老年評估在老年房顫患者中的應用

1、老 年 綜 合 評 估（comprehensive geriatric assessment，CGA）,,老年醫(yī)療衛(wèi)生現(xiàn)狀,50歲后因疾病致殘的數(shù)量每5-7年增加2倍，60歲以上老年人慢性病患病率為其他人口患病率的3.2倍；65-74歲老年人中，26％因慢性病影響了個人或家庭的生活質量；60歲以上老年人傷殘率是全部人口傷殘率的3.6倍，75歲以上近半數(shù)老年人因慢性病導致一種以上的功能殘疾；約2/3的老年人有3種以上的慢性病，1

2、/3老年住院病人出院時出現(xiàn)一種以上的日常生活能力下降，15%老年病人出現(xiàn)藥物不良反應；30%居家老人和50％的住院老年人有尿失禁，60％居家老年人和80％住護理院老年人有營養(yǎng)不良；老年病人占有60%的急診量，49％的住院日和85％長期照料床位。,什么是老年??？老年綜合征？如何管理？,簡單的說老年病是年老體衰、多病共存、有智能、感官和運動功能障礙、需要專人照料的一種狀況。老年綜合征是指多種疾病或原因造成的老年人的同一種臨床表現(xiàn)或者出

3、現(xiàn)的問題。 例如：跌倒－－由感官障礙，中樞神經(jīng)疾病，骨骼肌肉疾病，代謝障礙，各種急性疾病，精神疾患，多重用藥以及環(huán)境因素等所致。對策及管理－－ 綜合評估、全面檢查，制定有效的干預措施。目的－－老年病治療的目的不是為了單純治愈疾病和延長壽命，而是為了保護器官功能，提高生存質量，使老年人增加生活的信心和尊嚴。最終效果－－提高老年人的生存質量，降低醫(yī)療成本，節(jié)約醫(yī)療、康復和護理費用。,老年病的概念,老年病是指

4、老年期所患的疾病或多發(fā)的疾病。通常分三類：中青年可發(fā)病而老年人患病率明顯增高的慢性疾病。原因是老年期機體各組織的老年性變化及其修復能力減弱。如：高血壓、高脂血癥、動脈硬化、冠心病、糖尿病、腦卒中、COPD、腫瘤等；老年人在器官老化基礎上發(fā)生，與退行性改變相關疾病，為老年人特有的。如：鈣化性心臟瓣膜病、老年期癡呆、骨質疏松及白內障等；衰老使機體功能減退而引起的急性疾病。如：老年人肺炎等感染性疾病。,老年病的特點,1、多數(shù)老年人患有慢

5、性非傳染性疾病 老年流行病學調查發(fā)現(xiàn)，老年人慢性病患病率為76%－89%，明顯高于中青年(23.7%)。其中46%有運動功能障礙，17%生活不能自理。我國老年人常見的慢性疾病有：高血壓、冠心病、腦血管病、惡性腫瘤、糖尿病、COPD、白內障和前列腺增生等。2、多因素致病 老年人由于機體老化、免疫功能下降、器官和組織功能衰退，任何一種因素都可能引起老

6、年人發(fā)病，多數(shù)情況下并不能明確病因，有時甚至難以分清是自然衰老還是獨立的疾病。3、多數(shù)癥狀和體征不典型對疼痛的敏感性和反應性降低：如急性心梗、內臟穿孔患多種疾病，相互掩蓋： 如老年肺炎無呼吸系統(tǒng)癥狀，僅表現(xiàn)食欲差、全身乏力、脫水或者意識障礙。發(fā)病多有精神神經(jīng)癥狀：如心臟病發(fā)病首發(fā)癥狀為暈厥和嗜睡。起病隱匿，發(fā)病緩慢，迅速惡化：,老年病的特點,4、多病共存 （多系統(tǒng)多器官、單系統(tǒng)單器官多種疾?。?

