老年nsteacs患者治療策略

1、老年NSTE-ACS患者治療決策探討,SACN.CLO.16.03.0906,主要內(nèi)容,老年尤其高齡ACS患者發(fā)病率高，病情復雜老年NSTE-ACS治療策略推薦與治療現(xiàn)狀老年NSTE-ACS患者介入策略獲益探討,心血管疾病造成全球重大健康負擔,來自世界衛(wèi)生組織（WHO）與CDC與2005年進行的“ The Atlas of Heart Disease and Stroke”項目，基于2002年全球心血管死亡數(shù)據(jù)。,http://

2、www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_01_types.pdf?ua=1,每年有近1700萬人死于心血管疾?。–VD），特別是冠心病（CHD）和卒中,Thom T, et al. Circulation. 2006;113:e85-e151 .,首次心肌梗死發(fā)生平均年齡（歲）,來自CDC和NCHS 對2002年美國CHD死亡的數(shù)據(jù)分析 CDC：疾病預防控制中心 NCHS：國

3、家健康統(tǒng)計中心,男性,女性,死于冠心?。–HD）的患者中有83%年齡>65歲,CHD主要危害老年患者健康及生命安全,83%,注:NHLBI(the National Heart, Lung, and Blood Institute),數(shù)據(jù)基于NHLBI進行的ARIC研究和CHS研究方法，對2003年40-74歲美國人群CHD（MI）發(fā)生的計算,CHD患者發(fā)生首次心梗的平均年齡均>65歲,CPACS研究：中國ACS患者平

4、均年齡為64.4歲,Gao R, et al. Heart 2008;94:554–560. .,CPACS（中國急性冠脈綜合征臨床路徑研究（Clinical Pathway for Acute Coronary Syndromes in China）為目前中國最大規(guī)模的一項多中心前瞻性調(diào)查，收集2004年9月-2005年5月間中國18個省市51個醫(yī)院2973例初步診斷為ACS患者的住院資料，研究他們的人口統(tǒng)計學特征、病史、臨床特征、

5、臨床觀察、治療實踐和主要事件，探討臨床實踐與指南之間的差距。本數(shù)據(jù)來自CPACS-I期研究結(jié)果。注：最終診斷中有63人排除ACS,,老年尤其高齡ACS患者以NSTE-ACS類型居多,Avezum A,et al. Am Heart J 2005;149:67–73.,GRACE是一項關(guān)于ACS入院患者的觀察性登記研究。研究納入14個國家102個醫(yī)院的24165例ACS患者，以患者年齡分層為 􏰄 <45歲, 45–

6、54, 55–64, 65–74, 75–84和≥85歲。65歲以上視為老年。圖為各年齡段ACS患者中STEMI、NSTEMI和UA患者的比例。,各年齡組間三種ACS患者比例差異，P<0.0001,患者比例（%）,ACS患者年齡每增加10歲，其院內(nèi)死亡率及30天死亡率均顯著升高,Alexander KP, Newby LK, Cannon CP, et al. Circulation. 2007;11

7、5(19):2549-69.,,ACS患者年齡與死亡率密切相關(guān),院內(nèi)死亡和30日死亡率,院內(nèi)死亡率,30日死亡率,死亡率（%）,試驗人群社區(qū)人群,試驗人群社區(qū)人群,年齡組（歲）,年齡組（歲）,數(shù)據(jù)來自兩類研究：試驗人群來自VIGOUR組織匯總的NSTE-ACS臨床試驗，社區(qū)人群來自GRACE登記研究*。臨床試驗中，<65歲NSTE-ACS人群院內(nèi)死亡風險約為1/100，而≥85歲患者此風險上升至1/10，社區(qū)人群院內(nèi)死亡率也隨

8、年齡增加而上升，30日死亡風險同樣呈隨年齡增長而升高的趨勢，無論臨床試驗人群還是社區(qū)患者。,高齡ACS患者血管病變更廣泛并發(fā)癥風險高,25%的高齡（≥80歲）患者左主干狹窄，74%的高齡患者合并三支以上血管病變1老年ACS患者往往合并多個器官，如肝、腎、腸道等器官的結(jié)構(gòu)和功能變化，影響凝血纖溶、藥物代謝等過程2高齡ACS患者PCI術(shù)后并發(fā)癥風險高3，包括血管并發(fā)癥、腎衰、腦血管疾病、Q波心肌梗死、死亡等,1.Collinson J

