老年患者術(shù)前評(píng)估ppt課件

1、老年患者術(shù)前評(píng)估中國(guó)專家建議,1,一、衰弱狀態(tài)的評(píng)估,衰弱是術(shù)后不良時(shí)間發(fā)生率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。專家建議：術(shù)前評(píng)估衰弱癥狀并記錄衰弱評(píng)分。,2,二、功能/體力狀態(tài)和跌倒風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估,1、功能依賴是術(shù)后6個(gè)月死亡率的最強(qiáng)危險(xiǎn)預(yù)測(cè)因素。2、活動(dòng)能力下降也與術(shù)后譫妄相關(guān)。3、活動(dòng)能力下降與手術(shù)部位耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）感染的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。,3,專家建議：,1、日?；顒?dòng)能力評(píng)估：（功能/體力狀態(tài)的簡(jiǎn)短篩查試驗(yàn)）你自己能

2、下床或離開椅子嗎？你自己能穿衣服和洗澡嗎？你自己能做飯嗎？你自己能買東西嗎？ 如果以上任一問題回答“不能”，進(jìn)行日?；顒?dòng)能力量表篩查。,4,5,2、記錄視力，聽力或吞咽功能下降情況。3、詢問跌倒病史4、建議采用起立行走試驗(yàn)（TUGT)表對(duì)患者步態(tài)、運(yùn)動(dòng)受限情況進(jìn)行評(píng)估。,6,起立行走試驗(yàn)（TUGT)表,從椅子上站起來（如可能，盡量不使用扶手）走到地面的標(biāo)記線前面（3m)轉(zhuǎn)身回到椅子處重新坐下評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：

3、TUGT ≥15s提示有功能減弱,7,三、認(rèn)知功能障礙評(píng)估,認(rèn)知功能障礙與手術(shù)預(yù)后差，如住院時(shí)間延長(zhǎng)，圍術(shù)期死亡風(fēng)險(xiǎn)增加及術(shù)后功能下降等因素相關(guān)。,8,專家建議：,對(duì)有認(rèn)知障礙或癡呆病史的患者，進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估建議仔細(xì)收集患者術(shù)前認(rèn)知狀態(tài)資料。留取基線資料。建議盡早進(jìn)行認(rèn)知功能評(píng)估，因?yàn)檎J(rèn)知障礙或癡呆會(huì)導(dǎo)致隨后的功能狀態(tài)和（或）藥物使用評(píng)估結(jié)果不可靠。,9,四、精神狀態(tài)評(píng)估,1、焦慮、抑郁狀況的評(píng)估：術(shù)前焦慮抑郁狀態(tài)可導(dǎo)致術(shù)后死

4、亡率增加，住院時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)后疼痛明顯及麻醉藥物使用增加。,10,專家建議：,1）、建議對(duì)患者進(jìn)行焦慮狀況評(píng)估。（SAS),11,2）、建議對(duì)患者進(jìn)行抑郁的篩查：（GDS）,12,2、譫妄的評(píng)估：導(dǎo)致病死率和并發(fā)癥發(fā)生率增高（CAM-S)急性發(fā)作或癥狀波動(dòng)注意力受損思維不連貫意識(shí)水平變化,13,專家建議：,術(shù)前心理預(yù)防術(shù)后評(píng)估，查找病因優(yōu)化術(shù)后疼痛控制避免使用抗膽堿能藥物避免使用苯二氮防止戒斷反應(yīng),14,五、心臟評(píng)估,

