能量及蛋白營養(yǎng)不良肥胖

1、能量及蛋白營養(yǎng)不良,西安高新醫(yī)院劉博,每克供能物質(zhì)釋放的能量碳水化合物： 4.O kcal 蛋白質(zhì)： 4.0 kcal 脂肪： 9.O kcal 酒精： 7kcal,一、碳水化合物代謝 碳水化合物是我國人民膳食的主要成分，為能量的主要來源。各地區(qū)的人們所攝碳水化合物在膳食中的比例差別很大。碳水化合物經(jīng)口人胃腸道，經(jīng)淀粉酶和雙糖酶水解后，以葡萄糖形式被小腸吸收。葡萄糖吸收后大部分以血糖形式隨血

2、循環(huán)分布全身，為身體細(xì)胞攝取和利用；小部分轉(zhuǎn)化為糖原。,熱源質(zhì)的基本代謝,糖原貯存是相當(dāng)有限的，總重約500g，其中200g是肝糖原，可以轉(zhuǎn)化成葡萄糖為身體利用，其余300g是肌肉糖原，不能直接變成葡萄糖被身體利用，因此，24小時(shí)的饑餓狀態(tài)就可將肝糖原耗盡。此后若仍無外源性碳水化合物補(bǔ)充，則骨骼肌的蛋白質(zhì)分解為氨基酸，經(jīng)糖異生途徑轉(zhuǎn)化成葡萄糖供給能量。,脂類分類 甘油三酯(triglycerides，TG)

3、 脂肪 中性脂肪 三酰甘油 類脂 磷脂(phospholipids) 固醇類(sterols) 鞘脂 糖脂,脂肪代謝 脂肪是人體能量的主要貯存形式。脂肪組織中90％是三酸甘油酯。多不飽和脂肪酸的亞油酸、亞麻酸和花生四烯酸人體均不能合成，故稱為必需脂肪酸。亞油酸在人體內(nèi)能轉(zhuǎn)變?yōu)閬喡樗岷突ㄉ南┧?。故不飽和脂肪酸中最為重要的是亞?/p>

4、酸及其含量。亞油酸能明顯降低血膽固醇，而飽和脂肪酸卻顯著增高血膽固醇。所以，亞油酸、亞麻酸含量越高的脂類營養(yǎng)價(jià)值越高。一般情況下膳食脂肪進(jìn)入人體后都進(jìn)入脂肪細(xì)胞儲(chǔ)藏，機(jī)體需要的非酯化脂肪酸通常由體內(nèi)儲(chǔ)存的脂肪提供。,脂類的食物來源及供給量 膳食脂肪主要來源于動(dòng)物的脂肪組織和肉類以及植物的種子。 亞油酸普遍存在于植物油中 亞麻酸存在于豆油、紫蘇籽油中 EPA、DHA主要存在于魚貝類食物中 磷脂

5、較多的食物為蛋黃、肝臟、大豆、麥胚和花生等。 膽固醇豐富的食物是動(dòng)物腦、肝、腎等內(nèi)臟和蛋類，肉類和奶類。,食物來源和供給量 動(dòng)物的脂肪組織、肉類、植物種子 動(dòng)物脂肪含飽和脂肪酸較多 植物油含不飽和脂肪酸較多 單不飽和脂肪酸則在兩種脂肪中都有， 海水魚是EPA和DHA的良好食物來源。 ω-3系的α-亞麻酸在豆油、麻油、亞麻油、蘇子油以及綠葉蔬菜的葉綠體中含量較豐富。,三、蛋白質(zhì)代謝

6、 蛋白質(zhì)是生命的存在方式。成人平均每天需要蛋白質(zhì)1g/kg，用以補(bǔ)充身體蛋白質(zhì)不可避免的消耗，如脫落細(xì)胞、肌肉伸縮時(shí)消耗的肌動(dòng)蛋白和肌凝蛋白以及用于身體的生長，組織的修復(fù)，維持循環(huán)中蛋白質(zhì)含量及制造酶等。攝入的蛋白質(zhì)經(jīng)腸道中的蛋白酶水解成肽最終水解為氨基酸，吸收后經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟。,人體能量消耗,基礎(chǔ)代謝（體表面積和體型、年齡、性別、內(nèi)分泌）體力活動(dòng)（勞動(dòng)強(qiáng)度、熟練程度、持續(xù)時(shí)間）食物的特殊動(dòng)力作用孕婦：子宮、乳房、胎盤、胎兒的

7、生長及體脂儲(chǔ)備乳母：合成乳汁青少年：生長發(fā)育創(chuàng)傷病人：康復(fù)身體其它：情緒和精神狀態(tài)、環(huán)境氣候條件(14～30℃),James提出以BMR為基礎(chǔ)測算各種勞動(dòng)強(qiáng)度的能量需要量。表中數(shù)字表示體力活動(dòng)水平。各類不同職業(yè)人群可因不同勞動(dòng)強(qiáng)度而得出各自的PAL值，乘以BMR即為其能量需要量。,基礎(chǔ)代謝計(jì)算公式男性（kcal/24h）＝66.4730＋13.751W＋5.0033H－6.7550A女性（kcal/24h）＝655.0955

8、＋9.463W＋1.8496H－4.6756A其中：W表示體重（kg），H表示身高（cm），A表示年齡（歲） 此公式包括性別、年齡、體重、身高等對BEE有影響的因素，是20世紀(jì)70多年來最常用的公式。,第二章 蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良,蛋白質(zhì)-能量營養(yǎng)不良(protein-energy malnutrition，PEM)是由于能量和蛋白質(zhì)攝 人不足引起的營養(yǎng)缺乏病。 一、病 因(一)食物攝入不足1．食物缺乏

9、(貧困、災(zāi)害、戰(zhàn)爭） 2．長期低蛋白質(zhì)、低能量膳食（偏食、素食、減肥）,(二)需要量增多（妊娠、嬰幼兒生長）(三)消耗增加1．胃腸道疾?。ㄊ秤陆?、吸收不良、出血） 2．其他疾病 可造成營養(yǎng)素?fù)p失的疾病有腸瘺、開放性創(chuàng)傷、慢性失血、潰瘍滲出、腹瀉及嘔吐等。消耗量過大如糖尿病、急性發(fā)熱性疾病、甲狀腺功能亢進(jìn)、惡性腫瘤等均可使?fàn)I養(yǎng)素的消耗量增多。,臨床表現(xiàn)和分型,分型 能量與蛋白質(zhì)缺乏常同時(shí)存在，但有時(shí)以一種缺乏為主，嚴(yán)

