老年護理敏感指標(biāo)體系的構(gòu)建及其在老年糖尿病患者延續(xù)護理中的應(yīng)用.pdf

1、背景：
　　中國人口老齡化的急速進(jìn)程與老年慢性病的高發(fā)趨勢使我國經(jīng)濟社會發(fā)展和醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)面臨著嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。2014年中國60歲及以上老年人口數(shù)量已超過2.0億，老年人慢性病患病率超過52.4％。老年人通常具有病程長，數(shù)病共存且癥狀不典型、并發(fā)癥多且治愈難度大、多重用藥引發(fā)健康問題、精神心理問題隱匿、疾病恢復(fù)期漫長等特點。針對如此數(shù)量龐大且病情復(fù)雜的老年人群，如何確立老年護理工作重點，建立具有較高經(jīng)濟和社會效益的延續(xù)護理新模式，讓

2、患者從住院期間延續(xù)至出院后的生理、心理和社會等多方面得到全面照護，不斷提高老年患者的結(jié)局狀態(tài)和生存質(zhì)量，是當(dāng)今醫(yī)療服務(wù)體系需要思考的課題。
　　目前，許多國家的健康服務(wù)系統(tǒng)都逐漸向經(jīng)濟與效率并重的方向重組，在評價健康服務(wù)系統(tǒng)的效益時，越來越重視從健康服務(wù)費用與患者結(jié)局兩方面評價其有效性。護士是與患者接觸最密切的醫(yī)護人員，在患者疾病康復(fù)中發(fā)揮重要作用，但臨床護士疲于應(yīng)付日常性事務(wù)，護理實踐的效益無法用有價值的、規(guī)范化的數(shù)據(jù)呈現(xiàn)，護理

3、學(xué)科需要相關(guān)數(shù)據(jù)來支持護理實踐的效益和護理對患者結(jié)局的貢獻(xiàn)。護理敏感指標(biāo)是指識別和評估護理在患者結(jié)局及健康照護系統(tǒng)中作用的數(shù)據(jù)，其在證明護理專業(yè)在多學(xué)科合作模式中的貢獻(xiàn)方面承擔(dān)著十分重要的角色。與此同時，護理電子信息化的發(fā)展加快了標(biāo)準(zhǔn)化護理語言在建立科學(xué)化與規(guī)范化護理數(shù)據(jù)庫中的應(yīng)用，為護理敏感指標(biāo)的建立與完善奠定了堅實的基礎(chǔ)。目前，美國、加拿大、澳大利亞、英國、挪威、丹麥等國家對本國護理敏感指標(biāo)的評估與采集實施由專門機構(gòu)執(zhí)行的標(biāo)準(zhǔn)化程序

4、，美國愛荷華大學(xué)護理學(xué)院于20世紀(jì)90年代初發(fā)起的結(jié)局研究項目，建立了全面的以患者結(jié)局為出發(fā)點的敏感指標(biāo)系統(tǒng)，其中壓瘡、跌倒與墜床、疼痛管理、睡眠情況、感染的控制、營養(yǎng)狀況是老年?？祁I(lǐng)域研究頻率較高的指標(biāo)。我國護理敏感指標(biāo)起步晚，發(fā)展不成熟，?？谱o理敏感指標(biāo)研究尚處于探索階段，老年護理敏感指標(biāo)多針對老年病醫(yī)院或老人院質(zhì)量評價制定，且傾向結(jié)構(gòu)和過程控制，缺乏以患者結(jié)局為導(dǎo)向的老年護理?？祁I(lǐng)域的護理敏感指標(biāo)。
　　糖尿病是當(dāng)前威脅全球

5、人類健康最重要的慢性病之一，據(jù)國際糖尿病聯(lián)盟2013年統(tǒng)計，我國糖尿病患者總數(shù)已達(dá)9800萬，居全球首位，老年人患病率為20.4％，協(xié)助老年糖尿病患者及照顧者正確管理疾病，任重道遠(yuǎn)。因此本研究選擇老年糖尿病患者為研究應(yīng)用對象，為今后其他慢性病管理研究提供數(shù)據(jù)。
　　目的：
　　探討老年核心護理問題和護理敏感指標(biāo)，構(gòu)建老年護理敏感指標(biāo)體系;構(gòu)建以護理敏感指標(biāo)為依據(jù)的老年延續(xù)護理干預(yù)模式，將其應(yīng)用于老年糖尿病患者，為改善老年患者

