老年?duì)I養(yǎng)不良特點(diǎn)及治療策略齊海梅

1、老年?duì)I養(yǎng)不良的臨床特點(diǎn)及治療策略改善營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)康復(fù)提高生活質(zhì)量,衛(wèi)生部北京醫(yī)院 齊海梅,重癥肺炎急性呼吸衰竭心衰橫紋肌溶解急性腎衰經(jīng)20天搶救脫離危險(xiǎn)多器官衰竭得到糾正,病例：92歲 男性 因發(fā)熱住院,,發(fā)燒第一天高熱抽搐分頓鼻飼,發(fā)燒第二天CK 9240Cr365,發(fā)熱第三天肺水腫無創(chuàng)呼吸機(jī),發(fā)燒第五天體溫下降心衰腎衰好轉(zhuǎn)持續(xù)滴入管飼,1,2,3,5,病毒、支原體、真菌?肺水腫、ARD

2、S,吸入？,,發(fā)熱第七天仍有發(fā)燒;38 ℃合并吸入性肺炎停管飼予靜脈營(yíng)養(yǎng)加強(qiáng)吸痰,發(fā)病十天體溫明顯下降：低熱此后間斷無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助呼吸脫機(jī)恢復(fù)、持續(xù)鼻飼,,老年?duì)I養(yǎng)不良臨床特點(diǎn)和現(xiàn)狀,患病率高 病人多癥狀少、不典型 早期就診較難并發(fā)癥多 死亡率隨之增高治療個(gè)體化 治療方法多樣化治療依從性差 療效達(dá)標(biāo)較差,多、難、高、雜、差,住

3、院病人營(yíng)養(yǎng)不良情況,,老年?duì)I養(yǎng)不良臨床特點(diǎn)和現(xiàn)狀,患病率高 病人增多癥狀少、不典型 早期就診較難并發(fā)癥多 死亡率隨之增高治療個(gè)體化 治療方法多樣化治療依從性差 療效達(dá)標(biāo)較差,多、難、高、雜、差,一項(xiàng)中國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)協(xié)會(huì)(CSPEN)的調(diào)查數(shù)據(jù)表明：即使在中心城市的大型醫(yī)院，約20.8%的營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)病人（如神經(jīng)科26.5%），不能得到

4、營(yíng)養(yǎng)支持,中國(guó)營(yíng)養(yǎng)不良及治療現(xiàn)狀,,嚴(yán)重并發(fā)癥,肺炎,傷口感染,平均住院時(shí)間延長(zhǎng),蛋白正常,蛋白耗竭,蛋白消耗過度的外科病人術(shù)后并發(fā)癥會(huì)增加,Hill et al, Clinical Nutrition 1994,營(yíng)養(yǎng)狀況與并發(fā)癥關(guān)系,營(yíng)養(yǎng)良好病人 營(yíng)養(yǎng)不良病人 N=2455 N=1557肺部感染 28

5、 89尿路感染 12 34創(chuàng)口感染 63 142敗血癥 8 22腹腔膿腫 11 32 切口裂開 16

6、 44 吻合口瘺 8 25肺功能不全 22 50深靜脈血栓 4 8總計(jì) 172(7.0%) 446(28.6%),醫(yī)院內(nèi)進(jìn)食不良較高危3200名年齡78-103歲的患者,Layer

7、M.Clin Nutr 2009,老年病惡液質(zhì)-1年生存率研究,隨著體重(BMI)的減輕而下降,,老年?duì)I養(yǎng)不良臨床特點(diǎn)和現(xiàn)狀,患病率高 病人多癥狀少、不典型 早期就診較難并發(fā)癥多 死亡率隨之增高治療個(gè)體化 治療方法多樣化治療依從性差 療效達(dá)標(biāo)較差,多、難、高、雜、差,,老年?duì)I養(yǎng)不良臨床特點(diǎn)和現(xiàn)狀,患病率高 病人多

8、癥狀少、不典型 早期就診較難并發(fā)癥多 死亡率隨之增高治療個(gè)體化 治療方法多樣化治療依從性差 療效達(dá)標(biāo)較差,多、難、高、雜、差,老年人營(yíng)養(yǎng)不良的原因,,,,,,,,,,,,,,,,社會(huì)因素,心理因素,軀體因素,代謝、器官功能、疾病均使老年?duì)I養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)增加，營(yíng)養(yǎng)不良高發(fā),老年人由于家庭原因如獨(dú)居、社會(huì)原因如覺得被社會(huì)邊緣化、社會(huì)活動(dòng)減少等，易出現(xiàn)心理問題，如發(fā)生抑郁，從而影