10、重時(shí)在臨床上呈現(xiàn)兩種癥候群，而輕度時(shí)則難以區(qū)分。 水腫型營養(yǎng)不良(惡性營養(yǎng)不良)：主要是蛋白質(zhì)缺乏。干瘦型：主要是能量缺乏?；旌闲停菏锹阅芰咳狈εc慢性或急性蛋白質(zhì)缺乏的混合表現(xiàn)。,臨床表現(xiàn),1水腫型營養(yǎng)不良 （kwashiorkor） 與攝入蛋白質(zhì)質(zhì)差且量不足有關(guān)，多見于4個(gè)月—5歲的小兒。血清白蛋白低于30g/L。病人體重在其標(biāo)準(zhǔn)體重的60％—80％之間，主要表現(xiàn)為水腫、腹瀉，常伴突發(fā)性感染，生長遲緩、頭發(fā)改變、表情冷漠或情緒

11、不好，虛弱無力等。,(1). 水腫：凹陷性水腫常見于腹部、腿部，也可能遍布全身，包括面部，最明顯是下肢。 食物蛋白質(zhì)缺乏時(shí)，機(jī)體蛋白質(zhì)合成降低，血管外液中白蛋白流向血管內(nèi)，以維持血清白蛋白濃度。當(dāng)?shù)鞍踪|(zhì)損耗更嚴(yán)重，血清白蛋白降低，血管內(nèi)滲透壓下降，水分流向血管外間隙，于是形成了惡性營養(yǎng)不良的水腫。水腫情況主要取決于蛋白質(zhì)缺乏的程度，但也取決于膳食中鹽和水的量。,,,,(2). 皮膚 其皮膚改變的特征是有色素沉著，皮膚紅斑，皮膚過度

12、角化和鱗樣改變或剝脫，可累及機(jī)體任何部位，但以下肢、臀部和會(huì)陰部的皮膚損害最常見、受損程度最嚴(yán)重，著力點(diǎn)和皮膚皺褶處可出現(xiàn)潰瘍，嚴(yán)重的病例可類似廣泛的燒傷，出現(xiàn)褥瘡。有明顯的皮下組織和肌肉消耗，常感疲憊、虛弱無力。,(3). 頭發(fā) 細(xì)軟、稀少，變色、變脆、易脫落，黑人頭發(fā)失去其特有的卷曲。頭發(fā)顏色可變成紅色、金黃色、白色 (4.) 粘膜 口角炎、唇炎、舌萎縮，肛門周圍可見潰瘍。(5). 消化道 常見水樣便或大量稀便，呈酸性，有

13、時(shí)肝臟明顯變大變硬。(6)．常常存在一定程度的貧血，在一些病人可見到嚴(yán)重貧血。(7). 精神狀態(tài) 表情冷漠或情緒不好是其特征，有些病人可發(fā)生類似帕金森病的震顫。(8). 其他 也可發(fā)生低血壓、低體溫、心動(dòng)過速、低血糖、感染、酸中毒等，病人血尿素氮、血清肌酐和膽固醇水平低于正常。,（二）干瘦型營養(yǎng)不良 干瘦型由于能量嚴(yán)重不足所致，消瘦為其特征。病人體重低于其標(biāo)準(zhǔn)體重的60％，體溫低于正常，如果病程較長，身高也會(huì)低于相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)

14、。兒童明顯矮小，消瘦，嚴(yán)重者為“皮包骨”，皮下脂肪消失，其消失順序依次為腹部、軀干、臀部、四肢（尤其大腿及前臂內(nèi)側(cè)），最后為面頰部。皮膚干燥松弛，多皺紋，失去彈性和光澤；頭發(fā)纖細(xì)松稀，干燥易脫落，失去固有光澤；雙頰凹陷（因脂肪墊消失），呈猴腮狀，體弱無力，頹靡不振，脈緩，血壓和體溫低。對冷氣候敏感，易哭鬧；內(nèi)臟器官萎縮，淋巴結(jié)易捫到。成人突出表現(xiàn)為消瘦無力，常并發(fā)干眼癥（維生素A缺乏癥）、腹瀉、厭食、嘔吐、脫水等。脫水、酸中毒及電解

15、質(zhì)紊亂常為死亡原因。一般無水腫.,,（三）混合型營養(yǎng)不良 臨床表現(xiàn)介于上述二型之間。病人體重低于標(biāo)準(zhǔn)體重的60％，有水腫。臨床表現(xiàn)主要是皮下脂肪消失、肌肉萎縮、明顯消瘦?；純罕憩F(xiàn)急躁不安、表情淡漠、明顯饑餓感或食欲不振，常伴有腹瀉、腹壁變薄、腹部凹陷呈舟狀、肝脾腫大，常易合并感染，并常伴有維生素缺乏等。,此外，重度營養(yǎng)不良易導(dǎo)致并發(fā)癥。如營養(yǎng)性缺鐵性貧血，營養(yǎng)性巨幼紅細(xì)胞性貧血或二者兼有；低鋅血癥；維生素A缺乏，有時(shí)也有維生素B1

16、、維生素B2、維生素C、維生素D的不足。由于免疫功能低下，故易患各種感染 ?？梢鹱园l(fā)性低血糖、增加白內(nèi)障風(fēng)險(xiǎn)。,三、診斷及鑒別診斷,(一)診斷1．人體測量(1)年齡別身高與身高別體重： 年齡別身高=病人測定的身高／病人年齡的參考身高x100％可表示既往的或慢性的營養(yǎng)不良 ，年齡別身高不足稱為矮小 。身高別體重=病人測定的體重／病人身高的參考體重X100％反映身體比例或生長協(xié)調(diào)性，主要反映當(dāng)前營養(yǎng)狀況，對區(qū)別急性營養(yǎng)不良的現(xiàn)

17、患和慢性營養(yǎng)不良或既往的營養(yǎng)不良有意義，身高別體重不足稱為消瘦,(2)體質(zhì)指數(shù)：青少年和成人可用體質(zhì)指數(shù)BMI來評(píng)價(jià)。BMI=體重（kg）/ [身高（m）]217.0 ～18.5為輕度營養(yǎng)不良， 16.0 ～16.9為中度營養(yǎng)不良，BMI<16.0為重度營養(yǎng)不良。11～13歲 BMI<15.0 14～17歲 B