7、 文獻報道，65歲以上老年人平均患7種疾病，最多達25種。 北京老年醫(yī)院收治的老年癡呆病人中，同時患2種疾病為100％，3種或4種以上占80%，5種以上占50％。5、多臟器衰竭和多系統(tǒng)功能障礙老年人機體功能正?；蛳鄬φ?，由于嚴重感染、創(chuàng)傷、急性藥物毒物中毒等所致；因各種慢性疾病引起的，在此基礎上易引起水電解質酸堿平衡紊亂、意識障礙。 治療費用昂貴，治療效果不明顯，病死率高，為當前危重病醫(yī)學中最引人

8、矚目的研究課題，其中年齡為極其重要的影響因素。年齡越大，影響越顯著。6、多種老年綜合征的表現(xiàn)跌倒、癡呆、尿失禁、暈厥、譫妄、失眠、疼痛、帕金森病、抑郁癥和脆弱綜合征等。,老年病的特點,7、多種老年問題的出現(xiàn) 壓瘡、便秘、深靜脈血栓、肺栓塞、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、肢體殘疾、舒緩治療與長期照料等。壓瘡多發(fā)生在70歲以上老年人群中，養(yǎng)老院中高達20%;老年人便秘發(fā)病率高達50%以上；

9、深靜脈血栓和肺栓塞普通人群中，每年發(fā)生率0.1%, 85歲以上為1％；15%社區(qū)老人、35%-65%住院老人、21%-60%居長期養(yǎng)老機構老人存在營養(yǎng)失調或營養(yǎng)不良；食物哽咽、吸入性肺炎在老年人很常見；不少老人需要進行舒緩治療和長期照料。老年病患者可能會同時出現(xiàn)以上多種老年問題，真正解決實屬不易。8、多重用藥和藥物的不良反應 老年人多重用藥不良反應為正常成年人的2-3倍。

10、 一般堅持不超過5種藥物原則，但實際工作中很難做到，有時可能同時使用十幾種藥物。,老年病的特點,9、多專業(yè)醫(yī)師參與診治王萍 泰山醫(yī)學院臨床醫(yī)學系畢業(yè)。從事老年病臨床診療20年。和老年病醫(yī)師嚴重短缺形成矛盾。所以目前需要多專業(yè)醫(yī)師共同參與治療。10、多學科團隊參與康復與護理 老年病康復與護理的核心方法是老年評估。老年評估是一種涉及多個方面和多種學科的診斷過程，通過評估確定老年人在臨

11、床醫(yī)學、精神心理、社會行為、生活環(huán)境及其功能活動狀態(tài)等方面存在的問題，目的是為老年患者制定一個協(xié)調的、綜合的短期或長期的照料計劃。包括以下成員： 老年病醫(yī)師或全科醫(yī)師、老年病護士、老年康復治療師（PT,OT,ST)、社會工作者、足病治療師、工娛治療師、營養(yǎng)師、臨床藥學、心理師等。,老年綜合評估CGA 產(chǎn)生背景,軀體問題（多種慢性病、老年綜合征、功能損害、多藥合用)老年人 心理問題 （抑郁、癡呆）

12、 社會問題 （獨居、無社會支持、受虐） 三者相互作用

13、 一套更全面的評估方法（CGA） 發(fā)現(xiàn)老年人所有潛在問題,

14、傳統(tǒng)醫(yī)學評估僅限于疾病本身 不能反映功能、心理、社會問題 已滿足不了老年人評估的需要,,共同影響老年人健康狀況，也增加了診療難度,,,,,,采用多學科方法 評估老年人的軀體、功能、心理和社會狀況制訂和啟動以保護老年人健康和功能狀態(tài)為 目的的治療計劃最大程度地提高老年人的生活質量,不單純是評估，也包括評估后的處理，實際上是多學科診斷和處理的整合過程,CGA,CGA定義,不同于傳統(tǒng)醫(yī)學評估 醫(yī)學方面

15、 老年綜合征、多重用藥 社會學 智能量表 非醫(yī)學方面 社會服務 康復醫(yī)學 功能評估,,,,,,,,,傳統(tǒng)醫(yī)學評估（?？? CGA（老年病科）醫(yī)療模式 以疾病為中心 以患者(人)為中心評估內容疾病 醫(yī)療、功能、

16、心理、社會評估手段高新尖 適當（CGA）評估重點診療 功能、QOL,,,,如何評估老年人 難題 診斷排序不同不同于成年人評估的觀點 關注老年綜合征 量表評估病情進展和整體功能,,,評估目標,CGA,具體目標 及時發(fā)現(xiàn)患者潛在的功能缺陷