5、心血管事件是手術(shù)后最具危險(xiǎn)的并發(fā)癥之一。專家建議：對(duì)所有老年患者術(shù)前進(jìn)行運(yùn)動(dòng)耐量及心血管危險(xiǎn)性評(píng)估。若根據(jù)危險(xiǎn)評(píng)分評(píng)估后患者的心臟并發(fā)癥發(fā)生率是3級(jí)或4級(jí)，建議術(shù)前進(jìn)行無創(chuàng)試驗(yàn)（如運(yùn)動(dòng)平板試驗(yàn)，核素心肌灌注顯像，冠狀動(dòng)脈CT造影等）評(píng)價(jià)心臟風(fēng)險(xiǎn)。,15,（一）非心臟手術(shù),1、運(yùn)動(dòng)耐量評(píng)估：,16,2、心血管危險(xiǎn)性評(píng)估(revised cardiac risk index,RCRI),不適用于進(jìn)行大血管手術(shù)的患者,17,手術(shù)種類

6、與心血管危險(xiǎn)程度分級(jí),18,3、非心臟手術(shù)評(píng)估流程,19,（二）心臟手術(shù),20,（三）圍術(shù)期心血管藥物管理,1、β受體阻滯劑的應(yīng)用：專家建議：因心絞痛，冠心病二級(jí)預(yù)防，心力衰竭，有癥狀心律失?；蚋哐獕旱葟?qiáng)適應(yīng)癥而正在使用β受體阻滯劑的患者，圍術(shù)期應(yīng)繼續(xù)使用。冠心病患者或有明確心肌缺血證據(jù)的高?；颊?，如尚未使用β受體阻滯劑，在擇期血管手術(shù)前推薦根據(jù)心率和血壓滴定使用β受體阻滯劑。非心臟手術(shù)的患者啟動(dòng)β受體阻滯劑治療不屬常規(guī)，按

7、個(gè)體化原則。有適應(yīng)癥但尚未使用β受體阻滯劑的擇期手術(shù)患者，應(yīng)在術(shù)前至少1周開始啟動(dòng)β受體阻滯劑治療，從較小劑量開始，按心率和血壓滴定劑量，逐步上調(diào)至目標(biāo)劑量或最大耐受劑量（圍術(shù)期的目標(biāo)心率為60-80次/分，同時(shí)收縮壓＞100mmHg).不推薦患者在手術(shù)前短時(shí)間內(nèi)不經(jīng)滴定而直接啟動(dòng)大劑量β受體阻滯劑。當(dāng)停用β受體阻滯劑時(shí)應(yīng)逐漸減量以盡可能降低撤藥風(fēng)險(xiǎn)。,21,2、他汀類藥物的應(yīng)用：專家建議：準(zhǔn)備行非心臟手術(shù)的患者若正在

8、用他汀類藥物則繼續(xù)使用。擬行血管手術(shù)的患者應(yīng)該在術(shù)前開始使用他汀。擬行高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的患者若根據(jù)指南指導(dǎo)可在術(shù)前開始他汀類藥物治療。,22,3、抗血小板藥物的應(yīng)用：專家建議：術(shù)前抗血小板藥物的治療管理應(yīng)該由外科醫(yī)生，麻醉醫(yī)生，心臟科醫(yī)生共同完成，權(quán)衡出血的風(fēng)險(xiǎn)和抗之家血栓形成的獲益。需要在術(shù)前停用雙聯(lián)抗血小板藥物的擇期非心臟手術(shù)應(yīng)延遲至裸支架植入后30d或涂層支架植入12個(gè)月以后；球囊擴(kuò)張后14天內(nèi)，不應(yīng)該進(jìn)行需要在術(shù)前停用

9、阿司匹林的擇期非心臟手術(shù)。,23,4、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI)類藥物的藥物的應(yīng)用。專家建議：術(shù)前應(yīng)該繼續(xù)應(yīng)用ACEI或血管緊張素受體拮抗劑(ARB).如果術(shù)前停用了ACEI或ARB，術(shù)后在臨床允許的情況盡早恢復(fù)使用。,24,六、肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,70歲以上接受非心臟手術(shù)患者遠(yuǎn)期死亡率增加的預(yù)測(cè)因素。專家建議：強(qiáng)烈建議評(píng)估患者術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。必須考慮合適的術(shù)前預(yù)防策略以降低術(shù)后肺部并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)前明