18、MI<16.5為輕度營養(yǎng)不良， BMI<14.5中度營養(yǎng)不良，BMI<13.0為重度營養(yǎng)不良。(3)年齡別體重：在公共營養(yǎng)中可以作為人群中PEM程度的分級(jí)指標(biāo)，即I級(jí)為理想年齡的體重的75％—90%，Ⅱ級(jí)為60％—74%，Ⅲ級(jí)<60％。,腹部皮下脂肪層是判斷營養(yǎng)不良程度的重要指標(biāo)之一。皮下脂肪消減先自腹部開始，以后依次為軀干、四肢、臀部，最后為面部。皮下脂肪恢復(fù)的順序則與此相反。了解皮下脂肪消減順序，有助于早期

19、發(fā)現(xiàn)營養(yǎng)不良。常以腹部脂肪層的厚度判定皮下脂肪消失的程度。,2．形態(tài)學(xué)評(píng)價(jià)(1)頭發(fā)：觀察毛干和毛根的改變可以對集體兒童的營養(yǎng)狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)。1）毛干：營養(yǎng)不良的人毛干變細(xì)。2)毛根：在水腫型生長期毛球減少，平均直徑為正常的1/3，靜止期毛球數(shù)目增加；消瘦型者無生長期毛球。(2)口頰粘膜：營養(yǎng)不良時(shí)，粘膜細(xì)胞脆弱，刮下粘膜細(xì)胞鏡檢時(shí)殘碎細(xì)胞百分?jǐn)?shù)增加，可高達(dá)70％，營養(yǎng)正常者為5％—10％。(3)皮膚：皮膚變化包括萎縮、淤斑、潰

20、瘍、角化過度．脫皮，主要見于受刺激的部位。(4)肝臟：重度營養(yǎng)不良患者肝腫大并有脂肪變性。 (5)其他：凡細(xì)胞周轉(zhuǎn)率較快組織均有非特異性萎縮，如腸粘膜、骨髓等組織。干瘦型患者有明顯的肌肉萎縮。,3．實(shí)驗(yàn)室檢查     白蛋白、總蛋白量減低，血鉀，血鈣偏低，常并有鋅及其它微量元素缺乏。 常用的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)有：（1）血漿蛋白（2）血清氨基酸 血清游離氨基酸在惡性營養(yǎng)不良患者改變明顯，纈、

21、亮、異亮、蘇、蛋氨酸等必需氨基酸含量下降，甘、精等非必需氨基酸無改變或升高，所以甘+精+谷+?；撬?繳+亮+異亮+蛋氨酸比值升高，而干瘦型改變不明顯。,(二)臨床分級(jí),四、治 療,治療原則為消除病因、調(diào)整飲食(提供充足的蛋白質(zhì)和能量，全面改善營養(yǎng))、改進(jìn)喂養(yǎng)方法、糾正并發(fā)癥。(一)加強(qiáng)護(hù)理：減少繼發(fā)感染 ，清潔衛(wèi)生 ，充分睡眠 ，生長監(jiān)測 。(二)消除病因要及時(shí)治療消化系統(tǒng)的慢性消耗性疾病、感染性疾病；及時(shí)糾正消化道的畸形。(

22、三)調(diào)整飲食 （急性期、恢復(fù)期、補(bǔ)充期）,1. 補(bǔ)充蛋白質(zhì)和能量，全面改善營養(yǎng) (1)蛋白質(zhì)和能量補(bǔ)充量和原則： 1)逐步增加 （灌溉綜合征）2)蛋白質(zhì)和能量同時(shí)補(bǔ)充 3）盡量保證母乳喂養(yǎng) （2）選擇合適的補(bǔ)充途徑 1）口服補(bǔ)充 2) 管喂 3）靜脈營養(yǎng) (3)補(bǔ)充維生素、礦物質(zhì) ：維生素A 、鉀，磷、鋅、鐵等 (4)及時(shí)增加活動(dòng)量,2．糾正并發(fā)癥 積極治療各種繼發(fā)感染及并發(fā)癥，矯治并存的貧血與各種維生素、微量

23、元素缺乏病。及時(shí)糾正水、電解質(zhì)紊亂，注意補(bǔ)液總量及速度，以防發(fā)生心力衰竭。(1)失水： (2)電解質(zhì)紊亂（3）重度貧血 (4)重視對感染、低血糖癥、心力衰竭等并發(fā)癥的對癥處理：,五、預(yù) 防(一)合理膳食：每天都應(yīng)補(bǔ)足能量和蛋白質(zhì) ，嬰兒盡可能給予母乳喂養(yǎng)，斷奶時(shí)間不要過過早；采用含蛋白質(zhì)豐富的斷奶食品，及時(shí)添加輔食；改進(jìn)飲食衛(wèi)生、個(gè)人衛(wèi)生和家庭衛(wèi)生，控制兒童的腹瀉和感染；進(jìn)行有計(jì)劃的營養(yǎng)調(diào)查和監(jiān)測，及時(shí)采取衛(wèi)生保健措施。合

24、理安排生活制度適當(dāng)安排戶外活動(dòng)，堅(jiān)持鍛煉身體以增進(jìn)食欲，提高消化能力。減少感染、早期診斷和治療,肥胖病營養(yǎng)治療,一、臨床評(píng)價(jià)肥胖病的常用指標(biāo)(一)體質(zhì)指數(shù) (BMI)計(jì)算公式:體質(zhì)指數(shù)(BMI)=現(xiàn)在公斤體重/身高平方米（Kg/m2）該指標(biāo)考慮了身高和體重兩個(gè)因素，常用來對成人體重過低、體重超重和肥胖進(jìn)行分類，且不受性別影響，并且簡便、實(shí)用，但是對于某些特殊人群如運(yùn)動(dòng)員等，BMI就不能準(zhǔn)確反映超重和肥胖的程度。(二)腰圍(W