17、 明確患者的醫(yī)療和護理需求 制定可行的治療干預策略 隨訪療效和調整治療計劃 安排患者合理使用慢性長期的醫(yī)療和護理服務終極目標 改善虛弱老年人的軀體、功能、心理 和社會等方面的問題,,,,評估意義,CGA 最低的成本，卻為老年人提供相當多的益處,診斷準確性↑ 病死率↓、生存率↑ 改善ADL、認知功能

18、 QOL ↑ 醫(yī)療需求和費用↓ 住院↓、轉養(yǎng)老院↓、用藥↓ 居住適當性↑ 居家保健和社會服務利用↑,,,評估對象,適宜對象 有多種慢性疾病或老年綜合征伴有不同程度功能損害的虛弱老年人 ＞75歲、老年綜合征、多種慢性疾病、功能障礙 服多種藥物、多次住院、心理問題（抑郁、癡呆） 從CGA獲益最多 或社會

19、問題（獨居、無社會支持、受虐）的老年人 不適宜對象 嚴重疾病（ICU、疾病晚期 、重度癡呆、ADL依賴者） 健康和少病老年人（重點 疾病預防與健康促進）,,無法從CGA中獲益,,,評估時機,老年人情況發(fā)生變化 CGA 健康狀況急驟惡化功能衰退居住環(huán)境改變哀傷或其他不尋常的應激事件住院老年人宜在出院前做CGA,,評估地點,老年病房、養(yǎng)老院 門診、日間病房 社

20、區(qū)或居家疾病急性程度 中-重 中 輕病人問題及需求的復雜性 高 中 低急性失能程度 高 中 低家屬支持 佳-差 佳-可

21、 較佳適合評估對象 有限制 普通 不限制評估人員 全部團隊 核心團隊 核心成員評估范圍 完整評估 重點評估 篩選問題并轉診花費 較多 中等

22、 較少 醫(yī)院 入院原因（急性?。?，出院時評價社會環(huán)境重要性增加 養(yǎng)老院 營養(yǎng)狀態(tài)、自理能力、移動/平衡能力 家庭 環(huán)境因素、功能狀態(tài)、社交方面,,,,最佳場所 養(yǎng)老院,多學科小組有較充足的時間備有床位,,,,,,,評估的側重點不同,評估人員——多

23、學科小組 (Geriatric interdisciplinary team,GIT),,老年病醫(yī)師護師藥師康復師心理師營養(yǎng)師 社會工作者,制訂目標分享資源承擔責任,多學科小組,靈活性高效的多學科小組的標志 互相尊重 始終關注老年人的需求和愿望多學科小組制訂的治療計劃比單一專業(yè)人員更有效（1+1>2）

24、 是照顧老年人的一條捷徑,,,,,（一）醫(yī)療評估,1.疾病評估 傳統(tǒng)醫(yī)學評估 急慢性疾病,,定義 老年人由多種疾病或多種原因導致相同臨床表現(xiàn)的癥候群 （如不能行走、跌倒、譫妄、尿失禁等） 且不能確定其發(fā)病部位，也無法用一個傳統(tǒng)的病名概括，

25、 需要多方面評估才能真正解決老年人的健康問題。 股骨頸骨折、心絞痛、關節(jié)炎→無法行走不能行走（immobility） 跌倒后綜合征 不敢行走 條件差老年人因害怕被欺負→ 不愿出門 老年人患病的信號

26、 需及時診療 失能→QOL↓ 老年醫(yī)學的核心內容,2.老年綜合征,,老年綜合征,,,多學科團隊 ↓老年醫(yī)學三大核心 CGA→老年醫(yī)學的新技術（Ann Inter Med 1987）

27、 ↓ 老年綜合征→老年醫(yī)學的核心內容,,,,,老年綜合征 多種病因 一種表現(xiàn) 傳統(tǒng)綜合征 一種病因 多種表現(xiàn),皮質醇↑,譫妄,,,老年綜合征與傳統(tǒng)綜合征區(qū)別,癡呆,失水,嚴重疾病,感覺損害,藥物作用,睡眠障礙,增齡

28、,,,,,,,,滿月臉,水牛背,向心肥胖,近端肌無力,皮膚變薄,骨質疏松,,,,,,,,,簡易老年醫(yī)學篩選評估表（Moore，1996）,,3.多重用藥,多重用藥（polypharmacy） 病人同時使用5（7）種以上的藥物 病人使用比臨床需要更多的藥物，強調不必要/不需要的藥物 無指征用藥