6、護理結(jié)局提供依據(jù)。
　　方法：
　　1.采用Delphi法，建立以護理結(jié)局為導(dǎo)向的老年護理敏感指標(biāo)體系。以奧馬哈系統(tǒng)和護理結(jié)局分類為理論依據(jù)，以臨床調(diào)研和文獻(xiàn)回顧為實證依據(jù)，采用Delphi專家函詢法通過便利抽樣對26名專家就老年核心護理問題和老年護理敏感指標(biāo)的確認(rèn)進(jìn)行3輪函詢論證。采用“界值法”篩選老年核心護理問題，敏感度認(rèn)可率＞90％的指標(biāo)入選老年護理敏感指標(biāo)，同時結(jié)合專家文字性的意見，課題組集體評議后完成篩選結(jié)果的確認(rèn)

7、。
　　2.以護理敏感指標(biāo)為依據(jù)的老年延續(xù)護理干預(yù)模式的構(gòu)建及臨床應(yīng)用。圍繞老年護理敏感指標(biāo)體系，引用賦能理論、整體護理理論、馬斯洛基本需要層次論等理論為指導(dǎo)，以奧馬哈系統(tǒng)為結(jié)構(gòu)框架，構(gòu)建以護理敏感指標(biāo)為依據(jù)的老年延續(xù)護理干預(yù)模式:以老年延續(xù)護理實施流程圖規(guī)范護士行為，用老年延續(xù)護理干預(yù)模式記錄表實時記錄患者從入院到出院后的護理全過程，并引導(dǎo)護士實施全面的護理評估、診斷敏感的護理問題、制訂針對性的護理計劃、實施有效的護理措施、對監(jiān)

8、測指標(biāo)進(jìn)行動態(tài)量化的護理評價。在老年糖尿病患者的臨床應(yīng)用中，采用便利抽樣法選取某三級綜合醫(yī)院內(nèi)分泌科2014年12月至2015年2月因糖尿病入院治療的老年患者47例為研究對象。研究前經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，調(diào)查前獲得患者的知情同意，通過發(fā)放問卷收集數(shù)據(jù)。在患者入院時由研究組本人和責(zé)任護士每隔48h進(jìn)行個體化干預(yù)，出院后首個48h由研究者本人進(jìn)行電話隨訪，此后每周電話隨訪一次，出院后1個月由研究者本人及糖尿病專科護士在糖尿病?？崎T診隨訪一次

9、。使用奧馬哈系統(tǒng)成效評分表、糖尿病知識測試問卷、糖尿病患者自我管理行為量表、糖尿病患者生存質(zhì)量特異性量表評價患者在入院時、出院前和出院后1個月的認(rèn)知、行為、狀態(tài)改善情況。
　　3.研究數(shù)據(jù)采用Excel2007和SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。定量資料用Mean±SD表示，定性資料用構(gòu)成比(％)表示。專家積極程度用問卷有效回收率和專家意見提出率表示，專家權(quán)威程度用權(quán)威系數(shù)(Cr)表示，專家意見協(xié)調(diào)程度用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)表示。運用百

10、分比權(quán)重法對老年核心護理問題進(jìn)行排序。用重復(fù)測量方差分析檢驗方法評價患者在入院時、出院前和出院后1個月在奧馬哈系統(tǒng)成效評分、糖尿病知識得分、自我管理行為得分和生存質(zhì)量得分改善情況。
　　結(jié)果：
　　1.函詢問卷回收結(jié)果顯示，來自全國7個城市3所高等院校16所三級綜合綜合醫(yī)院的26名專家參與本次函詢。3輪函詢問卷有效回收率分別86.67％、100％、96.15％，專家意見提出率分別為53.85％、26.92％、16％，專家權(quán)威

11、程度和Kendall's W協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.832、0.864、0.865和0.197、0.571、0.583，說明本次函詢研究結(jié)果可信。
　　2.對老年?？祁I(lǐng)域核心護理問題的函詢結(jié)果顯示，老年患者在住院期間存在11個核心護理問題，涵蓋了奧馬哈系統(tǒng)問題分類的生理、健康相關(guān)行為、心理社會三大領(lǐng)域，分別為:睡眠與休息型態(tài)、排便功能、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能、藥物治療方案、循環(huán)、身體活動、消化-水合、個人照顧、疼痛、營養(yǎng)和精神健康。出院后