25、C)用來測定腹部脂肪的分布。測量方法是:雙腳分開25-3Ocm，取髂前上棘和第十二肋下緣連線的中點(diǎn)，水平位繞腹一周，皮尺應(yīng)緊貼軟組織，但不壓迫，測量值精確到0.lcm。腰圍與身高無關(guān)，但與BMl和腰臀比緊密相關(guān)，是腹內(nèi)脂肪量和總體脂的一個(gè)近似指標(biāo)。,(三)腰臀比 (WHR)l·測量方法 臀部最隆起的部位測得的身體水平周徑為臀圍，腰圍與臀圍之比稱腰臀比。2·評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 男性，0.9或女性，0.8可診斷為中心性肥

26、胖，但其分界值隨年齡、性別、人種不同而不同。目前有用腰圍代替腰臀比來預(yù)測向心性肥胖的傾向。(四)標(biāo)準(zhǔn)體重計(jì)算公式:標(biāo)準(zhǔn)體重(kg)=身高(cm)-105(五)皮膚皺摺厚度對均勻性肥胖者來說，以皮下脂肪厚度判斷的肥胖程度與用BMI判斷的肥胖程度大致相同。測量皮下脂肪厚度可在一定程度上反映身體內(nèi)的脂肪含量。(六)其他指標(biāo)身體脂肪測量儀,理想體重判定體型法,20%-30%,病態(tài)肥胖,肥胖的判定標(biāo)準(zhǔn),BMI的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn),,3·

27、;腰圍 建議標(biāo)準(zhǔn):男性＞87cm、女＞8Ocm作為肥胖的標(biāo)準(zhǔn)。4·腰臀比 超過1.0(男)或0.8(女)可視為中心性肥胖。5·脂肪含量 按體內(nèi)脂肪的百分量計(jì)算，男性＞20%、女性＞30%則可診斷為肥胖病。,肥胖的分型,肥胖分單純性和繼發(fā)性2個(gè)類型。1、單純性肥胖:是指并非由于其他疾病或醫(yī)療的原因，僅僅是出于能量攝入超過能量消耗而引起的肥胖。它是獨(dú)立于繼發(fā)性肥胖之外的一種特殊疾病，當(dāng)然，許多現(xiàn)在認(rèn)為是單純性

28、肥胖者實(shí)際上還是有某種疾病或者是功能紊亂的，只不過現(xiàn)在還缺乏診斷的手段或者診斷的依據(jù)而已。,,2、繼發(fā)性肥胖:是指肥胖者同時(shí)還患有另一種疾病，該疾病被稱為原發(fā)性疾病，而肥胖就是由于這原發(fā)性疾病所引起的，主要的原因有:(1)神經(jīng)內(nèi)分泌性肥胖。(2)伴有肥胖的遺傳綜合征。(3)醫(yī)源性肥胖。,,二、肥胖的原因(一)內(nèi)在因素1·遺傳因素 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人類流行病學(xué)研究表明，單純性肥胖可呈一定的家族傾向。肥胖的父母常有肥胖的子女

29、;父母體重正常者，其子女肥胖的幾率約10%，而父母中1人或2人均肥胖者，其子女肥胖幾率分別增至50%和80%。對肥胖者收養(yǎng)子女患病情況有類似家庭聚集情況。遺傳因素是肥胖的易發(fā)因素，肥胖是多基因遺傳、多后天因素的疾病。,,2·瘦素 又稱脂肪抑制素，是肥胖基因所編碼的蛋白質(zhì)，有脂肪細(xì)胞合成和分泌的一種激素。瘦素對機(jī)體能量代謝和肥胖的發(fā)生有重要作用。瘦素一方面作用于下丘腦的攝食中樞，產(chǎn)生飽食感而抑制攝食行為;另一方面瘦素廣泛作用于

30、肝臟、腎臟、腦組織、脂肪組織等的瘦素受體，產(chǎn)生胰島素抵抗，增加脂肪消耗。在肥胖人中有95%以上的人存在內(nèi)源性瘦素缺乏和瘦素抵抗。3脂肪組織的變化 一般認(rèn)為脂肪細(xì)胞數(shù)目的逐漸增多與年齡增長及脂肪堆積程度有關(guān)，很多從兒童時(shí)期開始肥胖的人，成年后體內(nèi)脂肪細(xì)胞的數(shù)目就會(huì)明顯增多;而緩慢持續(xù)的肥胖則既有脂肪細(xì)胞的肥大又有脂肪細(xì)胞數(shù)量的增多，一個(gè)肥胖者的全身脂肪細(xì)胞可比正常人體脂肪細(xì)胞增加3倍以上。,(二)飲食因素1·攝食過多 攝

31、食過多又稱過食。由于攝取的食物過多，即攝入的能量過剩，在體內(nèi)多余的能量則以脂肪的形式儲(chǔ)存于脂肪組織，導(dǎo)致體內(nèi)脂肪的增加。)進(jìn)食能量密度較高食物:食物的能量密度是近年來推出的、用于評(píng)價(jià)食物供能多少的一個(gè)新概念，指平均每克食物攝入后可供能的熱卡數(shù)。食物的能量密度與食物中各種產(chǎn)能營養(yǎng)素的關(guān)系十分密切，脂肪是重要的產(chǎn)能營養(yǎng)素之一，因此脂肪含量較高的食物往往具有較高的能量密度。,(2)不良的進(jìn)食行為:飲食行為在肥胖病因中的作用近年來已備受關(guān)注。

32、肥胖樣進(jìn)食幾乎見于絕大多數(shù)肥胖患者，其主要特征是:進(jìn)食時(shí)所選擇的食物塊大，咀嚼少、整個(gè)進(jìn)食速度較快，以及在單位時(shí)間內(nèi)吃的塊數(shù)明顯較多等。在這種方式下不僅進(jìn)食快而且進(jìn)食量也大大超過了非肥胖者。影響肥胖者進(jìn)食的其他行為因素還有:吃甜食頻率過多、非饑餓狀況下看見食物或看見別人進(jìn)食也易誘發(fā)進(jìn)食動(dòng)機(jī)、以進(jìn)食緩解心情壓抑或情緒緊張、邊看電視邊進(jìn)食、以及睡前進(jìn)食等，這些進(jìn)食行為的異常均可大大加速肥胖的發(fā)生發(fā)展。,(3)進(jìn)餐頻繁:國內(nèi)外調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，