29、 有指征但劑量不當 無證據(jù)證明為有效藥物美國50%老年人用藥 ＞5種,門診 2-4種住院 9.1種，最多36種養(yǎng)老院 2-10種,,,,,,,ADR↑→老年人發(fā)病和死亡的一種重要原因 多重用藥 依從性↓ 消耗衛(wèi)生資源→備受學者關注,,篩選問

30、題→您每天用藥是否超過5種？ （您使用的藥物是否超過臨床需要？） ①老年人所用藥物是否都是臨床必需的？是否都是利>弊？ ②這些藥物是否安全（有無藥物不良反應）？ 有無藥物-疾病相互作用？ 有無藥物-藥物相互作用？ 是否使用

31、老年人不宜使用藥物？ ③劑量是否恰當？ 腎、肝、認知損害和虛弱老年人必需減量 ④依從性如何？,,YES,(二) 功能評估,老年人在軀體、心理和社會方面所表現(xiàn)出來的日常 生活活動獨立執(zhí)行的能力 老年人自身能力

32、和支持這些能力的環(huán)境所綜合的結果,認知 身體 心理環(huán)境 社會經(jīng)濟 精神,功能,,,,,,,,,,,,,,功能

33、,,功能評估 CGA 的重點內容 ①判斷老年人心身健康和是否需要各項服務的重要指標 ②傳統(tǒng)醫(yī)學評估對疾病診療十分有用，但不能反映功能狀態(tài) ③功能改變是虛弱老年人最早最直接的患病信號,身體功能隨增齡而↓，但這種變化不會影響老年人ADL的能力老年人一旦出現(xiàn)跌倒、不能購物、上下樓梯困難等 患病表現(xiàn) 老年人常把上述癥狀誤為衰老的必然表現(xiàn)，不會主動陳述 老

34、年人伴有認識損害或照顧者的疏忽，無法陳述 即使就診，?？漆t(yī)師只關注主訴或較重要的癥狀和疾病 忽視了那些輕微的癥狀,失去早期診療機會,,,,,,1. 自理能力,BADL 表示維持老年人基本生活所需的自我照顧能力 如穿衣、移動、洗漱、沐浴、入廁和進食等6項

35、 可用巴氏量表（Barthel index）測定 最早受損為沐浴，最后受損為進食IADL 表示老年人獨立在家生活所需具備的能力 如煮飯、購物、洗衣、做家務、使用交通工具、處理財務、 打電話、自行服藥等8項 可用Lawton 量表測定 依次為整理家務、旅行、購物、理財及準備事務AADL

36、 表示老年人完成家庭、社區(qū)和社會角色以及參與運動、 休閑、娛樂、職業(yè)的能力 了解老年人每天活動安排,,,,Ⅰ級→無需他人幫助（可用助行器）即可完成老年人依賴程度 Ⅱ級→在他人幫助下才能完成 Ⅲ級→即使他人的幫助也無法完成功能評估 ADL缺陷 ADL補救 最大限度維持

37、老年人自理能力 沐浴部分依賴 家人幫助 多項不能完成 不能獨居（護工或養(yǎng)老院）為了使老年人功能發(fā)揮最佳狀態(tài) ①醫(yī)治可治性問題 ②建立一個支持老年人自主功能最佳環(huán)境 身體障礙→呼吸困難者不能上樓

38、 心理障礙→能活動的老年人為了規(guī)避風險（如跌倒）而局限他們 的活動（如坐輪椅） 要鼓勵老年人學會照顧自己，比照顧者代勞要好的多 代勞→老年人依賴性↑→殘存功能↓→“無辜受害者” ③要樹立積極的信念——

39、“只要配合治療，病情就會改善”,,,,,2.移動/平衡能力,步態(tài)不穩(wěn)定和跌倒在老年人中很常見 每年1/3居家老年人和1/2養(yǎng)老院老年人發(fā)生跌倒，10-25%后果嚴重跌倒可導致骨折、軟組織或腦損傷和死亡 仔細評估能使接受干預的老年人獲益篩選問題 您在近6-12月中發(fā)生跌倒或撞倒其他物體（墻壁、椅子）？ 移動/平衡能力的評估,