9、響食欲,生活獨(dú)居、缺乏照顧等也可引起營(yíng)養(yǎng)不良。,營(yíng)養(yǎng)-器官功能-疾病,營(yíng)養(yǎng) 器官功能不全 疾病心臟-心悸氣短,心律失常,心功能不全,高血壓冠心病呼吸-咳嗽誤吸,呼吸道及肺部感染，呼吸衰竭腎臟-肌酐尿素氮增高,腎功能不全加重，尿毒癥消化-消化不良,胃儲(chǔ)留,腹瀉便秘,脂肪肝,膽系疾病,肝功能異常，肝炎代謝-血糖不穩(wěn)定,低蛋白,高血脂,代謝綜合癥，糖尿病等等…,,,,,老年患者營(yíng)養(yǎng)支持的策略,進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩

10、查：NRS評(píng)分≧3分，有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，結(jié)合臨床，制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃；腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是胃腸道功能基本正常老年患者首選的營(yíng)養(yǎng)支持手段，腸外營(yíng)養(yǎng)聯(lián)合腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)可優(yōu)化營(yíng)養(yǎng)支持；結(jié)合老年代謝、器官功能、疾病決定營(yíng)養(yǎng)方式配方較低熱卡營(yíng)養(yǎng)支持適合多數(shù)老年患者藥理營(yíng)養(yǎng)素可發(fā)揮治療作用積極進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)監(jiān)測(cè)與調(diào)整,ESPEN（2006-9）：腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療給老年人帶來廣泛的臨床益處,腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的臨床優(yōu)點(diǎn),降低肝功能損害，預(yù)防膽汁淤積；符合消化生理，有利于內(nèi)臟蛋白

11、質(zhì)合成和代謝調(diào)節(jié)，對(duì)循環(huán)干擾較少改善和維持腸道粘膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，防止腸道細(xì)菌易位的發(fā)生操作方便，臨床管理便利，同時(shí)費(fèi)用也較低,老年人ONS-不同亞組的死亡率,日本的百歲老人研究,EN維護(hù)腸屏障功能的機(jī)制,維持腸黏膜細(xì)胞的正常結(jié)構(gòu)、細(xì)胞間的連接和絨毛高度，保持黏膜的機(jī)械屏障；維持腸道固有菌群的正常生長(zhǎng)，保持黏膜的生物屏障； 有助于腸道細(xì)胞正常分泌IgA ，保持黏膜的免疫屏障；刺激胃酸及胃蛋白酶分泌，保持粘膜的化學(xué)屏障。促

12、進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù),加速門靜脈系統(tǒng)的血液循環(huán),促使胃腸道激素的分泌。,蔣朱明，吳蔚然。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。北京，人民衛(wèi)生出版社。2002,,對(duì)結(jié)局的影響：費(fèi)用↑住院時(shí)間↑,內(nèi)毒素及細(xì)菌 （損害）,腸粘膜屏障 （對(duì)抗損害 ）,,,,內(nèi)毒素 & 細(xì)菌,創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下腸粘膜屏障損傷,1.5 kg 400種,600m2,,通過淋巴管或 血管的移位,,G A L T,,80%,20%,20%,80%,70年代,,美國(guó)EN與PN

13、的應(yīng)用比例的變遷,90年代,10%,90%,,2000年,老年?duì)I養(yǎng)支持的策略,,瞄準(zhǔn)點(diǎn)-指標(biāo),拉直線-途徑,擺平面-全面,,,做監(jiān)測(cè)-調(diào)整,風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（NRS),EN多于PNEN/PN優(yōu)化營(yíng)養(yǎng),較低熱卡,藥理營(yíng)養(yǎng)素,結(jié)合代謝功能疾病選擇配方,檢測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)及調(diào)整,能 量 機(jī)體的能量需要優(yōu)先于其他所有需要,每天能量需求: 健康成人 35～45 Kcal/kg/day 患者 25～30 Kcal/kg/day