9、,et al. Age Ageing. 2005 Jan;34(1):61-6. 2.Andreotti F,et al. Eur Heart J. 2015 Dec 7;36(46):3238-49.3.Batchelor WB,et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:723–30.,一項回顧性研究，比較了行PCI術(shù)的7472例高齡（平均年齡=83歲）患者與102,236例年輕患者（平均年齡=62歲）的臨

10、床特征和院內(nèi)結(jié)局3。,OR(95%CI) P值,<0.001<0.001<0.001<0.001<0.001,小結(jié)：高齡ACS患者需要更多關(guān)注,1.Chen PF,et al. J Geriatr Cardiol. 2015 Nov;12(6):626-33.2.Shanmugam VB,et al.J Geriatr Cardiol 2015; 12: 174?

11、184.3.Tegn N, et al. Lancet. 2016. pii: S0140-6736(15)01166-6.,老年（高齡）ACS患者眾多，多合并多支血管病變和多器官功能改變高齡患者相對年輕患者，一般情況欠佳，耐受力差，出血風險高，影響死亡率和長期預后,主要內(nèi)容,老年尤其高齡ACS患者發(fā)病率高，病情復雜老年NSTE-ACS治療策略推薦與治療現(xiàn)狀老年NSTE-ACS患者介入治療策略獲益探討,2014 AH

12、A/ACC NSTE-ACS指南推薦抗缺血藥物治療與介入治療策略,Amsterdam EA,et al.Circulation. 2014;130:2354-2394.,2014 AHA/ACC NSTEMI ACS 執(zhí)行綱要,術(shù)后和院外治療,2014 AHA/ACC NSTE-ACS指南推薦對老年患者的推薦,Amsterdam EA,et al.Circulation. 2014;130:2354-2394.,給予老年（≥75歲）

13、患者以指南推薦的藥物治療，早期介入治療和合適的血運重建術(shù),綜合考慮患者喜好/治療目標，合并癥，功能和認知狀態(tài)，以及預期壽命給予以患者為中心的治療,2015 ESC NSTE-ACS指南推薦藥物治療與介入治療策略,Roffi M,et al.Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.,是否起始介入治療取決于患者風險水平,藥物治療,抗缺血、抗血小板、抗凝、出血管理等,介入治療策略,2015 ESC

14、NSTEMI指南：對于老年NSTEMI的治療推薦,Roffi M,et al.Eur Heart J. 2016 Jan 14;37(3):267-315.,PRAIS-UK研究：血運重建術(shù)施行比例隨年齡增高而降低,PRAIS-UK （the Prospective Registry of Acute Ischaemic Syndromes in the United Kingdom ）為一項前瞻性觀察性隊列研究，納入來自英國56個

15、醫(yī)學中心的1,046例NSTE-ACS患者，隨訪6個月。比較不同年齡人群≥80歲(n = 119, 11%)，70 -79 (n = 301, 29%), 60-69 (n = 283, 27%)與<60歲 (n = 343, 33%)間的基線特征、治療方案和臨床結(jié)局。,5%,0,10%,15%,20%,接受血運重建術(shù)的患者比例,<60歲,60-69歲,70-79歲,,,,,18.9%,12.3%,3.4%,≥80歲,18.

16、4%,(組間差異，P<0.001),Collinson J,et al. Age Ageing. 2005 Jan;34(1):61-6.,社區(qū)人群：ACS患者年齡越大，接受介入治療比例越低,1.Bhatt DL, et al. JAMA. 2004;292:2096 –2104.2. Sridevi R,et al.Am J Cardiol 2005;95:843– 848 3. The GRACE Investigato

17、rs*.Am Heart J 2001;141:190-9 4.Alexander KP, et al. Circulation. 2007;115(19):2549-69.,各登記研究中社區(qū)人群接受介入治療的比例,20%,0,40%,60%,80%,100%,患者比例,CRUSADE1,NRMI2,GRACE3,,,,,,,57%,21%,65%,13%,69%,18%,,,<65歲,≥85歲,多重因素制約高齡患者采