40、老年人慢性致殘第三大原因,＞70%是老年人,,,,,yes,移動能力 （計時）直立行走試驗（(timed) up-and-go test） 用于 能行走的老年人，行走不便可用助步器 方法 讓病人從椅子（46cm高）旁站起來走3m 然后轉身走回坐在椅子上（共6m） 觀察

41、坐姿的平衡度 坐位變直立后移動情況 行走時步態(tài)和穩(wěn)定度 評價 任何一環(huán)節(jié)有問題 移動能力差

42、 ＜10秒 自由活動 ＜20秒 獨立活動 ＜30秒 輕度依賴 ＞30秒 重度依賴 ＞15秒 Tinetti步態(tài)與平衡量表,,,,,,,,計時,,,,,,平衡能力

43、①Romberg試驗 讓病人立正站好，分別觀察于睜眼和閉眼時有無過度搖擺 區(qū)別小腦或本體感覺失調所致平衡障礙 ②走直線步態(tài)（tandem gait） 讓病人將一腳腳跟與另一腳腳尖走直線 觀察有無不穩(wěn)現(xiàn)象 ③前伸功能試驗（functional

44、 reach test） 病人一側肩膀靠墻壁站直站穩(wěn)，盡量將拳頭前伸， 往前伸＞15cm仍保持平衡 平衡能力佳 前庭平衡功能量表（tinetti步態(tài)與平衡量表） 每項0-2(3)分，0 損傷最大，2(3) 相當獨立性 項目

45、 總分 跌倒風險高 跌倒可能 步態(tài)測試 7 12 平衡測試 9 16 28 ＜19 19-24,,,,,,,,進一步檢查,,(三) 心理評估,1.認知功能認知功能↓ 癡呆、譫妄、抑郁、語言障礙、注意力不集中、文化

46、水平低下 老年人致殘最重要的原因 發(fā)病率高 ＞65歲 6%，80歲30% 漏診率 37-80%，臨床未診斷，MMSE能檢出篩選量表 簡易智能量表（mini-mental status examination，MMSE） 檢測 定向力、注意力、記憶力、計算書寫能力、語言能力、組織能力

47、 方法 10-11項 100-7 20-3 倒念五個字成語或word 評分 總分30分 文化水平（文盲＜16分，小學＜21分，中學＜24分） 認知能力↓ 特點 敏感性（80-90%）高，操作容易 應用最廣,癡呆,,,,,,,,,,,,,,簡易認知評價（mini-

48、cognitive assessment，Mini-cog） 方法 ①聽3個不相關名詞； ②畫鐘試驗(clock drawing test，CDT ） (2分) 讓病人畫一個所有時點的鐘面，用箭頭標出8:20，11:10 快速 門診，文化水平影響小

49、，單用效度低 ③復述3個名詞(3分) 評分 總分5分，0-2分 （+），3-5分 （-） 評價 效度↑ 簡易智能狀態(tài)評估問卷（short portable mental status questionaire，SPMSQ ） 比MMSE簡單、易記、方便、不需輔助器具 10個問題

50、 定向力、個人史、近記憶、計算力等 答錯＞2題 認知損害,,,,,,分級 臨床癡呆量表（clinical demental rating，CDR） 檢測 認知功能6大領域（記憶、定向、判斷和解決問題、 社區(qū)事務、家庭生活和愛好、個人照料）

51、 評價 0 0.5 1 2 3 無 可疑 輕 中 重 分型 哈欽斯缺血量表（Hachiski ischemic score，HIS） 鑒別 AD or 血管性癡呆 評分

52、 每項1 or 2分 總分 AD 血管性癡呆 混合 13項 18 ≤4 ≥7 5-6 8項 12

53、 ＜3 ＞3,,,,,,,,,,譫妄 多種原因引起的急性、暫時性腦功能障礙,軀體 全身性疾病 顱內疾病精神 認知損害 睡眠障礙醫(yī)源 手術、藥物,定向障礙、幻覺煩躁、言語散亂焦慮、妄想,精神病院老年人 40-60%綜合醫(yī)院老年人 10-30%急癥手術老年人 35-65%ICU老年人 70-8

54、7%,老年人并發(fā)癥↑、死亡率↑（高達20%）護理負擔↑、住院時間↑、醫(yī)療費↑,視為內科急癥 及時識別譫妄原因眾多，有些是致命的需要對因對癥治療才能緩解,,篩查 譫妄評估量表（Confusion assessment method，CAM）,危害,發(fā)生率高,,,,,,,,,,2. 情感狀態(tài),老年人抑郁癥常見 社區(qū)老年人 10-20% 軀體疾病老年人