33、在一天之中進(jìn)餐2-6次的人，無論是男性還是女性，進(jìn)餐次數(shù)較少的人發(fā)生肥胖的機(jī)會(huì)和程度高于進(jìn)餐次數(shù)稍多的人。另一個(gè)容易致人肥胖的不良習(xí)慣是晚上進(jìn)食，有人稱之為 "夜食綜合征"。在夜間，人的生理節(jié)律是副交感神經(jīng)興奮性增強(qiáng)，攝入的食物比較容易以脂肪的形式而儲(chǔ)存起來。,,3·其他因素(1)妊娠期營養(yǎng)因素:妊娠期營養(yǎng)對胎兒的影響主要集中在兩個(gè)方面:一是對出生體重的影響，一是肥胖母親與子女肥胖的關(guān)系。孕期體重監(jiān)測。

34、(2)人工喂養(yǎng)及其輔食添加:研究發(fā)現(xiàn)在生后四周內(nèi)就喂以固體食物結(jié)果將造成兒童27.71%超重、16.7%肥胖。過食、人工喂養(yǎng)、過早添加固體食物的喂養(yǎng)模式均是引起肥胖病的高危因素。奶中能量較高直接影響著兒童的增重速度，尤其是生后頭六周內(nèi)喂以高能量奶方將使兒童體重急速增加，為日后肥胖發(fā)生打下基礎(chǔ)。而高滲奶方則不但可誘發(fā)渴感增加水的攝入，而且還會(huì)造成兒童在發(fā)育早期便養(yǎng)成進(jìn)食高滲飲食的習(xí)慣。,,三、脂肪、碳水化合物與肥胖的關(guān)系在各種膳食因素

35、中，高脂肪、高碳水化合物膳食是肥胖的直接致病因素。越來越多的研究已經(jīng)相當(dāng)肯定了它們對肥胖形成的作用。(一)脂肪與肥胖大量的流行病研究提示膳食脂肪與肥胖關(guān)系密切。無論是發(fā)達(dá)國家還是發(fā)展中國家，隨著其國民膳食中脂肪占總能量的產(chǎn)熱百分比的增加，其國民的體重和肥胖發(fā)生率明顯升高。在饑餓時(shí)進(jìn)食高脂肪膳食會(huì)導(dǎo)致進(jìn)食量尤其是脂肪量的增加。與碳水化合物、蛋白質(zhì)相比，進(jìn)食后脂肪的氧化分解要慢得多，而且脂肪還抑制葡萄糖的氧化。高脂肪膳食還有良好的色、

36、香、味以及熱能密度高的特點(diǎn)，這些因素往往導(dǎo)致進(jìn)食過多的高脂肪膳食。,,(二)簡單糖與肥胖簡單糖膳食可引起高胰島素血癥。胰島素的作用之一是促進(jìn)脂肪的合成，胰島素水平升高可導(dǎo)致體內(nèi)脂肪積累，包括皮下脂肪和腹腔內(nèi)脂肪。,臨 床 表現(xiàn),(一)一般表現(xiàn)1.氣喘2.關(guān)節(jié)痛(二)內(nèi)分泌代謝紊亂1.高胰島素血癥2.對生殖激素分泌的影響（雄性激素過多、月經(jīng)紊亂(三)消化系統(tǒng)的表現(xiàn)反流性食管炎、脂肪肝、膽囊炎、膽結(jié)石是肥胖人群中的高發(fā)病。,

37、肥胖并發(fā)癥,(一)肥胖性心肺功能不全綜合征(二)睡眠呼吸暫停綜合征(三)心血管疾病(四)糖尿病(五)膽囊疾病,減肥藥的應(yīng)用,第一類清泄型減肥藥，采用有瀉下作用的中藥，通過 脫水達(dá)到減肥目的。 第二類消化酶抑制劑，靠減少食物吸收來減肥。拜糖平、脂肪酶抑制劑（奧利司它）。第三類采用食欲抑制劑，代表藥物西布曲明第四類神經(jīng)興奮類，甲狀腺素片,肥胖癥的營養(yǎng)治療,1、營養(yǎng)治療的目的:營養(yǎng)治療是肥胖綜合治療的基礎(chǔ)，不論何種肥胖，均需進(jìn)

38、行營養(yǎng)治療。在進(jìn)行營養(yǎng)治療同時(shí)，還需進(jìn)行運(yùn)動(dòng)治療以增加能量消耗，對某些患者，必要時(shí)還需輔以藥物治療或手術(shù)療。營養(yǎng)治療的根本目的在于保證蛋白質(zhì)、礦物質(zhì)和維生素等各種營養(yǎng)素供給的基礎(chǔ)上，為機(jī)體制造一個(gè)能量“負(fù)平衡”狀態(tài)，使體重逐步降低，以接近理想體重或合理狀態(tài)。,,肥胖的營養(yǎng)治療是一個(gè)長期的過程，患者既要主動(dòng)配合并持之以恒，又要根據(jù)體重變化及機(jī)體的反應(yīng)隨時(shí)做能量調(diào)整。 合理的配餐，既可以達(dá)到肥胖控制的目的，又能在主要營養(yǎng)素之間保持合適的

39、比例，從而使人體需要與膳食供應(yīng)之間建立起平衡的關(guān)系，以免供應(yīng)不足造成營養(yǎng)不良，也避免因供應(yīng)過量而加重肥胖。,,膳食療法是肥胖治療的最基本的方法之一，無論采取其他哪種治療方法，都必須輔助以膳食療法;同樣地，在實(shí)施膳食治療的同時(shí)也必須輔助以運(yùn)動(dòng)療法、行為療法等其他治療方法。一般來說，在膳食療法開始后的1-2月，可減重3-4kg，此后可與運(yùn)動(dòng)療法并用，保持每月減重1-2 kg，這樣可獲得比較理想的治療效果。,,膳食療法可分為三種類型。(一)

40、節(jié)食療法每天攝入的能量大約在1200-1800kcal，其中脂肪占總能量20%、蛋白質(zhì)20-25%、碳水化合物55%。(二)低能量療法每天攝入的能量大約在600-1000kcal，脂肪＜20%，蛋白質(zhì)20%。兩種療法主要適用于輕、中度肥胖者。肥胖者可根據(jù)自己的情況選擇其中任何一種治療方法，但是，最好在醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行。,(三)控制能量的攝入量 lkg人體脂肪大約含有7000kcal的能量，因此，減輕體重 (脂肪)1kg，必須大約