18、用介入治療,患者因素：不接受介入治療、或具有手術(shù)禁忌癥醫(yī)生因素：擔心手術(shù)治療的獲益是否足夠循證證據(jù)不足目前ACS治療改善預后證據(jù)大多針對65歲以下患者因為年齡因素，缺乏長期隨訪數(shù)據(jù)亞組分析數(shù)據(jù)統(tǒng)計權(quán)重較差，不能反映真實情況老年是手術(shù)后患者死亡的預測因素,1.Collinson J,et al. Age Ageing. 2005 Jan;34(1):61-6.2.Alexander KP, et al. Circulat

19、ion. 2007;115(19):2549-69.3. Tegn N, et al. Lancet. 2016. pii: S0140-6736(15)01166-6.,老年患者在RCT的循證證據(jù)較少,登記研究和真實世界中，ACS多為老年患者(≥75歲)而目前臨床研究(RCT)中仍較少納入老年患者，僅為登記研究的1/2,NSTEACS (N=1190721) 1,STEMI (N=892236) 2,登記研究

20、38%,臨床研究 18%,臨床研究 14%,登記研究 28%,Circulation 2007;115;2549-2569.Circulation 2007;115;2570-2589.,圖：不同研究NSTE-ACS患者中≥75歲納入比例,圖：不同研究中STEMI患者中75歲納入比例,小結(jié),現(xiàn)行ESC、AHA/ACC指南對老年（高齡）ACS患者選擇何種治療決策未做獨立推薦，都是基于風險評分決定是否行更為積極的介入策略臨床實踐中

21、，老年（高齡）患者施行介入治療的比例遠遠低于年輕患者，存在治療不充分問題醫(yī)生對于積極介入治療的獲益存在一定擔憂，源于循證證據(jù)較少，高齡本身即死亡率的預測因素等等，但在高齡患者比較保守還是介入治療的研究，將對這一人群的治療決策具有更大的借鑒意義。,主要內(nèi)容,老年尤其高齡ACS患者發(fā)病率高，病情復雜老年NSTE-ACS治療策略推薦與治療現(xiàn)狀老年NSTE-ACS患者介入治療的獲益探討,近年以老年NSTE-ACS患者為主體的研究,Kol

22、te D,et al. Am J Med. 2013 Dec;126(12):1076-83.Damman P,et al. Heart 2012;98:207-213.Galasso G, et al. Am J Cardiol. 2015;115(5):576-80.,New York登記研究早期介入較保守治療顯著降低高齡患者院內(nèi)死亡率,Kolte D,et al. Am J Med. 2013 Dec;126(12):1

23、076-83.,回顧性，觀察性研究，匯總2003-2010年全國住院968,542例高齡（≥80歲）UA/NSTEMI患者數(shù)據(jù), 其中806,902 (83.3%)例接受保守治療， 161,640 (16.7%)例接受早期介入治療（入院48小時內(nèi)接受冠脈造影，接受或不接受血運重建治療），使用多元回歸分析比較院內(nèi)預后（主要終點為全因死亡和院內(nèi)死亡，次級終點包括急性缺血性卒中，顱內(nèi)出血，消化道出血、心源性休克，住院時長及院內(nèi)花費等）,,N=

24、806902,N=161640,院內(nèi)死亡率（%),介入相對保守治療的院內(nèi)死亡率校正后OR=0.76(0.74-0.78),P<0.001,FIR-meta分析：在65-74歲及>75歲人群常規(guī)介入較擇期介入顯著降低CV死亡或心梗風險*,Damman P,et al. Heart 2012;98:207-213,對FRISC II - ICTUS - RITA-3 (FIR) 三項研究數(shù)據(jù)進行匯總分析，使用Cox 回歸分析

25、計算HR。比較常規(guī)介入治療與擇期介入手術(shù)對預后的影響，主要結(jié)局定義為5年心血管死亡或心梗。,心血管死亡或心梗累積發(fā)生率（%）,心梗累積發(fā)生率（%）,*注：心血管死亡或心梗復合終點及單獨心梗事件風險均有下降，但單獨心血管死亡風險未見下降,事件累積發(fā)生率,Italian研究：在>75歲NSTE-ACS患者比較介入與保守治療對預后的影響,該研究入組313例 年齡≥75歲的NSTE-ACS患者，隨機接受介入或保守治療，隨訪12個月，研究