55、 50% 篩選問題 您是否經(jīng)常覺得難過或憂郁？ 自評 老年人抑郁量表（geriatric depression scale，GDS） 抑郁可能 敏感性 特異性 GDS-20 ≥11分

56、 84% 95% GDS-15 ≥7分 72% 57% GDS-4 ≥1分 他評 漢密頓抑郁量表（Hamilton rating scale for

57、 depression， HAMD） ＜ 8分 正常 8-20分 輕度抑郁 20-35分 中度抑郁

58、 ＞ 35分 重度抑郁,,,,,,,,,,,,,,（四）社會評估,1. 社會功能 社會支持系統(tǒng) 正式 居家服務、養(yǎng)老津貼 半正式 鄰里守望相助組織、老年大學、廟會組織 非正式 親屬、朋友、鄰居 良好的社會支持系統(tǒng)能增

59、強老年人的適應和應對能力 照顧者負擔 內容 能力、工作量、被接受程度 篩選問題 在照顧這位老年人時，您最擔心的是什么事？ 必要時可用照顧者負荷量表,,,,,,2. 居住環(huán)境 功能是老年人自身能力和外在環(huán)境共同決定的 ↓ 老年病醫(yī)師必須重視老年

60、人所處環(huán)境 虛弱和有活動障礙的老年人 → →家庭環(huán)境安全量表 增加門寬度、設置坡度→輪椅出行 環(huán)境改造 移除可能導致老年人跌倒的物品（如地毯） 安裝扶手、拉桿、升降馬桶、防滑墊、電話、救命鈴→↑安全性 IADL障礙老年人→

61、 醫(yī)療護理 送餐服務 需要何種生活服務 整理家務 提供所需幫助，維持獨立生活能力 代購物品

62、 代繳稅款,,,,環(huán)境安全性,資源可利用性,3. 社會評估 有無宗教或其他信仰，對健康有一定的影響 經(jīng)常參加廟會活動者死亡率較低 住院中有牧師的關懷可提高治療的信心 預立意愿對老年人醫(yī)療服務有重要影響 事先討論老年人對醫(yī)療需求的總目標和選擇，并定代理人 死亡態(tài)度→臨終時是否

63、接受高級生命支持（氣管插管、呼吸 機）、費用及意義 尊重患者的知情權和自主權 目的 幫助患者減輕痛苦，有尊嚴的離開 合理利用醫(yī)療資源,,老年人問題是多方面的，且相互影響，要徹底評估一位老年人是費時費力的。為了使評估過程更有效，可采用以下方法：,少而精的多學科團隊 使用設計良好的問卷，在評估前填好 選擇合適的篩選工具 采用有利于

64、上機的評估表格 個案管理與評價過程整合,（一）尋找合適的患者 在老年人中篩選出能從CGA中獲益者作為調查對象 年齡（＞75歲） 多種慢性病 老年綜合征 多藥合用

65、 反復住院 心理問題（抑郁、癡呆） 社會問題（獨居、無社會支持、受虐）,通常根據(jù),,多學科小組制定調查問卷 專業(yè)人員進行調查將獲得的資料 問題表（可隨病情和診斷隨時修改）問題表要超越傳統(tǒng)疾病的診斷格式 ①短期或長期醫(yī)療診斷和問題

66、 急性疾病 慢性疾病的急性發(fā)作 亞急性、慢性疾病 老年綜合征 ②影響ADL的癥狀及其危險因子（即使不是疾病診斷） ③社會狀態(tài)、過去史 ④需要積極干預或對將來處理有影響的因素（如獨居）,（二）收集資料,,,主要對象 具有復雜問題或可能有ADL功能退化的高危老年人

67、 會診目的 ①明確目前的健康問題 重點針對影響預后的因素 可治性問題、功能狀態(tài) 老年人最佳處理 尋找可治性問題并加以干預 再多的康復、環(huán)境改善、同情心都無法彌補一個遺漏的診斷

68、 ②擬定一個合理可行綜合的防治方案 藥物、飲食、運動、康復、心理、環(huán)境、社會等 避免不同專業(yè)的治療重復和沖突 優(yōu)先安排主要措施（短期內明顯見