41、減少7000kcal的能量攝入。如果每天減少能量攝入500-700 kcal，則大約需要10-14天時(shí)間，才能實(shí)現(xiàn)減掉lkg脂肪的目標(biāo)。一般來說，在實(shí)際操作過程中，一般規(guī)定年輕男性每天能量的攝入低限為1600kcal，年輕女性為140Okcal。全天能量的分配（少食多餐）:一日三餐，早餐30%，午餐40%，晚餐30%。開始減肥階段，為解決饑餓問題，可在午餐或早餐中留相當(dāng)于5%能量的食物，約折合主食25g，在下午加餐。餐次分配應(yīng)與運(yùn)動(dòng)

42、相結(jié)合,（1）能量：能量攝入多于消耗是肥胖的根本成因，因此對肥胖病的營養(yǎng)措施首先是控制總能量的攝入，即飲食供給的能量必須低于機(jī)體實(shí)際消耗的能量，使機(jī)體造成能量的負(fù)平衡，促使長期入超的能量被代謝掉，直至體重恢復(fù)到正常水平。同時(shí)，作為肥胖的能量供給還要盡可能根據(jù)肥胖程度來考慮每天供給的最低熱卡，控制好能量攝入與消耗的平衡，并維持好這種平衡。供給能量的具體數(shù)值，則應(yīng)依據(jù)上述情況統(tǒng)籌考慮。,首先要看治療前長期以來患者的日常飲食能量水平，其次應(yīng)

43、視肥胖是處于上升階段還是平衡穩(wěn)定階段，再則對兒童還要考慮其生長發(fā)育的需要，對老人則要注意有無并發(fā)癥存在。對能量的控制，一定要循序漸進(jìn)，逐步降低，以增加其能量消耗。對于正處于發(fā)育期而又刻意追求線條關(guān)的青少年來說，則更應(yīng)以強(qiáng)化日常體育鍛煉為主，千萬不可盲目控制飲食，以免發(fā)生神經(jīng)性厭食。而對孕婦來說，為保持其胎位正常，減少妊娠毒血癥的發(fā)生，則應(yīng)以合理控制能量攝入為主，而不宜多作體力活動(dòng)。,對輕度肥胖的成年患者，一般在正常供給量基礎(chǔ)上按每天少供

44、給能量125-250kcal的標(biāo)準(zhǔn)來確定其1日3餐飲食的供能量，這樣每月可穩(wěn)步減肥0.5-1.0kg對中度以上的成年肥胖者，鑒于其潛在肥胖的趨勢較大，常伴有食欲亢進(jìn)及貪食高能量的食物等因素，同時(shí)因肥胖限制體力活動(dòng)，使能量消耗又進(jìn)一步下降，易于形成惡性循環(huán)，以致肥胖的趨勢往往難于遏制。必須嚴(yán)格限制能量，每天以減少能量550-1100kcal為宜，可以每周減少體重0.5-1.0kg。,2.適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)素分配比例(1)供能營養(yǎng)素的能量分配比

45、例:由于限制了能量的攝入，所以要保證必需的營養(yǎng)素供給，才能保證人體正常的生理功能。在減肥過程中，三大供能營養(yǎng)素的分配是至關(guān)重要的。正常平衡膳食的三大營養(yǎng)素分配比例是蛋白質(zhì)占總熱能的12-15%，脂肪為25-28%，碳水化合物為60%，而肥胖治療膳食的三大營養(yǎng)素分配原則是蛋白質(zhì)占總熱能的20-25%，脂肪占20%-25% ，碳水化合物占50% - 55 % 。,（2）蛋白質(zhì): 肥胖是能量入超的結(jié)果，那么任何過多的能量，無論來自何種能源物質(zhì)

46、，都可能引起肥胖，食物蛋白自然也不例外。對于采用低能量飲食的中度以上肥胖的成人患者，其食物蛋白質(zhì)的供給量應(yīng)當(dāng)控制在占飲食總能量的20%左右，即每1000kcal供給蛋白質(zhì)50-75g為宜。動(dòng)物性蛋白質(zhì)可占總蛋白質(zhì)的50%左右.由于在嚴(yán)格限制飲食能量供給的情況下，蛋白質(zhì)營養(yǎng)過度還會(huì)導(dǎo)致腎功能損害，故低能量飲食蛋白質(zhì)的供給不宜過高，而應(yīng)選用高生物效價(jià)的蛋白，如牛奶、魚、雞、雞蛋清、瘦肉等。另外，嘌呤可增進(jìn)食欲和加重肝腎代謝負(fù)擔(dān)，故含高嘌呤

47、的動(dòng)物內(nèi)臟性食物應(yīng)加以限制，如動(dòng)物的肝、心、腎等。,（3）脂肪和膽固醇: 由于飲食脂肪具有很高的能量，易于導(dǎo)致機(jī)體能量入超，因此限制飲食能量供給時(shí)，必須限制飲食脂肪的供給量，尤其需限制動(dòng)物性脂肪的攝入。為使飲食含能最較低而耐餓性較強(qiáng)，則又不應(yīng)對飲食脂肪限制過于苛刻。肥胖者飲食脂肪的供能量以控制作的飲食總能量的20-25%為妥，任何過高或過低的脂肪供給都不可取。每日攝入脂肪40為宜，可選用含單不飽和脂肪酸或多不飽和脂肪酸豐富的食用油，如

48、:橄欖油、茶油或葵花子油、玉米油、花生油、豆油、菜子油等植物油。少食動(dòng)物油，如:豬油、牛油及動(dòng)物內(nèi)臟等。,膳食膽固醇的攝入量則與正常要求相同，通常每人每天小于300mg為宜。對于已有血膽固醇增高的患者，膳食膽固醇應(yīng)控制在每日200毫克以下。過多的脂肪攝入還可導(dǎo)致肥胖者脂肪沉積在皮下組織和內(nèi)臟器官過多，常易引起脂肪肝、高脂血癥、冠心病等并發(fā)癥。尤其在限制糖類供給的情況下，過多的脂肪攝入還會(huì)引起酮癥。 多年來，國外曾經(jīng)流行過多種生酮高脂肪