10、確患者活動(dòng)耐力和肺部疾病情況術(shù)前治療和控制COPD和哮喘等疾病至最佳狀態(tài)，有感染征象者術(shù)前應(yīng)家用抗生素治療，哮喘患者在手術(shù)期應(yīng)慎用β受體阻滯劑戒煙術(shù)前加強(qiáng)呼吸肌訓(xùn)練和有效的咳嗽訓(xùn)練，盡可能采用創(chuàng)傷小的麻醉和手術(shù)方式，術(shù)后控制疼痛，呼吸功能鍛煉。,25,七、卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,專家建議：老年患者采用Essen量表進(jìn)行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,3-6分，高度風(fēng)險(xiǎn)6分以上，極高度風(fēng)險(xiǎn),26,八、腎功能評(píng)估,術(shù)前合并慢性腎臟病是術(shù)后發(fā)生急性腎損傷，消化

11、道出血，新發(fā)心房顫動(dòng)，低心排血量的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，也是冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍術(shù)期發(fā)生并發(fā)癥的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。,27,專家建議：,建議對(duì)于老年患者進(jìn)行常規(guī)腎功能評(píng)估，對(duì)于所有需手術(shù)患者推薦根據(jù)慢性腎臟病流行病學(xué)合作（CKD-EPI)公式估算腎小球?yàn)V過率（eGFR)，以評(píng)估患者的腎功能狀況及術(shù)后發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)。,,28,2)必須考慮合適的術(shù)前預(yù)防策略（如慎用腎毒性藥物及造影劑等）,29,九、血栓和出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估,專家建議：強(qiáng)烈建議對(duì)所有患

12、者進(jìn)行圍術(shù)期血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)及手術(shù)出血風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。根據(jù)評(píng)估結(jié)果合理制定圍術(shù)期抗凝藥物管理方案。,30,31,32,3、圍術(shù)期抗凝藥物管理：,專家建議：正在接受華法林抗凝藥物治療擬行擇期外科手術(shù)的患者應(yīng)在術(shù)前5d停用，術(shù)前1d再次監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（INR)，對(duì)INR升高的患者及時(shí)給予口服維生素K（1.0-2.5mg)，以避免術(shù)中給予血制品或推遲手術(shù)。對(duì)有高危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)的患者術(shù)前停用華法林后需以治療劑量普通肝素或低分子肝素暫時(shí)替代進(jìn)

13、行橋接抗凝治療，首選低分子肝素；中危患者推薦予以治療劑量低分子肝素或普通肝素或給予預(yù)防劑量低分子肝素；低?；颊邇H給予預(yù)防劑量低分子肝素或不予以橋接治療。對(duì)行高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)的中危血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)患者不應(yīng)給予橋接抗凝治療。新型抗凝藥物達(dá)比加群酯和利伐沙班的半衰期短，可在術(shù)前24h停用此兩種藥物，但腎功能損害時(shí)達(dá)比加群酯的半衰期延長(zhǎng)，應(yīng)延長(zhǎng)達(dá)比加群酯的停藥時(shí)間?；謴?fù)抗凝藥物的時(shí)間取決于手術(shù)的出血風(fēng)險(xiǎn)，一般來說，低出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)后24h即

14、可恢復(fù)給予，而高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)后需48-72h恢復(fù)給予。若為椎管內(nèi)麻醉和高出血風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)需與麻醉科和手術(shù)醫(yī)師共同協(xié)商相關(guān)藥物的使用。,33,十、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估,專家建議：所有患者均應(yīng)接受營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估。如果患者合并一下任何1中情況，證明存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。BMI＜18.5kg/m2合并一般情況較差血清白蛋白＜3g/ml(無肝腎功能不全證據(jù)）過去6個(gè)月內(nèi)質(zhì)量下降10-15%進(jìn)食下降，不能達(dá)到正常進(jìn)食量的50%,34,老年?duì)I