)痛不全。減少隨意肌運動，減少氧耗，降低基礎(chǔ)代謝率，減少麻藥毒副反應(yīng)。減輕自主神經(jīng)應(yīng)激性，減少兒茶酚胺釋放，消弱腺體分泌活動，保證呼吸循環(huán)穩(wěn)定。,www.themegallery.com,麻醉前用藥可能誘發(fā)的問題,主要是呼吸循環(huán)過度抑制年齡（﹤1，﹥80）神志意識水平低下顱內(nèi)高壓缺氧呼吸道或肺疾患心臟瓣膜病或心衰,www.themegallery.com,麻醉前應(yīng)用

15、抗膽堿藥物的目的？,術(shù)前并非必須應(yīng)用抗膽堿藥，應(yīng)因人而宜應(yīng)用纖維喉鏡插管時，抑制唾液分泌極為重要                        阿托品    &#

16、160;  東莨菪堿       胃長寧心率增快            +++              

17、+             ++抑制唾液分泌        +              +++&#

18、160;           ++鎮(zhèn)靜遺忘                +         

19、;    +++             —CNS毒性               +    

20、;           ++           —食管下括約肌松弛 ++            

21、; ++             ++,www.themegallery.com,哪些情況最容易導(dǎo)致麻醉方案的臨時更改？,胃返流胰島素依賴型糖尿病哮喘懷疑呼吸道不暢,www.themegallery.com,何種程度的高血壓應(yīng)延期手術(shù)？,過去：認為舒張壓14-14.6kPa（105-110m

22、mHg）的患者需延期手術(shù)如今：對未經(jīng)控制的高血壓手術(shù)指征已有所放寬應(yīng)該：考慮的不是高血壓本身，而是高血壓的繼發(fā)性臟器功能損害是否嚴(yán)重,www.themegallery.com,高血壓程度的另一種分級,收縮壓↑、 舒張壓↑收縮壓↑、 舒張壓﹣收縮壓↑、 舒張壓↓,舒張壓↑、 收縮壓↓,舒張壓↑、 收縮壓﹣,舒張壓↑、 收縮壓↑,www.themegallery.com,脈壓！,臨床上大于60mmHg是脈壓增大的指標(biāo)，代表了動脈

23、硬化的程度 目前認為收縮壓的增高與冠心病、中風(fēng)及終極腎疾病的等級關(guān)系強于舒張壓 發(fā)生中風(fēng)危險：純收縮期高血壓＞雙期高血壓＞純舒張期高血壓＞正常血壓者（哥本哈根） 脈壓大小是死亡風(fēng)險的主要指標(biāo),www.themegallery.com,哪種高血壓更危險？,收縮壓↑、舒張壓↑ 雙期高血壓收縮壓↑、舒張壓﹣ 單純收縮期高血壓收縮壓↑、舒張壓↓ 偏態(tài)高血壓舒張壓↑

24、、收縮壓﹣ 單純舒張期高血壓,,,,,1,2,3,4,www.themegallery.com,術(shù)前復(fù)習(xí)高血壓病情,高血壓的病程愈長，全身臟器受累的程度愈重 高血壓的程度：收縮壓？舒張壓？ 臟器受累與合并癥常發(fā)生于：心、腦、腎、眼高血壓的治療情況,www.themegallery.com,高血壓病例,男性，45歲，因“慢性膽囊炎、膽囊結(jié)石”欲擇期在全麻下行LC術(shù)。入院后，反復(fù)測血壓170/95mmHg左右，

25、自訴“體健”，否認高血壓及其他系統(tǒng)疾患史，平日偶有“頭暈”，實驗室檢查基本正常。,麻醉醫(yī)生乙：患者脈壓增高，且收縮壓較高，未經(jīng)控制，病史不詳，中青年高血壓更需引起重視，平素“頭暈”史可能為腦血管硬化所致，術(shù)中腹腔壓力驟增可致血壓較大幅度波動，手術(shù)并非緊急，建議控制血壓后擇期手術(shù)。,麻醉醫(yī)生甲：患者高血壓程度不嚴(yán)重，雖未經(jīng)控制，但無明確的繼發(fā)性臟器功能損害證據(jù)，LC手術(shù)并非高危，全麻下配合心血管活性藥物的使用可有效控制高血壓，可予擇期手術(shù)

26、。,www.themegallery.com,高血壓患者麻醉前評估原則,在麻醉藥物、方法、設(shè)備、監(jiān)測條件及處理高血壓的藥物均有重大進展的今天，不宜再根據(jù)血壓的高低來決定手術(shù)是否立即施行還是延期，具有一定的理論水平和臨床經(jīng)驗的麻醉醫(yī)師，應(yīng)能妥善控制患者血壓，并重視術(shù)后的血壓管理。,評估手術(shù)部位、創(chuàng)傷大小、種類、時間評估重要生命臟器的合并癥評估術(shù)前高血壓為持續(xù)狀態(tài)或是暫時狀態(tài)評估自我技術(shù)水平與相應(yīng)的設(shè)備條件,www.themegall

27、ery.com,單純的心電圖ST-T改變?nèi)绾芜M行決策？,ST-T改變是麻醉手術(shù)前病人常見的心電圖改變ST-T改變雖然常見于心肌缺血、心絞痛病人，但心電圖上的ST-T改變只是非特異性心肌復(fù)極異常的共同表現(xiàn)在作出心肌缺血或“冠狀動脈供血不足”的心電圖診斷之前，必須結(jié)合臨床資料進行鑒別診斷，也是進一步?jīng)Q策的最重要一步,www.themegallery.com,麻醉手術(shù)前應(yīng)將血糖控制在什么水平？,目前尚沒有一致的意見，手術(shù)前血糖的高低在

28、一定范圍內(nèi)與麻醉手術(shù)的風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生沒有明顯的相關(guān)性重要的是高血糖在持續(xù)時間、術(shù)前是否采取了控制措施以及控制效果如何，同時，考慮是否伴有電解質(zhì)紊亂、酮癥酸中毒、低血容量或臟器功能障礙一般認為，擇期手術(shù)病人空腹血糖應(yīng)該控制在8.3 mmol/L以下，最高不超過11.1 mmol/L，尿糖、尿酮體陰性,www.themegallery.com,如何界定麻醉手術(shù)前發(fā)熱病人是否延期手術(shù)？,原因明確（如膿腫）的

29、發(fā)熱即便在39℃以上，對麻醉與手術(shù)的安危并無實質(zhì)性影響對于原因明確的慢性中度發(fā)熱，機體消耗并不嚴(yán)重，麻醉手術(shù)耐受仍然良好因此，發(fā)熱的熱度不是界定是否延期手術(shù)的標(biāo)準(zhǔn)，關(guān)鍵的問題是能否明確發(fā)熱的原因,www.themegallery.com,小兒選擇全身麻醉對智力有影響嗎？,沒有證據(jù)表明全身麻醉（包括全憑靜脈麻醉、靜吸復(fù)合麻醉）對兒童智力有影響近來研究大多數(shù)集中在全麻藥物對中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變的影響，許多分子水平的研究還只停留在