26、保守治療與介入治療預后差異，主要終點事件包括全因死亡、非致死性心梗、致殘性卒中、心源性再入院和嚴重出血事件。,Savonitto S,et al. JACC Cardiovasc Interv. 2012 Sep;5(9):906-16.,Italian研究：在>75歲患者介入治療較保守治療可降低主要終點事件風險,1. Galasso G, et al. Am J Cardiol. 2015;115(5):576-80

27、.2. Tegn N, et al. Lancet. 2016. pii: S0140-6736(15)01166-6.,該研究入組313例 年齡≥75歲的NSTE-ACS患者，隨機接受介入或保守治療，隨訪12個月，研究保守治療與介入治療預后差異，主要終點事件包括全因死亡、非致死性心梗、致殘性卒中、心源性再入院和嚴重出血事件。注：研究中只有196例患者>80歲，且隨訪時間短，證據(jù)力度不足以支持>80歲以上AC

28、S患者的結(jié)論2,介入治療保守治療,未發(fā)生主要終點事件的患者比例（%）,未發(fā)生死亡和心梗事件的患者比例（%）,時間（天）,時間（天）,主要終點（A）和死亡或心梗復合終點(B)在12月隨訪期內(nèi)的Kaplan-Meier生存曲線,LANCET 2016發(fā)布After Eighty研究,在80歲以上NSTEMI或UA患者中對比介入與保守治療策略研究（80后研究）：開放隨機對照試驗,Tegn N, et al. Lancet. 20

29、16. pii: S0140-6736(15)01166-6.,After Eighty研究——患者人群和研究設(shè)計,多中心、開放、隨機對照研究，納入457例≥80歲以上的臨床穩(wěn)定的NSTEMI 或不穩(wěn)定心絞痛患者，排除標準：臨床情況不穩(wěn)定如持續(xù)性胸痛、具有其他缺血性癥狀或體征，心源性休克、持續(xù)性出血問題、預期壽命<12個月及影響研究進行的精神障礙?；颊唠S機接受介入治療（通過早期冠脈造影評估患者是否適合進行PCI、CABG或藥

30、物治療）或單純最佳藥物治療，平均隨訪1.53年。,Tegn N, et al. Lancet. 2016. pii: S0140-6736(15)01166-6.,457例,介入治療組（229例）,保守治療組（228例）,5例脫落,1例脫落,意向性治療（ITT）分析（229例）,意向性治療（ITT）分析（228例）,,,,,,,,After Eighty研究——患者人群基線特征,Tegn N, et al. Lancet.&

31、#160;2016. pii: S0140-6736(15)01166-6.,,,After Eighty研究中兩組患者基線特征相近平均年齡均在85歲左右Grace評分和GFR水平均在2015 ESC NSTEACS指南推薦的中危患者范圍內(nèi)（GRACE<140分、GFR<60mL/min/1.73m2）此外，文章指出：該研究中患者高血壓、糖尿病、卒中病史和心梗病史比率高于FRISC II, ICTUS, 和

32、RITA-3試驗人群，本研究患者人群合并癥情況高于其他研究，接近于社區(qū)人群水平。,Tegn N, et al. Lancet. 2016. pii: S0140-6736(15)01166-6.,主要終點事件為包括心梗、需要進行急性血運重建、卒中和全因死亡的復合終點,After Eighty 研究介入治療較保守治療顯著降低主要終點事件,主要終點中的事件組分發(fā)生率,保守治療介入治療,未發(fā)生主要終點事件的患者比例（%）,主要終

33、點事件的Kaplan-Meier生存曲線分析,受試人群 保守治療組介入治療組,After Eighty 研究介入治療較保守治療不增加出血事件,Tegn N, Abdelnoor M, Aaberge L, et al. Lancet. 2016. pii: S0140-6736(15)01166-6.,介入治療組大出血和輕微出血事件發(fā)生率分別為2%和10.0%，保守治療組發(fā)生率分別為2%和7.0%，

34、組間無明顯差異,介入治療組（n=229）,保守治療組（n=228） RR P值,大出血 胃腸道 心包填塞 外傷性硬膜血腫 外傷性硬膜下血腫 蛛網(wǎng)膜下血腫小出血 胃腸道 其他,并發(fā)癥（出血）,總結(jié),老年尤其高齡NSTE-ACS患者一般情況差，血管病變較嚴重，并發(fā)癥風險高，是需要特別關(guān)注的高危人群NSTE-ACS治療指南：老年患者可選擇藥物治療和介入治療策略，但臨床實