12、存在7個核心護理問題，涵蓋了奧馬哈系統(tǒng)問題分類的生理和健康相關(guān)行為兩大領(lǐng)域，分別為藥物治療方案、排便功能、睡眠休息型態(tài)、神經(jīng)-肌肉-骨骼功能、身體活動、營養(yǎng)、個人照顧。其中睡眠與休息型態(tài)、排便功能、神經(jīng)肌肉骨骼功能與藥物治療方案4個護理問題為住院期間和出院后兩個階段共同的核心護理問題（均排在前4位）。
　　3.對老年專科領(lǐng)域護理敏感指標(biāo)函詢結(jié)果顯示，對應(yīng)老年專科領(lǐng)域核心護理問題的護理敏感指標(biāo)共54項。用奧馬哈問題分類系統(tǒng)進(jìn)行歸類，

13、核心護理問題主要分布在生理、健康相關(guān)行為和心理社會三大領(lǐng)域。涉及生理領(lǐng)域和健康相關(guān)行為領(lǐng)域的護理敏感指標(biāo)各25個，各占總指標(biāo)數(shù)的46.30％，涉及心理社會領(lǐng)域的護理敏感指標(biāo)共4項，占總指標(biāo)數(shù)的7.40％。專家對生命體征等反映患者病情變化指標(biāo)的認(rèn)可率為100％，對預(yù)防跌倒、藥物治療等維護患者安全的敏感指標(biāo)認(rèn)可率≥96％，對電解質(zhì)平衡、營養(yǎng)狀態(tài)、睡眠、活動耐力與自理狀態(tài)等維持患者內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定和功能健康的敏感指標(biāo)認(rèn)可率≥92％。
　　4.

14、以老年核心護理問題及其護理敏感指標(biāo)為依據(jù)，構(gòu)建老年延續(xù)護理干預(yù)模式并在老年糖尿病患者中進(jìn)行臨床驗證。研究結(jié)果顯示，老年糖尿病患者的核心護理問題在生理領(lǐng)域主要為神經(jīng)肌肉骨骼功能、循環(huán)、排便功能、疼痛等;健康相關(guān)行為領(lǐng)域主要為營養(yǎng)、藥物治療方案、睡眠與休息型態(tài)、身體活動等;心理社會領(lǐng)域主要為精神健康。實施干預(yù)后對以上9個核心護理問題的改善狀況及護理效果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，結(jié)果顯示:①患者核心護理問題結(jié)局改善情況:與入院時比較，出院前及出院后1個

15、月患者核心護理問題的認(rèn)知、行為、狀態(tài)的改善有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);出院后1個月與出院前比較，除患者的神經(jīng)-肌肉-骨骼功能、循環(huán)和精神健康3個核心問題的狀態(tài)改善無統(tǒng)計學(xué)意義外(P＞0.05)，其他護理問題的認(rèn)知、行為、狀態(tài)改善均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);②患者糖尿病知識測試問卷得分:與入院時比較，出院前和出院后1個月得分提高有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）;與出院前比較，出院后1個月得分提高有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);③患者糖尿病

16、自我管理行為量表得分:與入院時比較，出院前及出院后1個月的量表總分、飲食維度、運動維度、血糖監(jiān)測維度、足部護理維度、藥物維度得分提高有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);與出院前比較，出院后1個月除藥物維度得分提高不明顯外（P＞0.05），其他維度得分提高均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);④患者糖尿病生存質(zhì)量特異性量表得分:與入院時比較，出院前及出院后1個月的量表總均分、生理維度、心理維度、社會維度和治療維度得分提高有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05);

17、與出院前比較，出院后1個月除生理維度得分提高不明顯(P＞0.05)，其他維度得分提高均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。
　　結(jié)論：
　　1.本研究證實了以奧馬哈系統(tǒng)和護理結(jié)局分類為框架構(gòu)建的老年護理敏感指標(biāo)體系，能夠幫助護士迅速的判斷影響患者安全、舒適的主要因素，厘清護士能力所及的護理標(biāo)準(zhǔn)。
　　2.本研究證實了以護理敏感指標(biāo)為依據(jù)的老年延續(xù)護理干預(yù)模式能夠有效的改善老年糖尿病患者核心護理問題的護理結(jié)局，增加疾病?？浦R