49、低糖類飲食，諸如好萊烏明星膳、美國滑雪隊(duì)膳、嗜酒者膳等。盡督肥胖者在采用這些飲食的初期，均可使體重明顯下降，而使人誤認(rèn)為減肥有效，但這只不過是迷人的假象，是由早期酮癥所引起的大量水、鹽從尿中排出造成的結(jié)果。,正因?yàn)檫@樣，不僅不能達(dá)到所預(yù)期的目的，而且還會(huì)導(dǎo)致高脂血癥與動(dòng)脈硬化的發(fā)生與發(fā)展;或者出于機(jī)體水分和電解質(zhì)的過多丟失，導(dǎo)致體位性低血壓、疲乏、肌無力和心率失常;或者因酮癥發(fā)展與肌肉組織損耗所致體內(nèi)尿酸滯留，而導(dǎo)致高尿酸血癥、痛風(fēng)、骨

50、質(zhì)疏松癥或腎結(jié)石;或者由于整個(gè)代謝性內(nèi)環(huán)境的嚴(yán)重紊亂，腎臟和大腦受到損傷，使整個(gè)機(jī)體蒙受危害，尤其可使腎病患者的腎代償功能進(jìn)一步失調(diào)，甚至導(dǎo)致死亡，必須引以為戒。,(4)碳水化合物: 碳水化合物的來源，應(yīng)選擇谷類食物，并嚴(yán)格限制糖、巧克力、含糖飲料及零食。谷物中則應(yīng)多選擇粗雜糧，如:玉米面，蕎麥面、燕麥、莜麥等。由于糖類在體內(nèi)能轉(zhuǎn)變?yōu)橹?，尤其是肥胖者攝入單糖后更容易以脂肪的形式沉積，因此必須嚴(yán)格限制糖類的攝人。同時(shí)因糖類飽腹感低，能增

51、加食欲，而中度以上肥胖者可有食欲亢進(jìn)，因此低能量飲食中糖類比例若仍按正?；蚋哂谡Ｒ蠼o予，則患者難以接受。此外，為防止酮癥和出現(xiàn)負(fù)氮平衡，糖類供給一般應(yīng)控制在占總能量50%左右。,（5）增加膳食纖維的供給: 含膳食纖維高的食物對健康非常有利，尤其是對肥胖者，肥胖患者常有便秘的問題，適當(dāng)增加膳食纖維的攝入不僅有助于緩解便秘，還可以減少脂肪和糖的吸收。所以提倡食用富含膳食纖維的食物，最好能保證每天的膳食纖維攝入量為30g左右，相當(dāng)于500

52、-750g綠葉蔬菜和100g粗雜糧中含的膳食纖維。高膳食纖維膳食包括:粗糧、蔬菜、水果等。另外應(yīng)特別增加可溶性膳食纖維的的攝入?？蛇x全麥面包、魔芋制品、果膠、海藻制品等食物。例如糧食，自然的面粉 (全麥粉)比精制面粉對健康更有利。凡膳食纖維多的食物均可適當(dāng)多用,保證維生素和無機(jī)鹽的供給:因?yàn)槭軘z入的能量限制，所以在膳食減肥時(shí)，常常會(huì)出現(xiàn)維生素和無機(jī)鹽攝人不足的問題。容易缺乏的維生素主要有維生素B1、維生素B2、煙酸等，容易缺乏的無機(jī)

53、鹽有鈣、鐵等。為了防止維生素和無機(jī)鹽缺乏病，在進(jìn)行膳食治療的過程中，必須注意合理的食物選擇和搭配。新鮮蔬菜、水果、豆類、動(dòng)物內(nèi)臟如肝臟、牛奶等是維生素和無機(jī)鹽的主要來源。另外，在醫(yī)生的指導(dǎo)下，可以適當(dāng)服用多種維生素和無機(jī)鹽制劑。,,戒酒:在進(jìn)行膳食治療時(shí)，最好不要飲酒，酒類主要含有乙醇，而不含其他營養(yǎng)素，1ml乙醇可提供能量7kcal，因此飲酒常常導(dǎo)致攝入的能量過高而使減肥失敗。食鹽: 進(jìn)食過多的鹽對健康不利，特別是有高血壓的病人

54、。食鹽還能引起口渴并能刺激食欲和增加體重，多食不利于肥胖病治療，故每天食鹽攝入為3-5g為宜。禁食榨菜、咸菜、腌制食物、泡菜、火腿等食物。嘌呤：嘌呤攝入過高可能加重肥胖癥患者肝腎代謝負(fù)荷，并可能導(dǎo)致痛風(fēng)癥的發(fā)生，注意限制含嘌呤高的食物，如動(dòng)物內(nèi)臟、肥肉等。,3.膳食習(xí)慣和行為的改變 糾正不良的膳食習(xí)慣是減肥成功的關(guān)鍵之一。肥胖者常見的不良膳食習(xí)慣有不吃早餐、而午餐和晚餐特別是晚餐進(jìn)食過量;愛吃零食、從不剩飯、甜食;進(jìn)餐速度過快等。肥

55、胖者應(yīng)針對自己的這些不良習(xí)慣，提出相應(yīng)的糾正方法對于減肥具有事半功倍的作用。（9）烹調(diào)方法:可采用涼拌、蒸、煮、汆、烤等烹調(diào)方法，禁用油炸、油煎等方法。同時(shí)，食物必須大眾化、多樣化、切勿迷信時(shí)髦減肥食品。事實(shí)上，只要含能最低、來源分配得當(dāng)，而且營養(yǎng)平衡，那么仟何普通飲食都可成為良好的減肥飲食。至于色、香、味、形的選擇與調(diào)配，則應(yīng)盡可能符合具體對象的具體愛好。,,（10）餐次安排:根據(jù)個(gè)人情況（運(yùn)動(dòng)）3-6餐。減少熱量的初期，宜少食多餐

56、，以減少饑餓感，并減少低血糖的危險(xiǎn)性。三餐的食物能量分配，為早餐27%、午餐49%、晚餐24%。在分配一日三餐比例時(shí)，應(yīng)將動(dòng)物性蛋白和脂肪含量多的食品盡量安排在早餐和午餐吃，晚上以清淡為主，含糖量低且利于消化。（11）食物選擇:宜選用低熱量、低飽和脂肪酸、低膽固醇、高膳食纖維的食物。禁用高糖、高膽固醇、高嘌呤、高動(dòng)物脂粉的食物。（12）注意事項(xiàng)引導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)肥胖的不良后果及其營養(yǎng)調(diào)節(jié)的意義。如果減肥者自覺自制，其效果就會(huì)很好。如與有

