老年患者手術(shù)前的綜合評估策略

1、第3章 老年患者手術(shù)前的綜合評估策略23第3章2012年,美國外科學(xué)會(ACS)/美國老年協(xié)會(AGS)在美國《外科醫(yī)師雜志》(J AmC0ll Surg)共同發(fā)表了《優(yōu)化老年手術(shù)患者術(shù)前評估指南》[J Am Coll Surg,2012,215 (4):453-466],下文簡稱《指南》 ,其整合了迄今發(fā)表的基于老年手術(shù)患者循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的推薦建議,旨在規(guī)范外科醫(yī)師團(tuán)隊(duì)、其他參與手術(shù)人員及麻醉科人員對老年手術(shù)患者的術(shù)前綜合評估,改善術(shù)前

2、管理質(zhì)量?！吨改稀房茖W(xué)全面而又簡單實(shí)用,對于經(jīng)常參加老年患者圍術(shù)期保障的內(nèi)科特別是老年科醫(yī)師有重要的參考價(jià)值,現(xiàn)介紹如下。第1節(jié) 制定《優(yōu)化老年手術(shù)患者術(shù)前評估指南》的背景一、制定“指南“的背景1.美國的人口日益增長和老齡化對外科手術(shù)的需求不斷增加 美國人口統(tǒng)計(jì)局預(yù)測,2010-2050年期間65歲及以上人口數(shù)量將增長一倍。到2030年美國65歲及以上老年人口的比例將由現(xiàn)在的l3%增長到20%以上；其中85歲及以上年齡段的增長速度

3、最快,絕對數(shù)量在未來40年間將至少增加3倍。美國醫(yī)院出院調(diào)查已經(jīng)證實(shí),老年患者住院明顯增多:1970年65歲及以上老年人口比例為10%,出院比例約占20%,住院天數(shù)占33%；到2007年,65歲及以上老年人口比例輕度升高到13%,而出院比例激增到37%,住院天數(shù)增到43%。老年患者無論住院還是門診手術(shù)及非手術(shù)操作比例顯著高于其他年齡段患者。2006年老年患者住院期間接受手術(shù)的比例為35.3%,門診約為32.1%。隨著美國人口老齡化的增多

4、,對外科手術(shù)的需求會不斷增加。因此有必要制定高質(zhì)量的老年外科手術(shù)管理策略以滿足不斷增長的需求。2.“指南“老年醫(yī)學(xué)專家組 包括:由美國外科學(xué)會(ACS)國家外科質(zhì)量改善計(jì)劃( NSQIP)組和美國老年協(xié)會(AGS)組織的21位多學(xué)科專家,分別來自2個(gè)健康管理專業(yè)協(xié)會、 ACS老年外科專家組、 14個(gè)醫(yī)學(xué)中心,有腫瘤外科、 胃腸道外科、 結(jié)腸外科、 心胸外科、 內(nèi)分泌外科、 腹腔鏡外科、 泌尿外科、 麻醉科和老年醫(yī)學(xué)科的專家。3.“指

5、南“文獻(xiàn)檢索范圍 包括:PUBMED上1990年1月1日到2011年12月31日期間發(fā)表的所有相關(guān)系統(tǒng)綜述、薈萃分析、實(shí)踐指南和臨床研究,重點(diǎn)參考2篇指南即“2012年AGS Beers標(biāo)準(zhǔn)更新指南“和“2012ACS NSQIP預(yù)防術(shù)后肺部并發(fā)癥最佳實(shí)踐指南“,最終的參考文獻(xiàn)為117篇文獻(xiàn)。老年患者手術(shù)前的綜合評估策略——美國 《優(yōu)化老年手術(shù)患者術(shù)前評估指南(2012)》 解讀 (李小鷹 徐稀奇 王 巖)第3章 老

6、年患者手術(shù)前的綜合評估策略252.如果可能,建議通過配偶或家庭成員了解患者認(rèn)知或功能下降的詳細(xì)信息。如果確定認(rèn)知功能下降,建議患者轉(zhuǎn)到初級社區(qū)內(nèi)科醫(yī)師、老年醫(yī)學(xué)專家或精神健康專家處進(jìn)行進(jìn)一步評估。3.強(qiáng)力建議仔細(xì)收集患者術(shù)前認(rèn)知狀態(tài)資料,因?yàn)樾g(shù)后認(rèn)知功能紊亂比較常見,如果沒有基線資料難以量化比較。4.強(qiáng)力建議盡早進(jìn)行認(rèn)知功能評估,因?yàn)檎J(rèn)知障礙或癡呆會導(dǎo)致隨后的功能狀態(tài)和(或)藥物使用評估結(jié)果不可靠。2002年美同71歲及以上老年人中認(rèn)知

7、障礙和癡呆的患病率分別約為22.2%和13.9%。65歲以上老年人群中癡呆患病率隨年齡增長成倍增加。隨著美國85歲及以上年齡老年人比例的不斷增加,癡呆患者預(yù)計(jì)將迅猛增長。原先存在的認(rèn)知障礙是術(shù)后譫妄的強(qiáng)預(yù)測因素,而術(shù)后譫妄與術(shù)后預(yù)后差,如住院時(shí)間延長、圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加及術(shù)后功能下降等因素相關(guān)。二、做決定的能力評估建議在簽署手術(shù)知情書前,外科醫(yī)師應(yīng)判斷患者是否有做決定的能力。評估是否有做決定的能力對判斷患者是否具備手術(shù)知情能力十分重要。

8、內(nèi)科醫(yī)師應(yīng)當(dāng)確定患者能夠運(yùn)用自己的語言描述出討論的要點(diǎn),包括既往病史、手術(shù)的適應(yīng)證、獲益情況、可能風(fēng)險(xiǎn)及可供選擇的手術(shù)等。以下4條為做決定的能力判斷評估標(biāo)準(zhǔn):(1)患者能夠清楚說出他(她)的治療選擇；(2)通過與內(nèi)科醫(yī)師溝通,患者能夠了解相關(guān)信息；(3)患者知曉自己的身體狀況、治療措施及可能的預(yù)后；(4)患者可以理智地參與治療方案的討論。三、抑郁狀況的評估建議強(qiáng)力建議對患者進(jìn)行抑郁的篩查。內(nèi)科醫(yī)師可應(yīng)用簡單工具,如患者健表3-3 Mi