肝硬化患者蛋白質-能量營養(yǎng)不良（protein-energy …

1、1慢性肝病患者營養(yǎng)代謝的研究進展慢性肝病患者營養(yǎng)代謝的研究進展首都醫(yī)科大學附屬北京佑安醫(yī)院孟慶華隨著臨床營養(yǎng)學的發(fā)展，對病人的營養(yǎng)支持并非是單純地提供營養(yǎng)，更為重要的是使細胞獲得所需的營養(yǎng)底物以進行正常或近似正常的代謝，維持機體細胞、組織及器官的結構和功能[1]。肝炎病毒、酒精、藥物、化學物質以及遺傳代謝等諸多原因，對肝臟的長期作用皆可以引起慢性肝臟損傷疾病，最終發(fā)展為肝硬化、肝功能衰竭甚至肝癌，嚴重危害人們的身體健康[2]。面對我國以

2、肝炎病毒為主要病因的慢性肝病病人，帶給我們的思考是：患者的營養(yǎng)狀況如何？營養(yǎng)不良評價的標準如何適應用于慢性肝病患者？營養(yǎng)干預的措施是否可規(guī)范化等等。因此，營養(yǎng)代謝評價和治療應引起我們足夠的重視。一，慢性肝病患者營養(yǎng)代謝的評估方法目前尚無單一方法來判斷慢性肝病患者的營養(yǎng)狀況，其評估仍采用綜合常用的各項營養(yǎng)狀況評價參數，如主觀全面評定法（subjectiveglobalassessment，SGA）、人體測量數據、內臟蛋白質狀況、免疫功能測

3、定、氮平衡測定、體質測定分析等方法。FerreiraLG等[3]通過對159例等待肝移植的慢性肝病患者進行上述多種營養(yǎng)不良評價方式比較，營養(yǎng)不良的發(fā)生率波動在6.3%~80.8%，只有SGA與患者ChildPugh評分改善程度、水腫及腹水消退、肝性腦病等臨床癥狀的改善有顯著關聯(lián)。在前期研究中，我們發(fā)現慢性肝病患者營養(yǎng)不良隨著疾病嚴重程度有所不同，與急、慢性肝炎相比，肝硬化患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率顯著升高。采用SGA及人體測量數據如三角肌皮褶

4、厚度，上臂周徑等評價肝硬化營養(yǎng)狀況敏感性較高[4]。既往評價營養(yǎng)不足的指標并不完全適合于重癥肝病患者，如血清白蛋白、體質指數、淋巴細胞計數等等。評價肝病患者的營養(yǎng)不足程度，不僅僅是應用SGA，還要結合客觀人體學測量數據、生化指標等綜合評價。對于營養(yǎng)不良的有效干預和糾正可改善患者臨床療效，其療效不僅依賴于對蛋白質熱量營養(yǎng)不良的早期診斷，近年來越來越多的研究側重于早期發(fā)現處于營養(yǎng)風險狀態(tài)的患者并采取相應的營養(yǎng)支持治療，營養(yǎng)風險評價（nutr

5、itionalriskscreening，NRS）成為目前營養(yǎng)評價領域新的方向。KondrupJ[5]提出的基于128個RCT（n=8944）研究報告的營養(yǎng)風險篩查工具（NRS—2002），認為首先3式，并稱之為HarrisBenedict公式（簡稱HB公式），用以預測BEE，此公式后來成為預測BEE的經典公式[8]。使用公式預測病人的能量消耗，雖然可通過應激系數(中度以上手術后1.1，骨折1.2，敗血癥1.3，腹膜炎1.4，燒傷1.7

6、～2.0等)校正，但仍有很大主觀性，不能精確預測慢重肝患者的能量消耗情況。國內大多研究顯示中國健康人的BEE比HB公式預測值低10%～15%[9]。REEREEHB（%）是實測REE與HB公式預計值的比值，此比值消除了患者年齡，性別，體重，身高等個體差異，使研究對象之間更具有可比性。當實測REE小于HB公式預計值的90%稱之為低代謝（Hypometabolism），介于HB公式預計值的90～110%之間稱之為正常代謝（Nmalmetab

7、olism），大于HB公式預計值的110%稱之為高代謝（Hypermetabolism）[10]。但是，危重病人的有效的代謝治療與營養(yǎng)支持依賴于成功的代謝監(jiān)側。代謝監(jiān)測概念的提出和代謝監(jiān)測系統(tǒng)的不斷更新?lián)Q代是重癥監(jiān)護和營養(yǎng)支持進一步發(fā)展的必然結果并使之日益成熟。根據間接測熱法設計的間接能量測定儀（簡稱代謝車）是目前測定機體能量消耗的“金標準”，間接能量測定儀不僅能測量出機體實際REE及呼吸商（respiratyquotient，RQ），

8、還能根據尿總氮計算出三大營養(yǎng)物質的氧化比例。RQ是指一定時間內各種供能物質氧化時CO2產生量與O2消耗量的比值，一般認為RQ能比較準確地反映機體中三大營養(yǎng)底物的氧化率。營養(yǎng)底物分別氧化時所對應的RQ是不同的，葡萄糖完全氧化時的RQ為1.0，脂肪完全氧化時的RQ為0.7，蛋白質氧化時的RQ則處于兩者之間，為0.8。健康人的能量主要來自混合食物，RQ一般在0.85左右。在長期饑餓或營養(yǎng)不良的情況下，人體的能量主要來自自身脂肪或蛋白質的分解，

9、RQ偏低，波動于0.7～0.8。二，慢性肝病患者營養(yǎng)代謝特點肝硬化患者蛋白質能量營養(yǎng)不良（proteinenergymalnutrition，PEM）發(fā)病率高達65%90%[11]，其內臟蛋白如白蛋白水平，上臂中點肌肉周徑和肱三頭肌皮褶厚度等人體學測量數據均低于正常。一般來說，肝病越嚴重，患者消化道癥狀越明顯。我們前期通過[12]稱重記錄并比較分析了60例慢型重型肝炎（以下簡稱慢重肝）與60例肝炎后肝硬化患者入院時的膳食營養(yǎng)素攝入量，同