57、同一志愿營養(yǎng)控制的肥胖者共同進(jìn)食，則可以增加減肥的效果。尤其在營養(yǎng)調(diào)節(jié)的初期應(yīng)給予患者灶夠的關(guān)心和鼓勵(lì)。,除此以外，行為調(diào)整在肥胖的飲食治療中至關(guān)重要具體措施有:A 感到焦慮時(shí)，應(yīng)避免采用進(jìn)食來緩解;B 避免邊看電視邊吃零食;C 進(jìn)食時(shí)充分咀嚼，避免進(jìn)食速度過快;D 規(guī)律飲食，不暴飲暴食，避免吃飯過飽;E 避免經(jīng)常喝酒或經(jīng)常在飯店進(jìn)餐;F 晚餐要少，避免睡前加餐或晚餐吃的非常好之后又很少活動(dòng);G 多吃蔬菜，少吃葷菜;H

58、避免偏食、挑食，改掉喜吃甜食、零食、臨睡前吃點(diǎn)心、飯后立即睡等習(xí)慣;I 因咖啡、濃茶能刺激胃液分泌，增加食欲，因此需禁咖啡、濃茶。,肥胖的極低能量療法如果因治療的需要，每天攝入的能量控制在60Okcal以下則稱為極低熱量療法，也稱為半饑餓療法。極低能量療法不是肥胖膳食治療的首選方法，而僅僅適用于節(jié)食療法治療不能奏效的肥胖患者或頑固性肥胖患者，而不適用于生長發(fā)育期的兒童、孕婦以及患有重要器官功能障礙的患者。極低能量療法的治療時(shí)間通常

59、為4周，最長不超過8周。一周內(nèi)男性可減重1.5-2.0kg，另外如果在治療過程中，出現(xiàn)進(jìn)行性的貧血、肝功能異常、嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂特別是低鈣血癥、心律不齊等癥狀，應(yīng)及早停止極低熱能療法。在治療后的1-2年，半數(shù)以上的患者出現(xiàn)體重大幅度的反彈，這是極低熱量療法的最大缺點(diǎn)。,,七、運(yùn)動(dòng)在肥胖治療中的作用運(yùn)動(dòng)調(diào)節(jié)能量平衡運(yùn)動(dòng)的作用就是增加脂肪的氧化和燃燒?？觳叫凶?小時(shí)相當(dāng)于靜坐1小時(shí)能量消耗的幾十倍，在不增加能量攝入的前提下，運(yùn)動(dòng)減

60、少體內(nèi)脂肪既快又安全。,,減肥需要科學(xué)、健康的途徑，是一個(gè)長期的過程，短時(shí)間大量減輕體重可帶來強(qiáng)勁反彈和對身體的危害。早期減掉的是蛋白質(zhì)和碳水化合物，同時(shí)帶走大量的水分，故體重減輕明顯；隨后脂肪開始減少，但此時(shí)脂肪消耗的少，且能帶走的水分也少，故體重減輕緩慢，效果似乎不明顯，使人喪失信心，卻不知此時(shí)才是真正消耗脂肪的關(guān)鍵時(shí)刻。,,許多所謂的減肥方法正是利用人們的誤區(qū)，采用短期過度節(jié)食和含有利尿、刺激代謝甚至違禁藥物，通過排泄消耗人體

61、水分和能量，達(dá)到快速減輕人體重量的目的。這種減肥，使人的體質(zhì)和體力受到傷害（常感到疲乏無力，精神恍惚，思維不足），停藥后便會(huì)反彈增肥。,減肥步驟,第一步、確定是否肥胖、肥胖程度和是否存在相關(guān)疾病，同時(shí)測定脂肪的含量。第二步、確定減肥目標(biāo)　治療肥胖的首要目標(biāo)包括：從在6－8月至少減去5％的體重開始，這是足以帶來健康益處的減肥幅度；防止體重反彈或盡可能降低反彈幅度；防止相關(guān)疾病的產(chǎn)生或改善病情；改善生活質(zhì)量?！√嵝眩航】档臏p肥幅度是—

62、—6到8個(gè)月減去5％的體重第三步、告訴不能吃什么、怎么動(dòng)　　健康的生活方式是預(yù)防和治療肥胖的基礎(chǔ)和關(guān)鍵。對肥胖者一般鼓勵(lì)低熱量飲食，鼓勵(lì)食用新鮮水果、蔬菜和糙糧，限制酒精的攝入。,飲食生活細(xì)節(jié)指導(dǎo),1緩慢進(jìn)食，細(xì)嚼慢咽 ，先副后主2 晚飯少吃，以素食為主。 晚飯吃得太多太晚，人體內(nèi)胰島素分泌量高，容易使熱量轉(zhuǎn)化成脂肪儲(chǔ)存在體內(nèi)，從而出現(xiàn)肥胖。 3 飯后散步0.5~1小時(shí)。 此時(shí)，人們運(yùn)動(dòng)鍛煉所耗的能量均來自脂肪，可有效地減少

63、體脂而漸瘦。,減肥日記,,,谷類300-500g,蔬菜類 400-500g 水果類 100-200g,畜禽類50-100g蛋類25-50g魚蝦類50g,奶類100g豆類50g,油脂25g,圖 中國膳食寶塔,肥胖患者營養(yǎng)指導(dǎo)實(shí)例,如肥胖患者，男，55歲，身高165cm，體重78kg，原一日能量攝入為2700kcal,給予飲食治療。1.標(biāo)準(zhǔn)體重=165-105=60(kg)2.判斷肥胖程度:78-60/60=30% 中度肥胖

64、3.采用低能量療法:能量為60×20=1200kcal4.首先按照一日2100kcal(2700-600)供給能量,逐步過渡到一日1200kcal,以免身體不適應(yīng).,早餐:饅頭（面粉25g）、米粥 (小米25g)、 茶雞蛋（蛋50g）、拌綠豆芽100g中餐: 米飯 (大米75g)、清蒸鯽魚120g、餾西葫蘆250g晚餐:燒餅（面粉50g）、砂鍋豆腐（白菜100g、香菇20g、瘦雞肉50g、豆腐100g、蝦仁5g黃花木耳少